蔣玉英 楚佳梅* 包燁華

“臟腑別通”又稱“臟腑旁通”“臟腑相通”“經(jīng)絡(luò)別通”等，是指臟腑間存在的一種區(qū)別于“臟腑相表里”的對應(yīng)聯(lián)系，即為“肺與膀胱相通”“心與膽相通”“脾與小腸相通”“肝與大腸相通”“腎與三焦相通”［1］及“心包絡(luò)與胃相通”?，F(xiàn)存明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》一書中轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》記錄臟腑相別通關(guān)系，以及提出從兩相通的臟腑一方入手，治療另一方臟腑疾病的方法，如“心病怔忡宜溫膽為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主”。“臟腑別通”擴(kuò)展臟腑之間的聯(lián)系，為臨床診治疾病提供一種新的思路。作者在臨床中見師者以“臟腑別通”理論指導(dǎo)針灸治療小兒遺尿癥，收獲捷效，深受啟發(fā)。本文從“臟腑別通”理論分析小兒遺尿癥的病因病機(jī)，指導(dǎo)針灸治療小兒遺尿癥的選穴，以冀開拓臨床中小兒遺尿癥的治療思路。

1 小兒遺尿癥的病因病機(jī)

小兒遺尿癥，西醫(yī)稱為“兒童夜間遺尿癥”，>5歲兒童在3個月內(nèi)在睡眠中發(fā)生尿床行為，平均>2次/周，即可診斷。我國小兒遺尿癥總體患病率為4.8%，5歲兒童遺尿患病率達(dá)15.2%［2］。長時間尿床會造成患兒自卑心理、睡眠障礙、注意力渙散、尿路感染等問題，嚴(yán)重影響患兒身心健康發(fā)育［3］。小兒遺尿癥，中醫(yī)又稱“遺溺”“尿床”“夜尿”等，是一種尿液異常排泄的疾病?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“膀胱不約為遺溺”的病機(jī)，病位在膀胱?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［4］。水液代謝、尿液生成和排泄，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，影響其中一環(huán)，均可導(dǎo)致小便的異常排泄。小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，或因先天不足、后天失養(yǎng)及情志失調(diào)等，尤易導(dǎo)致肺、腎、脾三臟功能失調(diào)，使水液排泄異常、膀胱失約，發(fā)為遺尿。

2 基于“臟腑別通”理論探析小兒遺尿癥及其針灸治療

蔣佳等［5］總結(jié)肺經(jīng)穴治療其相通臟腑的膀胱腑病、膀胱經(jīng)病的經(jīng)驗，論述應(yīng)用“臟腑別通”理論之“肺與膀胱相通”指導(dǎo)治療氣化不利的膀胱腑病的中醫(yī)理論依據(jù)，提出在針灸治療膀胱病時，應(yīng)重用與膀胱相別通肺經(jīng)之腧穴，亦可兩經(jīng)配伍取穴治療。故此，臨床上運用針灸治療小兒遺尿癥時，亦可從“臟腑別通”理論切入其病機(jī)，能更有針對性地調(diào)理責(zé)任病臟。以下將從“肺與膀胱相通”、“腎與三焦相通”、“脾與小腸相通”三方面分析小兒遺尿癥的病機(jī)機(jī)理，探討針灸治療小兒遺尿癥。

2.1 基于“肺與膀胱相通”治療小兒遺尿癥 肺與膀胱在津液代謝上相輔相成，此為一通：肺臟為“水之上源”，主治節(jié)；肺氣的宣發(fā)肅降輸布津液，肅降其濁者至膀胱，成為尿液而排泄體外，肺的氣化正常是膀胱主貯藏和排泄尿液的前驅(qū)條件?！镀⑽刚摗分刑岬剑骸叭缧”氵z失者，肺氣虛也?！敝赋龇螝馓摽芍苯訉?dǎo)致膀胱功能失常而遺尿。小兒肺臟稚嫩未充，肺氣虛不能制下，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，而出現(xiàn)膀胱排尿失利或失約，臨床上遺尿患兒?？梢娍人浴⒖忍?、氣喘、少氣懶言等肺系癥狀。另一方面，小兒遺尿患者常伴肺衛(wèi)表證的癥狀，這是因為肺與膀胱同屬表，在衛(wèi)陽布散這生理功能中，相互影響，此為二通。肺主皮毛，肺氣宣發(fā)，敷布精微至全身，又宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛、腠理之表，防御外邪；膀胱經(jīng)敷布陽氣于體表，為三陽經(jīng)之表，六經(jīng)之“藩籬”；兩經(jīng)均屬表，共同起到發(fā)散衛(wèi)陽以溫煦分肉、腠理，固護(hù)衛(wèi)表，抵抗外邪。小兒肺氣虛，易感邪氣，衛(wèi)表受損，影響同在表的膀胱經(jīng)，經(jīng)病傳于腑，最終肺與膀胱同病。故臨床中見遺尿患兒常伴見汗多、皮疹、鼻塞流涕、易感冒等癥狀，且遺尿癥狀可在感冒時加重，應(yīng)調(diào)補(bǔ)肺氣以治之。

針取膀胱相通的肺經(jīng)腧穴治療遺尿的先例早在《靈樞·經(jīng)脈篇》中就有記載：“手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠呿，小便遺數(shù)。”亦有《備急千金要方》：“關(guān)元、中府、神門主遺尿”。因此，對于遺尿伴有肺系癥狀者，選取列缺、中府治療尤宜。有學(xué)者總結(jié)臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)祛除遺尿患兒伴隨的肺衛(wèi)表證，能達(dá)到“啟上閘，化肺氣，宣上即利下”的目的，即肺衛(wèi)之表證得解，遺尿自緩［6］。肺經(jīng)尺澤穴與膀胱經(jīng)至陰穴同取亦可有效治療小兒遺尿，尺澤為肺經(jīng)之合穴，《難經(jīng)·六十八難》指出：“合主逆氣而泄?！逼渲小靶埂奔窗ㄟz尿、小便數(shù)等［7］，尺澤五行屬水，應(yīng)于膀胱水腑，可宣肺利水；至陰為膀胱經(jīng)的井穴，五行屬金，其性應(yīng)于肺，可通鼻竅不利；兩穴合用，寓金水相生，可宣肺通竅，固脬利尿；兩經(jīng)穴合用，兩相通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)相互影響，既可恢復(fù)肺經(jīng)氣化，解其肺經(jīng)之兼癥，又能雙管齊下，疏利膀胱經(jīng)氣機(jī)，約束膀胱開合，這很好地切合了遺尿的病機(jī)。

2.2 從“腎與三焦相通”治療小兒遺尿癥 “腎與三焦相通”表現(xiàn)在維持水液代謝正常運行中?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［4］。若三焦氣化失常，必影響腎主水之功能，從而導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。另外腎與三焦在原氣的生成和運動過程中聯(lián)系密切?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！比褂质窃瓪膺\行的通道，而原氣得于先天，藏于腎中，為“腎間動氣”［8］，三焦將原氣從腎中布施到各個臟腑，激發(fā)和調(diào)控人體各項生理機(jī)能活動運行。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“三焦乃少陽之相火，生于腎陰……總屬一氣耳?！备钦J(rèn)為三焦之氣為少陽相火，根于腎陰，同屬一氣。腎與三焦生理相聯(lián)，病理必然也相互影響。《諸病源候論·三焦病候》指出：“三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿……”［9］三焦相火之氣不足，腎必受累，體內(nèi)寒氣凝滯，陰盛陽衰，腎陽不能溫養(yǎng)，故膀胱失約而遺尿。此類患兒夜間遺尿，小便清長，甚則一夜數(shù)次，遺尿病程長，并多伴肢冷畏寒，面色少華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉無力。故治療時應(yīng)注重調(diào)和三焦。

三焦募穴石門可調(diào)理三焦氣機(jī)，亦能固腎利水，主治遺尿，這也是腎與三焦治療相通的佐證。針灸治療膀胱疾病常選用三焦之下合穴委陽與腎氣輸注的腎俞兩穴相配［10］，“合治內(nèi)腑”，委陽增強(qiáng)其三焦的氣化作用，與相通臟腑的背俞穴配合，起到補(bǔ)腎固本、化氣行水的作用。因此，治療下元虛寒遺尿患兒時，亦可借鑒此經(jīng)典配伍，以疏利三焦氣機(jī)，助益溫腎利水。所謂“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，也可選取三焦經(jīng)之陽池穴配合太溪穴治療小兒遺尿，三焦為少陽相火，可輔助腎陽的激發(fā)；太溪滋養(yǎng)腎陰，兩穴相配合使腎氣陰陽平衡，膀胱開合有度，遺尿得止。作者在臨床中對伴有四肢冰涼、怕冷的遺尿患兒，以艾條灸其陽池穴，能起到快速溫暖四肢，補(bǔ)其陽氣之效，且患兒更易配合。

2.3 從“脾與小腸相通”治療小兒遺尿癥 劉友章［11］引經(jīng)據(jù)典，斧正小腸為主要發(fā)揮將水谷化為精微功能的臟腑，脾主升清將精微轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，化生氣血，以充養(yǎng)四肢百骸，再為小腸提供營養(yǎng)基礎(chǔ)，保障小腸“受盛化物”的功能正常。由此可見小腸與脾的在水谷運化中互為前提，相互影響，體現(xiàn)脾與小腸相通?！吨T病源候論·虛勞小便難候》云：“水行于小腸，入于胞而為溲便［9］?！彼嚎山?jīng)小腸滲入膀胱，成為尿液，故小腸分清別濁的功能也影響二便的正常排泄。因此小腸本病，會出現(xiàn)水谷運化及溲便失常，表現(xiàn)為尿頻短、尿閉、尿血、小便自利、大便水谷利、大便后血、宿食等癥狀。小腸病必累及脾，脾虛不能升清，津液下走腸道、膀胱，水亂二便，排泄時脾氣不能固攝水道，膀胱開合失度而遺尿。脾虛證遺尿患兒多見小便頻數(shù)，面色少華或萎黃，神倦乏力，納呆，完谷不化，便溏等癥。一方面脾虛癥的遺尿患者常伴有小腸病兼癥，可直接調(diào)治小腸治療其癥，另一方面，刺激小腸氣機(jī)，能進(jìn)一步促進(jìn)脾氣的生化。治療脾虛證小兒遺尿以脾經(jīng)與小腸經(jīng)穴配伍，選取陰陵泉、腕骨穴等穴，雙管齊下，健脾利水，恢復(fù)二便正常排泄，同時改善遺尿及便溏等癥狀。關(guān)元穴是治療小兒遺尿的主要穴位之一［12］，關(guān)元為小腸經(jīng)之募穴，可溫小腸之火而補(bǔ)脾陽，為溫陽要穴，可針刺，亦可配合艾條或隔附子餅灸，以改善小腸寒、脾陽虛的不足，而止遺尿。

3 遺尿驗案

黃某，女，6歲。2019年7月15日初診，主訴“夜間遺尿3年余”，曾服用去氨加壓素片0.1~0.3 mg，1次/d治療半年，無好轉(zhuǎn)。來診時仍每夜遺尿1~2次，小便清長，天冷時遺尿加重，伴白天尿頻，色清，大便溏稀，1~2次/d，平素寐深，發(fā)育稍遲緩，肢冷畏寒，面色蒼白，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常；腰骶X片未見隱性脊柱裂。中醫(yī)診斷：小兒遺尿癥下元虛冷證。治擬調(diào)和三焦，溫腎止遺。處方：中極、石門、陽池（雙）、外關(guān)（雙）太溪（雙）及取三焦經(jīng)循行上的董氏奇穴中白、下白。手法：捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，中極、石門、太溪行補(bǔ)法，外關(guān)穴平補(bǔ)平瀉，陽池穴以艾條雀啄灸，中白、下白倒馬并用，每次只取單手，交替使用。治療前囑患兒排空小便，針刺后每隔10 min行針1次，留針30 min，隔日1次?；純旱谝淮吾樉闹委熗瓿珊蠹词肿銣嘏?，治療第7次后遺尿消失，大便成形，又鞏固治療3次。后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

綜上所述，治療小兒遺尿癥時可以“臟腑別通”理論指導(dǎo)針灸治療：取肺經(jīng)穴恢復(fù)膀胱氣機(jī)以止遺，取三焦經(jīng)穴調(diào)和三焦而固腎利水以治遺尿，小腸經(jīng)穴配伍脾經(jīng)穴加強(qiáng)健脾利濕治療遺尿，這也符合下病上治的治療原則。通過調(diào)節(jié)別通臟腑的氣機(jī)，來調(diào)治本臟腑病損，或通過相別通兩經(jīng)絡(luò)配合取穴，同時調(diào)節(jié)兩經(jīng)的氣血，共同促進(jìn)，而收雙重調(diào)治之效，能增加對小兒遺尿的療效，并可兼治患兒的伴隨癥狀。這也為臨床治療小兒遺尿增加更多可供選擇的穴位及方法?！芭K腑別通”理論擴(kuò)充了中醫(yī)的藏象理論，可拓展對腧穴和經(jīng)絡(luò)的主治作用的探索和研究，故筆者簡做探討，拋磚引玉，以寄同儕。