柳欣欣，李玉萍，江志偉△，龔冠聞，潘華峰，王海鋒，邵萬金

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院普外科 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210029

自1982年Heald等[1]提出針對直腸癌的全直腸系膜切除 （total mesorectal excision，TME） 原則，TME憑其能有效降低局部復發(fā)率、提高患者的5年生存率等優(yōu)勢，已成為全球公認的直腸癌手術(shù)“金標準”，且鑒于直腸癌和盆腔、盆底的解剖特點，在腹腔鏡下施行直腸癌TME術(shù)具有明顯優(yōu)勢[2-3]。經(jīng)過二十余年的臨床實踐，腹腔鏡下雙吻合器法能夠比較輕松簡便地完成吻合操作，并使得低位直腸癌保肛成為可能，目前該技術(shù)已經(jīng)在腹腔鏡直腸癌TME術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。

然而，中低位直腸癌行腹腔鏡TME術(shù)及雙吻合器法消化道重建后吻合口漏發(fā)生率可達10%～14%[6-8]，如何使得中低位直腸癌在達到TME術(shù)根治效果的同時，盡可能減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，成為外科醫(yī)師不斷追求的目標。吻合口加固縫合可以明顯提高吻合質(zhì)量，減少吻合口漏的發(fā)生[9]。我院于2018年8月至2019年10月運用3D高清腹腔鏡輔助行中低位直腸癌TME術(shù)，在使用雙吻合器法進行消化道重建后經(jīng)肛加固縫合吻合口，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年8月至2019年10月收治的97例擇期行腹腔鏡直腸癌TME術(shù)并完成雙吻合器法消化道重建患者的臨床資料。根據(jù)器械吻合后是否進行加固縫合吻合口分為觀察組（經(jīng)肛加固縫合，n=53）與對照組（未加固縫合，n=44）。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）中低位直腸癌患者；（2）年齡18～85歲；（3）行腹腔鏡直腸癌TME術(shù)；（4）行雙吻合器法消化道重建。排除標準：（1）術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者；（2）直腸癌TME術(shù)無法由腹腔鏡單獨完成，需要經(jīng)肛手術(shù)輔助。

1.3 手術(shù)方法

所有病例均行中低位直腸癌TME術(shù)，主要采用中間入路，在3D腹腔鏡下術(shù)中常規(guī)保留左結(jié)腸動脈，并有效清掃第253組淋巴結(jié)，充分游離相應(yīng)的Toldt’s間隙、直腸前方的Denovilliers筋膜、直腸后間隙至直腸骶筋膜帶下進入骶前間隙，切除全部直腸系膜直至盆底肛提肌裂孔水平。TME術(shù)后吻合口距肛緣大多在40 mm以內(nèi)。采用雙吻合器法進行消化道重建[4-5]，腔鏡下切割閉合器腹腔內(nèi)切斷腫瘤遠切緣，并經(jīng)肛行管型吻合器吻合（圖1）。

圖1 TME手術(shù)及雙吻合器法示例

（1）觀察組：通過LoneStar拉鉤、Ferguson拉鉤或肌間拉鉤暴露，完成吻合口的經(jīng)肛全層加固縫合。經(jīng)肛加固縫合吻合口技巧及注意點有：①重點縫合雙吻合器法較難處理的吻合口缺陷區(qū)域，如吻合口活動性出血部位。另外雙吻合器法閉合遠端腸管可能使用多個腔鏡下閉合器，可能存在兩個吻合后殘余角（“狗耳朵”），甚至在不同平面殘余多個角，增加了吻合口漏的發(fā)生風險。從肛門側(cè)經(jīng)拉鉤暴露后應(yīng)重點加固殘角縫合關(guān)閉。②肛門牽開縫合時，在腹腔鏡氣腹壓力作用下，如吻合口吻合欠佳，可發(fā)現(xiàn)潛在的漏氣表現(xiàn)，這對于加固縫合位點的選擇有提示作用，也反映吻合質(zhì)量。③使用LoneStar拉鉤暴露肛門，大多可輕易完成經(jīng)肛加固縫合。在括約肌較厚、吻合口比較深、單用LoneStar拉鉤暴露比較困難的情況下，可配合Ferguson拉鉤或肌間拉鉤進一步暴露。Ferguson拉鉤采取的腸壁半邊暴露的方法，可使得經(jīng)肛操作在直視下進行，操作變得輕松可靠（圖2）。（2）對照組：僅予以常規(guī)處理，未加固縫合。

圖2 經(jīng)肛加固縫合吻合口操作

1.4 圍手術(shù)期處理措施

圍手術(shù)期采用加速康復外科方案（ERAS）[10]，即1999年制定的針對結(jié)腸切除手術(shù)的快速康復管理具體方案[11-12]。術(shù)后避免過多的醫(yī)療操作，強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛、早期進食、早期下床活動、擺脫鼻胃管及施予合理化輸液等五大關(guān)鍵措施[13]。

1.5 觀察指標

（1）手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口距肛緣距離、遠切緣使用閉合器數(shù)量、小腸造口率、下切緣距腫瘤距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、系膜完整切除率。（2）術(shù)后恢復情況：腸道通氣時間、恢復進食時間、留置導尿時間、住院時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其是吻合口愈合不良情況，包括吻合口出血、感染及吻合口漏。（4）造口還納前腸鏡下吻合口愈合情況：術(shù)后2～3個月隨訪行腸鏡檢查吻合口愈合情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)指標比較

所有病例術(shù)后腫瘤切緣均為陰性，CRM切緣均完整。手術(shù)時間155～210 min，平均（180.0±12.1）min；術(shù)中出血量50～200 mL，平均（82.4±26.7）mL；標本內(nèi)獲取淋巴結(jié)18～41枚，平均（27.7±4.9）枚；吻合口距肛緣距離18～42 mm，平均（31±4）mm；遠切緣使用閉合器數(shù)量1～4個，平均（1.9±0.5）個；下切緣距腫瘤距離15～50 mm，平均（33±7）mm。兩組手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后病理相關(guān)指標比較

2.2 兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后腸道通氣時間、恢復進食時間、留置導尿時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)死亡病例。對照組1例患者發(fā)生消化道出血，經(jīng)肛置入止血紗布及輸血后好轉(zhuǎn)。3例患者發(fā)生吻合口漏，其中1例患者二次手術(shù)行乙狀結(jié)腸造口但其后未能行預防性腸造口還納；另外2例患者經(jīng)保守治療愈合后出院并于術(shù)后3個月均順利行小腸造口還納術(shù)，其中1例在術(shù)后行靶向治療期間再次出現(xiàn)原吻合口處腸瘺。1例患者在術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍感染，接受經(jīng)肛引流術(shù)后愈

3 討論

3.1 3 D腹腔鏡直腸癌TME術(shù)及雙吻合器法消化道重建的應(yīng)用

TME有狹義和廣義之分，狹義的TME不考慮腫瘤位置而切除直腸系膜至肛提肌水平，廣義的TME要求切除系膜位置距離腫瘤下緣5 cm以遠。本研究病例均為中低位直腸癌，均實施了狹義的TME手術(shù)，使用3D腹腔鏡器械完成了經(jīng)腹直腸系膜至肛提肌裂孔水平的分離，并采用雙吻合器法順利完成吻合。3D腹腔鏡操作可有效利用高清視野創(chuàng)造出立體空間[14]，更精確、細致地進行血管及周圍組織的解剖、神經(jīng)保護、淋巴結(jié)清掃及盆底區(qū)域游離，從而避免損傷輸尿管、前列腺、精囊腺、尿道及陰道壁，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡直腸癌TME術(shù)聯(lián)合雙吻合器法消化道重建的應(yīng)用，使中低位甚至超低位直腸癌保肛成為可能。該技術(shù)使位于盆腔深部的中低位直腸癌能夠被切除，并且能夠比較輕松簡便地完成吻合操作，在合，在造口還納時出現(xiàn)肛瘺。觀察組術(shù)后均無局部吻合口周圍感染、吻合口出血、吻合口漏及吻合口狹窄等并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 術(shù)后隨訪造口還納前腸鏡檢查吻合口愈合情況

除對照組1例患者外，其余患者均順利完成造口還納。造口還納前行腸鏡檢查，可見對照組吻合口常有肉芽增生及典型的直線吻合器處理后殘角，觀察組吻合口則呈管型通暢平順，無肉芽增生及殘角，見圖3。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。然而有研究表明，在腹腔鏡直腸癌低位前切除保肛術(shù)中，采用雙吻合器行直腸吻合術(shù)的吻合口漏發(fā)生率為3%～8%[4-5,15]。本研究也得出類似的結(jié)果，對照組術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為6.8%（3/44）。

圖3 術(shù)后腸鏡下吻合口情況

3.2 直腸癌TME術(shù)后吻合口漏的影響因素

足夠的近端腸管長度（避免吻合口有過大的張力）、足夠的血流供應(yīng)、良好的組織質(zhì)量（未接受新輔助放化療）以及完整妥善的吻合技術(shù)，都是影響中低位直腸癌手術(shù)后吻合口愈合質(zhì)量的因素[6-8,16-17]。此外，切割閉合器的使用數(shù)量及施行臨時性小腸造口也是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的影響因素。

（1）切割閉合器的使用數(shù)量：有研究認為[6,18]，直腸遠切緣切割閉合器使用數(shù)量越多，吻合口漏發(fā)生風險越高。Kim等[18]針對腹腔鏡直腸癌TME術(shù)中使用“雙吻合技術(shù)”后相關(guān)并發(fā)癥進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生吻合口漏的危險因素包括男性、T4期病灶及切割閉合器數(shù)量。Katsuno等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡TME術(shù)中切割閉合器使用數(shù)量超過2個是發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素。本研究中大部分病例使用2個及以上切割閉合器，但觀察組經(jīng)肛加固縫合吻合口后，無一例發(fā)生吻合口漏。

（2）臨時性小腸造口：一項關(guān)于直腸癌低位前切除術(shù)后選擇性腸造口研究的Meta分析（7個臨床對照試驗，共計5 040例患者）結(jié)果顯示[19]：選擇性腸造口未能降低吻合口漏的發(fā)生率，但能降低需要再次手術(shù)的吻合口漏的發(fā)生率，認為對具有發(fā)生吻合口漏危險因素者應(yīng)同時行選擇性腸造口。陳建志等[20]報道認為中低位直腸癌患者接受臨時性腸造口，即使已經(jīng)將糞便分流，術(shù)后發(fā)生吻合口缺損、分離以及骨盆腔膿腫等相關(guān)并發(fā)癥的概率仍然有13%，2～6個月后造口的還納率為92%（262/285）。本研究大部分患者行臨時性小腸造口，6個月后造口還納率99%，僅1例患者發(fā)生嚴重吻合口漏需要二次手術(shù)并未能完成造口還納。觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組無發(fā)生吻合口漏病例。但是，在不進行臨時性小腸造口的前提下，經(jīng)肛進行加固縫合吻合口是否能取得較為理想的吻合口愈合效果，需要進一步的前瞻性研究。

3.3 經(jīng)肛加固縫合吻合口的意義

在本研究觀察組病例中，腹腔鏡直腸癌TME術(shù)后經(jīng)肛加固縫合吻合口都能高質(zhì)量完成，即使肛門括約肌較厚、吻合口較深，在多種肛門拉鉤（Lone?Star/Ferguson，肌間拉鉤）的配合下也能夠很好地完成經(jīng)肛縫合。加固縫合通常使用3-0薇喬線，也可考慮使用2-0薇喬線進行大跨度深縫合，大針加固縫合可將腸壁固定于盆底肌上，盡量恢復直腸肛門正常解剖結(jié)構(gòu)。在觀察組中有2例患者術(shù)前行新輔助放化療，術(shù)后早期隨訪經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)吻合口局部潰瘍、缺損。但該患者無明顯不適癥狀，這或與加固縫合將近端腸袢固定于盆底肌上有關(guān)，吻合口輕微缺損并未導致漏及周圍感染的發(fā)生，腸道仍保持連續(xù)性，且在小腸造口還納時吻合口愈合良好。

我們認為經(jīng)肛加固縫合吻合口有以下優(yōu)點：（1）雙吻合器吻合后殘余兩個角（甚至多個角，不同平面），從肛門側(cè)可以輕易縫合關(guān)閉；（2）肛門側(cè)縫合僅需由單人操作即可完成，通常與腹部組繼續(xù)關(guān)腹或造口手術(shù)同時進行，不增加手術(shù)時間和人員；（3）肛門牽開縫合時，借助腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力作用可發(fā)現(xiàn)潛在的吻合口漏氣表現(xiàn)；（4）術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)吻合口出血，即可立即經(jīng)肛縫合，止血可靠。在本研究觀察組的治療過程中，經(jīng)器械吻合后擬加固縫合，在拉鉤暴露后發(fā)現(xiàn)有2例患者吻合口閉合釘處小動脈活動性出血，予以加固縫合1～2針，避免了術(shù)后吻合口出血的發(fā)生；直腸肛管吻合后經(jīng)肛加固縫合吻合口，使得低位保肛術(shù)消化道重建可靠完成，也增強了術(shù)者實施低位保肛的信心。

綜上所述，在中低位直腸癌TME術(shù)中使用雙吻合器法進行消化道重建后經(jīng)肛加固縫合吻合口操作簡便，可提高吻合口愈合質(zhì)量。