李軍 顧斌* 夏圻兒 江鋒 于洋 謝平 盛暢

輸尿管結石是泌尿外科常見病，輸尿管鏡鈥激光碎石是治療輸尿管結石的最常見方式。8%~10%行輸尿管鏡治療患者因輸尿管狹窄致輸尿管鏡無法進鏡而無法完成手術［1-2］。大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師留置DJ管等待輸尿管被動擴張行Ⅱ期手術。患者需攜帶DJ管1~4周［3］，以達到預期的擴張效果。泌尿外科醫(yī)師更期望主動擴張Ⅰ期完成手術，而輸尿管硬性擴張造成輸尿管損傷，導致輸尿管狹窄加重、閉鎖及嚴重輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥。球囊擴張術是一種安全有效的治療輸尿管狹窄的方法。傳統(tǒng)的輸尿管球囊擴張導管需要借助X線定位，對術者及患者造成放射性損害［4］。改進的輸尿管鏡直視下操作的輸尿管球囊導管［5］，因導管外徑粗（6F），無法通過輸尿管鏡操作通道，需要在鏡體外操作，存在諸多不便，限制其在輸尿管鏡中的應用。本院采用自行研發(fā)的輸尿管擴張球囊導管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結石合并遠端輸尿管狹窄，該導管外徑不超過3F，可順利通過6.0/7.5Fr輸尿管鏡操作通道，操作簡便安全，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年8月至2019年5月本院泌尿外科接受輸尿管鏡鈥激光碎石術治療176例，術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進鏡困難而需行輸尿管擴張17例，男11例，女6例。年齡32~66歲，平均46.59歲。其中首次接受輸尿管鏡治療14例，既往輸尿管鏡手術治療史3例。其中左側9例，右側8例。輸尿管下段狹窄11例（其中輸尿管口狹窄6例），輸尿管中段狹窄4例，輸尿管上段狹窄2例?；颊咝g前均接受螺旋CT平掃檢查確定結石大小和位置。所有患者尿培養(yǎng)均為陰性，并術前30 min預防使用抗生素。

1.2 方法 （1）手術設備與器械：使用Wolf 5°6.0/7.5Fr硬性輸尿管鏡操作，術中配套Cook 0.035’超滑導絲、庫珀5Fr 45 cm DJ管、瑞柯恩80 W鈥激光系統(tǒng)，英諾偉輸尿管擴張球囊導管球囊直徑4 mm、長度6 cm?；颊卟捎醚榛蜢o脈復合麻醉。（2）治療方法：麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱，將Cook導絲插入輸尿管內，導絲引導下輸尿管進鏡，進鏡過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄或輸尿管局部管腔縮窄并缺乏彈性，充水仍不能正常擴張，進鏡明顯受阻。退出導絲，沿輸尿管工作通道將輸尿管球囊擴張導管進入膀胱，直視下將導管擴張球囊部放置于輸尿管口或輸尿管腔狹窄部，壓力泵監(jiān)視下球囊注水至8 Kpa，維持3 min，擴張球囊導管掩護下直視進鏡，輸尿管鏡順利通過輸尿管狹窄處收縮球囊，將輸尿管擴張球囊導管球囊部收回輸尿管鏡工作通道內，在球囊前端導絲引導下繼續(xù)上行進鏡。至結石部位，沿結石側方將球囊部置入到結石近端，再次注水充盈球囊至8 Kpa封堵結石，置入瑞柯恩272 μm光纖能量1.0 J，頻率20 Hz下鈥激光碎石，碎石滿意后，將碎石沖出，收縮球囊，檢查確認輸尿管腔內無殘余結石，視輸尿管管腔損傷出血及擴張充分等情況留置DJ管，退鏡，結束手術。

2 結果

15例行球囊擴張后順利進鏡。14例Ⅰ期順利碎石，6例球囊擴張充分，無明顯損傷、血尿等，術中結石基本沖出輸尿管腔，故不予留置DJ管，術后觀察無腎絞痛發(fā)作，無腰痛等不適；8例患者因球囊擴張，輸尿管黏膜輕度受損出血，或狹窄較重、術中碎石較多，術中碎石未能完全沖出輸尿管腔者，術畢留置DJ管2~4周。1例術中輸尿管結石逃逸至腎盂而未能Ⅰ期碎石，留置DJ管4周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。2例球囊擴張仍無法通過，術中觀察輸尿管口狹小及全程生理性細長，留置DJ管后結束手術，DJ管被動擴張輸尿管4周，行Ⅱ期輸尿管鏡治療，均順利進鏡碎石。3例術后輕度血尿，1~3 d后轉清；1例術后發(fā)熱，抗感染后體溫恢復正常。17例患者術后均隨訪>6個月，13例患側腎輸尿管積水完全消退，4例腎輸尿管擴張積水明顯改善，存在輕度腎輸尿管擴張積水，進一步CTU檢查輸尿管管腔無明顯狹窄梗阻，隨訪期間腎輸尿管擴張積水進行性加重。2例輸尿管狹窄處結石嵌頓嚴重，球囊擴張輸尿管進鏡后發(fā)現(xiàn)球囊被結石劃傷破損，1例封堵結石時鈥激光不慎擊破球囊。3例均順利退出球囊，檢查球囊壁完整。

3 討論

近年來，輸尿管鏡技術在臨床中迅速普及應用，輸尿管鏡檢查成功率>90%，但文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率9%~25%［6］，包括結石遷移、彌漫性出血、黏膜損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及尿源性膿毒血癥。嚴重輸尿管損傷導致的輸尿管狹窄復雜難治，可能導致腎切除，臨床處理棘手［7］。輸尿管鏡治療中引發(fā)尿源性感染導致的膿毒血癥病死率>25%，存活的部分患者存在終身認知功能障礙［8］。輸尿管球囊擴張是應用均勻擴張的球囊撐開輸尿管狹窄部，可以協(xié)助輸尿管鏡順利到達上尿路結石所在位置，直接由于球囊擴張引起的臨床并發(fā)癥較少［9］，是輸尿管狹窄最合適的初始治療方法［10］。NICHOLAS等［11］學者評估輸尿管球囊擴張術的療效及并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)在輸尿管鏡治療結石過程中先行輸尿管球囊擴張術，結石治療成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。但既往常規(guī)的球囊擴張導管，因操作需要透視監(jiān)視、造影劑輔助定位或輸尿管鏡體外操作等，常用于單純輸尿管狹窄的治療，在輸尿管結石治療中的應用鮮有報道。

本院自行研發(fā)的輸尿管擴張球囊導管應用于輸尿管結石合并狹窄的輸尿管鏡鈥激光碎石術，術中如發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進鏡困難，不強行進鏡，不過度擴張，直視下經(jīng)輸尿管鏡操作通道將擴張后直徑4 mm球囊置入狹窄處，維持擴張壓力在8個大氣壓，擴張狀態(tài)3 min。擴張后不抽離球囊液體，在球囊掩護下直視下輔助輸尿管鏡通過狹窄段，輸尿管鏡通過狹窄段后再將擴張球囊泄壓。減少輸尿管鏡頭端對輸尿管壁的損傷，減少通過狹窄段對水壓的依賴。球囊液體回抽充分后，將球囊沿輸尿管鏡工作通道退出輸尿管鏡，重新將球囊再折疊塑型呈導管狀，沿結石側方通過，充盈球囊封堵輸尿管結石近端，在鈥激光碎石時防止結石逃逸。球囊擴張后掩護下進鏡，進鏡不再過分依賴高壓沖水，同時，碎石時球囊封堵近端輸尿管管腔，均有效降低腎盂壓，減少細菌和毒素返流入血。對于在輸尿管走形彎曲處，因球囊長度達4~6 cm，球囊充盈下可能進鏡困難，可視具體情況重復擴張2~3次，將球囊液體回抽后再進鏡。

作者以減少輸尿管損傷為進鏡為目的原則，較常規(guī)擴張壓力低，擴張維持時間短，治療效果良好。參照臨床常用的6.0/7.5 Fr輸尿管鏡型號，擴張球囊選擇直徑4 mm，以不過度機械擴張輸尿管管腔，在達到輸尿管鏡順利進鏡的目的下減少損傷。本研究顯示直徑4 mm擴張球囊可以充分擴張輸尿管狹窄處，順利進鏡，避免輸尿管抱鏡風險。充分擴張的輸尿管管腔，也能保證術中的沖洗液有效回流，減少腎盂壓，保證術中視野。對于輸尿管狹窄較輕者擴張充分損傷小的患者，術后可不必留置DJ管，本組患者術后隨訪均無腰痛、腎絞痛等不適。