李爽 劉鑫 賀磊 周君 沈軻*

主動(dòng)脈弓粥樣硬化被認(rèn)為是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，特別是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊厚度≥4 mm［1-2］。但降主動(dòng)脈（DAo）復(fù)雜斑塊通常被忽視，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)其他已知病因的隱源性腦卒中中，DAo復(fù)雜斑塊逆行性栓塞是患者反復(fù)發(fā)生缺血性腦卒中的潛在病因，尤其是在中老年患者中［3-6］。為了能夠提高對(duì)DAo復(fù)雜斑塊逆行栓塞的重視，對(duì)隱源性卒中進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，減少卒中事件的再發(fā)。本文對(duì)DAo復(fù)雜斑塊逆行性栓塞與缺血性卒中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 主動(dòng)脈粥樣硬化

主動(dòng)脈粥樣硬化在病理上是與動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)皮損傷后的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，其形態(tài)學(xué)特征為內(nèi)膜斑塊和脂質(zhì)沉積、纖維增生、鈣化和壞死。根據(jù)形態(tài)學(xué)分類分為單純斑塊和復(fù)雜斑塊：復(fù)雜斑塊一般是指主動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥4 mm或存在附壁血栓或表面潰瘍>2 mm；單純斑塊則是缺乏上述形態(tài)特點(diǎn)［2，7］。有研究表明胸主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊與反復(fù)發(fā)生栓塞事件顯著相關(guān)［2，6，8］。以往研究中主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的斑塊發(fā)生率分別為62.2%~65.5%和54.9%~60.9%，而升主動(dòng)脈斑塊相對(duì)較少僅占13.2%［9-10］。升主動(dòng)以遠(yuǎn)動(dòng)脈斑塊及復(fù)雜斑塊發(fā)生率更高的結(jié)論，在三維磁共振（3D MRI）和血管鏡的相關(guān)研究中也得到證實(shí)［8，11-12］。這可能是由于不同胸主動(dòng)脈段間血流動(dòng)力學(xué)特征不同，以及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈解剖長(zhǎng)度不同。低管壁切應(yīng)力（WSS）和高振蕩剪切指數(shù)（OSI）等關(guān)鍵血流參數(shù)被認(rèn)為在血流介導(dǎo)的胸主動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用［13-14］。其中，OSI在主動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)彎和降主動(dòng)脈近端的增高與主動(dòng)脈斑塊分布相關(guān)［15］。因動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與年齡相關(guān)，同樣在研究中發(fā)現(xiàn)中老年人胸主動(dòng)脈斑塊高發(fā)［2，10］，在臨床篩查高危人群動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，需要更多地關(guān)注胸主動(dòng)脈的血管系統(tǒng)。若出現(xiàn)逆行血流，這些斑塊可能成為缺血性腦卒中的一個(gè)潛在栓子來(lái)源。

2 胸主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)

胸主動(dòng)脈搏動(dòng)血流模式是雙向的，即收縮（向下）和舒張（向上）兩種模式。收縮晚期血流以右手螺旋為主，在收縮末期出現(xiàn)沿主動(dòng)脈內(nèi)壁的逆行血流［16］。主動(dòng)脈逆行血流是指收縮期的血流從主動(dòng)脈瓣流至主動(dòng)脈的方向發(fā)生改變，在舒張期有一小部分主動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)方向流向主動(dòng)脈瓣。過(guò)去，認(rèn)為只有在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)降主動(dòng)脈逆流現(xiàn)象［17］。但近年來(lái)的研究表明這種逆流可能是一種普遍存在的生理現(xiàn)象，在明確病因或隱源性卒中和單純高血壓患者中較為常見［11，13，18］。一項(xiàng)人群橫斷面觀察研究［11］表明，在幾乎所有受試者在近端DAo均發(fā)生血流逆轉(zhuǎn)，其發(fā)生率為98%，認(rèn)為DAo逆行血流普遍發(fā)生。且年齡是逆行血流增加的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，隨著年齡的增長(zhǎng)，逆行血流的程度增加，這與之前的研究相一致［6］。DAo在舒張期出現(xiàn)逆行血流可能是為改善舒張期的腦灌注，與升主動(dòng)脈和近端主動(dòng)脈弓的彈性儲(chǔ)血功能類似，在收縮期搏動(dòng)波通過(guò)后，可以將搏動(dòng)的血流轉(zhuǎn)化為更連續(xù)的血流，以改善舒張期的腦灌注。這一現(xiàn)象與在主動(dòng)脈其他部位觀察到的舒張期生理性血流逆轉(zhuǎn)類似，在較大程度上為心臟和腎臟等器官提供舒張期的血流灌注［19］。逆行血流多起源于近端降主動(dòng)脈的前20~30 mm處，并能夠回流到所有腦的供血?jiǎng)用}［11］，若該部位的動(dòng)脈斑塊破裂可引起大腦任何部位的栓塞。因中老年人群中胸主動(dòng)脈斑塊和逆行血流的發(fā)生率均高，因此在中老年隱源性卒中患者中更應(yīng)提高關(guān)注。

3 降主動(dòng)脈斑塊與卒中的關(guān)系

TENENBAUM等［20］首次應(yīng)用超聲心動(dòng)圖（TEE）在22例發(fā)生栓塞事件的患者中，均觀察到舒張期胸主動(dòng)脈逆行血流，提出降主動(dòng)脈斑塊逆行性栓塞在理論上是可行的。此后，HARLOFF等［5］采用四維（空間/時(shí)間）磁共振成像（4D MRI）方法，發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊產(chǎn)生的栓子在評(píng)估患者中有67%能夠達(dá)到左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，24.7%到達(dá)左側(cè)頸總動(dòng)脈，14.4%到達(dá)頭臂干動(dòng)脈。另外，DAo的逆行栓子被認(rèn)為是在24%的隱源性卒中患者中引起視網(wǎng)膜和大腦栓塞的唯一可能，并在33%已確定卒中病因的患者中成為替代的栓子來(lái)源。文章同時(shí)指出并不是所有在左鎖骨下動(dòng)脈出口遠(yuǎn)端DAo有復(fù)雜斑塊的患者均會(huì)出現(xiàn)逆行栓塞。逆行栓塞需要滿足以下3個(gè)條件：舒張期血流逆轉(zhuǎn)，使復(fù)雜的DAo斑塊與主動(dòng)脈弓上大動(dòng)脈連接，同時(shí)主動(dòng)脈弓上的大動(dòng)脈供應(yīng)腦梗死區(qū)域。因此，提出DAo逆行栓塞可能是一種被低估的缺血性卒中潛在病因。

然而，在一項(xiàng)平均隨訪74.4個(gè)月的小型前瞻性研究［9］中，認(rèn)為DAo復(fù)雜或小型斑塊與首發(fā)卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。同樣，ARISTEIDIS等［8］Meta分析，認(rèn)為與進(jìn)行TEE檢查的未篩選患者相比，卒中患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率比其高4倍。DAo復(fù)雜斑塊的存在可能是動(dòng)脈粥樣硬化和血管風(fēng)險(xiǎn)高危的一個(gè)標(biāo)志，但這種粥樣硬化與腦栓塞不存在因果關(guān)系。這項(xiàng)分析所納入的11項(xiàng)研究均采用TEE，并未納入單獨(dú)評(píng)估栓塞途徑的文獻(xiàn)。因此，無(wú)法進(jìn)一步的區(qū)分有（腦栓塞的來(lái)源）或無(wú)卒中風(fēng)險(xiǎn)（動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志）的斑塊。

目前對(duì)DAo復(fù)雜斑塊逆行栓塞仍存在爭(zhēng)議，但仍有2例病例報(bào)道證明其存在，CHHABRA等［21］首次報(bào)道了1例懷疑由DAo近端復(fù)雜斑塊逆行栓塞引起的反復(fù)后循環(huán)缺血性卒中的病例，后予華法林和阿司匹林治療，在2年的隨訪中無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)。VICTORI等［3］也報(bào)道1例最終診斷DAo斑塊逆行性栓塞引起的左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性缺血性卒中，后予華法林抗凝，2個(gè)月后復(fù)查降主動(dòng)脈血栓幾乎完全溶解，未再發(fā)卒中。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，在未來(lái)仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)此進(jìn)一步評(píng)估。但是，在臨床工作中對(duì)隱源性卒中患者，特別是中老年人，應(yīng)提高對(duì)這種潛在病因的關(guān)注。

4 影像技術(shù)

近年來(lái)，心臟磁共振成像已成為心血管領(lǐng)域的一種非侵入性診斷方法，并已被一些中心用于臨床篩查隱源性卒中病因。其中，多向三維磁共振成像可以詳細(xì)顯示生理和病理的三維血流特征，并能分析血流從遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓到主動(dòng)脈弓上血管的連續(xù)性。4D MRI可獲得受檢者時(shí)間分辨和三維血流信息，用于全面的3D可視化和定量化人體循環(huán)系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)［22］。一項(xiàng)關(guān)于主動(dòng)脈逆行血流4D MRI和TEE的臨床對(duì)照研究［23］，所有48例卒中患者使用MRI或TEE進(jìn)行檢查均觀察到近端DAo內(nèi)的舒張期逆行血流，這與之前的研究結(jié)果一致。但應(yīng)用TEE作為篩查方法，僅有22%的患者被明確證明存在逆流，而4D MRI仍是準(zhǔn)確評(píng)估DAo斑塊在體內(nèi)的單個(gè)栓塞路徑必不可少的檢查。雖然，TEE在臨床工作中作為逆行血流的篩查工具僅具有有限的價(jià)值，但其可預(yù)測(cè)逆行路徑的長(zhǎng)度，能為研究大規(guī)模DAo逆流提供一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。在未來(lái)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，需結(jié)合高分辨率多對(duì)比磁共振成像檢測(cè)易損斑塊，并結(jié)合4D MRI分析這種病理，以確定最佳的治療方案。

5 展望

近端降主動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)與復(fù)雜斑塊破裂的結(jié)合構(gòu)成了潛在的卒中機(jī)制，應(yīng)在以后的臨床試驗(yàn)和常規(guī)治療卒中患者時(shí)提高關(guān)注。臨床醫(yī)師在評(píng)估隱源性缺血性腦卒中，特別是中老年患者時(shí)，應(yīng)對(duì)逆行性栓塞保持高度臨床懷疑。在未來(lái)可利用高分辨率多對(duì)比磁共振成像檢測(cè)易損斑塊，并結(jié)合4D MRI分析這種病理，以確定最佳的治療方案。

因缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)階段對(duì)于主動(dòng)脈斑塊的治療仍是研究的熱點(diǎn)。在無(wú)房顫的情況下，抗血小板治療仍然是大多數(shù)隱源性卒中患者的主要治療手段，盡管這方面的研究支持有限。但在多數(shù)的臨床試驗(yàn)中，并未將DAo斑塊作為卒中的潛在來(lái)源，這可能嚴(yán)重限制關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化復(fù)雜斑塊真實(shí)的栓塞相關(guān)性和最佳治療的結(jié)果。目前的數(shù)據(jù)建議使用預(yù)防策略，包括阿司匹林、戒煙、他汀類藥物和控制血壓和血糖。主動(dòng)脈過(guò)濾器和其他復(fù)雜的血管外科干預(yù)作為未來(lái)預(yù)防策略的可能性仍有待研究。未來(lái)在預(yù)防逆行性栓塞的臨床意義上，需要進(jìn)一步的研究來(lái)達(dá)成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的臨床共識(shí)。