胡晶桑 俞新民*

外毛根鞘囊腫（TC）也稱增殖性外毛根鞘囊腫，是一種少見的常染色體顯性遺傳皮膚腫瘤，>90%發(fā)生于頭皮，臨床表現(xiàn)不易與表皮囊腫區(qū)別［1］。Wilson-Jones于1966年首次描述1例老年患者的頭皮病變，病理特征與鱗狀細(xì)胞癌（SCC）相似。隨后，對這類腫瘤進(jìn)行了多種命名，如侵襲性毛坯基質(zhì)瘤、毛鱗癌、表皮下棘皮瘤、巨大毛發(fā)基質(zhì)瘤等。TC通常是良性的，但具有局部浸潤甚至惡變轉(zhuǎn)移的潛力。作者收治1例TC患者，現(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、組織病理、鑒別診斷及治療方法等進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女，58歲，因“頭部多發(fā)皮下腫物30年”于2021年1月15日本院就診?；颊邤?shù)十年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頭部皮下腫物一枚，約豌豆大小，緩慢增大，邊界清楚，表面不易推動(dòng)，無紅腫癢痛，無糜爛潰瘍，無發(fā)熱、頭痛等不適，后自行抓破，擠出豆渣樣物質(zhì)，皮損表面愈合后無其它不適。數(shù)十年來患者頭部陸續(xù)出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不一皮下腫物，性狀同前，緩慢增大，要求手術(shù)治療。既往體健。家族史：外祖母、母親、兄長、侄女、外甥女、女兒、孫女均有類似頭皮下腫物。體格檢查：全身系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結(jié)無腫大。?？企w檢：頭部散在皮下結(jié)節(jié)6枚，大小不一，質(zhì)地稍硬，基底活動(dòng)，表面與皮膚結(jié)合不易推動(dòng)，無炎性浸潤，無糜爛潰瘍，無破潰流膿。輔助檢查：三大常規(guī)，術(shù)前檢查，胸部X線片及心電圖均未見明顯異常。體表包塊B超提示：腫物處探查可見多枚混合回聲光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，較大一枚大小約1.7 cm×0.8 cm，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示未見明顯血流信號(hào)，表皮樣囊腫首先考慮。初步診斷為表皮囊腫。確認(rèn)無術(shù)前禁忌證，于2021年1月22日局部麻醉下行頭部腫物切除術(shù)。取較大囊腫1枚送組織病理檢查，肉眼所見：灰白色囊腫1枚，1.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面呈灰白色，見豆渣樣物質(zhì)，囊性，質(zhì)軟。鏡下所見：表皮輕度肥厚，真皮內(nèi)纖維囊壁組織，內(nèi)襯鱗狀上皮，未見顆粒層，有外毛根鞘角化，囊內(nèi)含角化物。病理診斷：外毛根鞘囊腫伴鈣化。2021年1月29日患者復(fù)診，創(chuàng)面干燥，愈合良好，予拆線。

2 討論

TC又稱為毛根鞘囊腫、毛發(fā)囊腫、增殖性外毛根鞘囊腫，早期被歸類為皮脂腺囊腫。TC好發(fā)部位為頭皮，其他發(fā)生部位是頸部、軀干、腋下、恥骨、外陰、上下肢、上唇和臀部區(qū)域［2］。毛囊常染色體顯性遺傳是人類最常見的單基因家族性疾病之一，TC發(fā)病率女性高于男性，主要發(fā)生于成年人，患者家族追蹤到患病8例，其中7例為女性，符合TC流行病學(xué)特征。TC在遺傳學(xué)上的病變機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為與PLCD1抑癌基因的同一等位基因二次突變有關(guān)［3］。臨床表現(xiàn)初期多為較小的皮下結(jié)節(jié)，表面光滑可推動(dòng)，緩慢增大，可自行破潰，常無自覺癥狀。雖然TC生長緩慢，一般呈良性發(fā)展，但仍有極少部分會(huì)發(fā)生惡變，惡性TC臨床表現(xiàn)常迅速增大伴潰瘍、惡臭、穢物排出。有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性TC、良性增生性TC發(fā)展到惡性是一個(gè)連續(xù)的過程［4］。多發(fā)性TC可以與腫瘤合并發(fā)生，也可以是腫瘤的前期。皮膚鱗狀細(xì)胞癌既可發(fā)生于TC，也可發(fā)生于增生性TC或毛乳頭狀瘤。

本病組織病理具有特異性，可見囊壁周圍基底樣細(xì)胞呈柵欄樣排列，上方細(xì)胞胞質(zhì)淡染、腫脹，呈嗜酸性，增生的鱗狀上皮中央突然角化，囊腔內(nèi)的角蛋白脫落，無顆粒層，偶見鈣化。部分可伴有表皮樣和毛囊樣成分的混合性增生囊腫，或伴有中分化囊內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌［5］。0.97%的人會(huì)發(fā)生導(dǎo)管分化，導(dǎo)管分化涉及囊腫壁的中位數(shù)為7.5%（1%~50%）。導(dǎo)管上皮細(xì)胞對多克隆癌胚抗原和細(xì)胞角蛋白7免疫反應(yīng)陽性［6］。惡性增生性外毛根鞘囊腫組織病理異性細(xì)胞增多、可見不典型核分裂，出現(xiàn)浸潤和轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性梭形細(xì)胞［7］，PAS染色可見基膜和瘤細(xì)胞內(nèi)大量呈陽性的糖原［8］。

由于本病罕見，故需要與一些疾病進(jìn)行鑒別，組織病理學(xué)是重要的方法。與良性皮膚腫物的鑒別：表皮囊腫是最常見的皮膚囊腫，皮損為邊界清晰的真皮結(jié)節(jié)，表面可見一微小孔，可發(fā)生于全身任何部位，組織病理上囊壁具有顆粒層，而TC驟然角化無顆粒層故可區(qū)分。Gardner綜合征又稱家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉-骨瘤-軟組織瘤綜合征，與家族性腺瘤性息肉病有密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)也可見到多發(fā)的頭部皮下腫物，毛母質(zhì)瘤樣細(xì)胞形成的柱狀突起伸入囊腔內(nèi)是其特有的組織學(xué)表現(xiàn)［9］。增生性表皮樣囊腫男性多見，且近80%發(fā)生在頭皮以外部位，組織病理上易混淆，最重要的特點(diǎn)是前者其上皮向外增生突入周圍真皮，與增生性外毛根鞘囊腫的向心性增生明顯不同。與毛母質(zhì)瘤的鑒別可通過術(shù)前超聲探查，完整內(nèi)部回聲灶、低回聲邊緣、瘤周高回聲、血管系列的聯(lián)合檢查，特異度和準(zhǔn)確度均較高［10］。與惡性皮膚腫物鑒別：外毛根鞘癌主要發(fā)生于老年人曝光部位，但皮損常為單個(gè)，組織病理以異型性明顯的透明細(xì)胞組成，周圍可見明顯增厚的PAS陽性基底膜，累及表皮和毛囊，含大分子量角蛋白，與透明細(xì)胞鱗癌相似。皮膚鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生于TC基礎(chǔ)上，臨床表現(xiàn)多樣，一般表面可見潰瘍，有腥臭的膿性分泌物和壞死組織等，觸之有浸潤感，伴隨全身癥狀等，組織學(xué)可見異形鱗狀細(xì)胞及典型的角珠和大量角化不良細(xì)胞，具有特征性。基底細(xì)胞癌（BCC）也是常見皮膚惡性腫瘤，好發(fā)于頭頸部，但皮損多為邊緣珍珠樣隆起的斑塊，常為單發(fā)，典型的瘤細(xì)胞核大胞質(zhì)少，瘤島周圍可見裂隙。皮脂腺癌（眼狀）是來源于皮脂腺的惡性腫瘤，常為單個(gè)淡紅色結(jié)節(jié)，免疫組化可見EMA強(qiáng)陽性，這是本病的特征。

治療方法為徹底手術(shù)切除，該囊腫邊界清，易剝離，手術(shù)切口不宜過大，但若殘留囊壁組織則可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。惡性增殖性外毛根鞘囊腫的處理是有爭議的，首選局部手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃，對于具有更大侵襲潛力的病變可采取放化療［11］。本病少見，一般有明顯的家族史，故在臨床工作中詳細(xì)問診非常重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫物增長速度變快、分泌物呈污穢狀、伴隨潰瘍等情況時(shí)應(yīng)警惕惡變發(fā)生，病理檢查對良惡性鑒別尤其重要，切除術(shù)后有必要定期隨訪。