朱銘 王偉杰

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，主要死因包括心血管疾病（CVD）、肺間質(zhì)纖維化等［1］，其中，合并CVD的發(fā)病率及病死率較正常人群明顯增高［2-3］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”范疇，古代醫(yī)家根據(jù)病情特點(diǎn)，有“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”等描述。古代醫(yī)家多認(rèn)為，本病多由正氣不足，腠理不固，風(fēng)寒濕熱趁虛而入，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣血受阻，運(yùn)行不暢而成。而痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而及臟腑，可出現(xiàn)臟腑痹的證候?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹?！泵鞔_指出心痹的病因病機(jī)，可概括為正虛感邪，邪滯經(jīng)脈，內(nèi)舍于心。心痹者，常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、短氣等，嚴(yán)重者有水腫、憋氣、不得平臥等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起心血管損害的臨床表現(xiàn)相類似［4］。RA合并心臟損害為本虛標(biāo)實(shí)之證，本病常因患者先天稟賦不足或后天失養(yǎng)、情志不遂、感受外邪如風(fēng)、寒、濕之邪而致的臟腑虧損，從而營(yíng)衛(wèi)失和，氣血不暢，濕熱、痰瘀互阻，內(nèi)生之濕痰瘀與外襲之風(fēng)寒濕熱相搏結(jié)，內(nèi)舍于心，使心脈瘀痹，導(dǎo)致心痹。本病主要病位在心，與肝、脾、肺、腎四臟關(guān)系密切。《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先?！毙谋缘闹委煈?yīng)以益氣活血、標(biāo)本兼施為總則［5］。而在心痹病程中，常因其原發(fā)病RA可見(jiàn)風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻等證，宜與行痹、痛痹、熱痹、著痹等痹病相互參照而進(jìn)行治療。

1 痛痹伴心痹

方用烏頭湯合瓜蔞薤白白酒湯加減?！督饏T要略》曰：“歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。烏頭湯為張仲景創(chuàng)立以治寒濕歷節(jié)之證。方中烏頭溫經(jīng)散寒，除濕止痛；麻黃宣散透表，祛寒除濕；芍藥斂陰養(yǎng)血，配甘草緩急止痛。臨床上患者?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，不可屈伸，同時(shí)常因寒凝筋脈，胸陽(yáng)被遏，心脈痹阻，見(jiàn)胸悶痞塞，氣短心悸，或胸痛徹背，背痛徹胸，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉遲或沉緊。此時(shí)治宜通陽(yáng)宣痹，化飲寬胸。方取栝蔞薤白白酒湯。方中薤白辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒；瓜蔞化痰散結(jié)，泄?jié)M降逆。兩方合用，共奏開(kāi)痹散寒，除濕宣痹，振心陽(yáng)通心脈之效。

2 行痹伴心痹

方選防風(fēng)湯或桂枝芍藥知母湯加減。臨床上該類患者常表現(xiàn)為肢體各處遍身的酸脹疼痛，游走不定，同時(shí)伴有胸悶、心悸、氣短等不適。若見(jiàn)患者關(guān)節(jié)腫大，怕冷畏風(fēng)，苔薄黃，有化熱之象，寒熱錯(cuò)雜，或全身表現(xiàn)為虛寒之象而局部有熱者，則應(yīng)當(dāng)溫涼并用，桂枝芍藥知母湯主之。同時(shí)加用羌活、萆薢、忍冬藤、茜草通筋活絡(luò)；桑枝、生薏苡仁、豨薟草祛風(fēng)除濕；全蝎，蜈蚣熄風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏祛風(fēng)化濕，通絡(luò)除痹之功，痹證心痹同治，可取得滿意療效。

3 熱痹伴心痹

方用白虎加桂枝湯合小陷胸湯加減?！端貑?wèn)·五藏生成》云：“有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹”。此類患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，目赤面紅，四肢肌肉不利，關(guān)節(jié)紅腫，煩熱口渴，氣逆而喘，胸中煩悶，精神恍惚，心悸疼痛，發(fā)作時(shí)急劇絞痛，心中痞塞，捶胸頓足，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力等?！督饏T要略》曰：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之”。白虎加桂枝湯現(xiàn)代常用于RA活動(dòng)期，具有清熱宣痹，疏風(fēng)通絡(luò)作用；瓜蔞苦寒滑利，寬胸散結(jié)，豁痰下氣；黃連瀉熱降心火；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)［6］。再加郁金、紅花、丹參、檳榔、生大黃、檀香，水煎服。諸藥合用，共奏清熱除濕，宣痹通絡(luò)，通心脈之功。大便暢通后，生大黃緩緩減量，以守本方清熱化瘀、導(dǎo)滯和降之精神。

4 著痹伴心痹

此類患者臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為面部浮腫，肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著，活動(dòng)不利，腫脹，尤其腰以下為甚，嚴(yán)重者按之凹陷不起，痛有定處，肌膚麻木不仁，氣促，胸悶氣短，喜暖畏冷，心悸怔忡，心胸痛處熱敷痛可減輕，苔白膩，脈沉遲緩?！镀嫘Я挤健吩唬骸八计鹨?，未嘗不自心腎而作”?；颊弑园Y日久，陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，而致胸悶氣短，心悸怔忡，久病及腎，腎不納氣，腰酸乏力，水濕泛溢肌膚。方用真武湯加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、路路通、豨薟草。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)通絡(luò)止痛，祛風(fēng)除濕；附子、生姜溫腎助陽(yáng)，化氣行水；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；白芍利水行氣，舒筋止痛。諸藥合用，溫陽(yáng)行水，除濕止痛。

5 典型病案

患者，女，81歲。2020年6月11日因“雙側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月余，胸悶、心悸2月”就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙手腕關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹明顯，伴晨僵，自覺(jué)身熱，口苦，時(shí)有胸悶、心悸，休息后緩解，胃納可，夜寐差，二便調(diào)。查體：雙腕腫脹明顯，表面略紅，觸之皮溫略高。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。心電圖提示：ST-T段弓背抬高。心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。血沉27 mm/h。中醫(yī)診斷：痹癥，心痹。證屬：濕熱痹阻。治以：清熱除濕，宣痹通絡(luò)，擬白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：知母12 g，石膏30 g，桂枝6 g，粳米12 g，甘草6 g，瓜蔞皮12 g，姜半夏9 g，薤白9 g，生丹參30 g，雞血藤30 g，杏仁9 g，檀香3 g，絲瓜絡(luò)15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。6月25日復(fù)診：服14 d，藥后諸癥好轉(zhuǎn)，雙手腕腫痛稍減輕，仍有熱感，胸悶緩解，仍偶有心悸，大便偏干，寐稍差，舌紅苔黃。處方以初診方去杏仁，加黃芩9g，知母增至15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。7月9日三診：服上方14 d，藥后諸癥好轉(zhuǎn)，雙手腕熱感減退，晨僵時(shí)間縮短，口稍干，寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)。苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查心電圖正常。處方以二診方加生葛根15 g。

按：該患者雙手腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，自感身熱，口苦，伴胸悶、心悸等不適，心電圖、心超異常。證屬熱痹日久不愈，內(nèi)舍于心。選用白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加養(yǎng)心清熱生津之品治之，療效斐然。方中石膏、知母粳米清熱除煩，桂枝疏風(fēng)通絡(luò)，瓜蔞、薤白、檀香寬胸散結(jié)，半夏燥濕化痰，丹參、雞血藤、絲瓜絡(luò)活血清心通絡(luò)，輔以甘草調(diào)和諸藥。二診患者諸癥皆減，因其熱象明顯，加黃芩清熱祛風(fēng)。三診因口干加用葛根生津止渴?；颊攥F(xiàn)仍在門(mén)診堅(jiān)持就診，諸癥改善良好。

6 小結(jié)

RA是一種慢性自身免疫性疾病。目前西醫(yī)以針對(duì)原發(fā)病治療為主，根據(jù)心臟損害的部位及癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理，效果不甚理想。五臟痹中的心痹與RA伴CVD非常相似。本文首次從五臟痹中心痹的病因病機(jī)、病位的角度，探析不同類型的痹癥合并心血管損害的中醫(yī)藥治療方法，辨證論治，遣方用藥，以尋求更好的臨床療效。