黃丹丹，張迪，彭慧，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州510655

出血性痔是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病之一，常采用保守治療和手術(shù)治療（包括痔切除術(shù)、套扎術(shù)、注射術(shù)等），可獲得良好的治療效果。然而，當(dāng)出血性痔合并特殊疾病時(shí)，往往會(huì)給臨床醫(yī)師制定治療決策帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)和困難。本文通過(guò)回顧1例特殊疾病背景的出血性痔患者的治療過(guò)程，詳細(xì)分析該患者的病史、診斷、治療及預(yù)后，為臨床醫(yī)師開(kāi)展痔病規(guī)范化診療提供參考。

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“反復(fù)便血7月余，加重2月”于2019年7月17日到我院就診?；颊咦栽V于7月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排糞疼痛，伴少量便血，5月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“1.直腸低分化腺癌T2N1M0Ⅲ期；2.前列腺癌未排？”。隨后轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，因患者拒絕手術(shù)故行30次放療及4療程化療。近兩個(gè)月出現(xiàn)便后出血加重，以滴血、噴血多見(jiàn)，伴頭暈、心悸、肛門(mén)疼痛等癥狀。1周前于外院就診，血常規(guī)結(jié)果提示：血紅蛋白63 g/L，血小板66×109/L，予輸血、降壓、護(hù)心、局部壓迫止血等對(duì)癥支持治療，便后出血癥狀改善不明顯，遂轉(zhuǎn)診我院。既往史：患者自訴10余年前診斷“混合痔”，未予處理；高血壓病史20余年，測(cè)量血壓最高值為200/120 mmHg，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。就診前測(cè)得血壓值偏低，患者停用降壓藥1周；冠心病10余年，規(guī)律服用降脂及抗血小板聚集藥物，已停用1周。

入院體格檢查：腹部視診未見(jiàn)異常，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。肛周皮膚無(wú)溢液，因放療呈花斑樣改變（見(jiàn)圖1），肛門(mén)未見(jiàn)痔核脫出，無(wú)觸痛。指診肛門(mén)括約肌緊張，觸痛明顯，肛管狹窄，直腸黏膜粗糙，未捫及異常腫物，退出指套血染。因疼痛拒絕肛門(mén)鏡檢查。

圖1 肛周皮膚放療后外觀

輔助檢查：1.腸鏡示直腸下段腫物已不明顯，局部可見(jiàn)內(nèi)痔，黏膜表面糜爛滲血（見(jiàn)圖2）；2.血常規(guī)示血紅蛋白77 g/L，血小板88×109/L。

圖2 腸鏡檢查所見(jiàn)

入院診斷：1.混合痔出血；2.直腸癌放化療后；3.前列腺結(jié)節(jié)（癌）？；4.中度貧血（繼發(fā)性可能性大）；5.高血壓病3級(jí)（很高危組）；6.冠心病。

2 治療過(guò)程

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后予甲硝唑+安達(dá)+利多卡因保留灌腸治療5 d，仍反復(fù)便血，血紅蛋白水平進(jìn)一步下降，考慮保守治療無(wú)效，有進(jìn)一步手術(shù)探查指征，于術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)過(guò)程

患者采用氣管插管+靜脈全麻方式麻醉，麻醉滿(mǎn)意后取截石位并留置尿管。

術(shù)中常規(guī)指診，患者肛管有狹窄，直腸黏膜粗糙，未捫及異常腫物。肛門(mén)探查，可見(jiàn)直腸黏膜充血腫脹，局部糜爛，3、5、11點(diǎn)位痔核黏膜糜爛滲血。置入套扎肛窺再次消毒后，以芍倍注射液原液于痔上黏膜下注射1～2 mL，隨后在痔核中心隆起處進(jìn)針，遇肌性抵抗感后退針給藥直至痔核飽滿(mǎn)充盈，黏膜呈粉紅色，用紗塊輕柔按揉約30 s并壓迫止血。根據(jù)3、5、11點(diǎn)位痔核大小注射芍蓓注射液原液3～5 mL。見(jiàn)圖3。

圖3 芍倍注射液原液注射治療前后對(duì)比

2.3 治療結(jié)果

患者術(shù)后禁食2 d，并予靜脈滴注抗生素、肌注血凝酶治療3 d。術(shù)后第1天排糞時(shí)仍有滴血，第2天排糞時(shí)出血明顯減輕，第3天未再出血（見(jiàn)圖4）。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92 g/L，血小板113×109/L，患者自訴肛門(mén)疼痛較前明顯減輕，無(wú)頭暈、心悸等不適，予出院。出院后持續(xù)隨訪半個(gè)月，患者訴期間無(wú)便血；隨訪至術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者訴偶有便后拭紙帶血，可自止；隨訪至術(shù)后18個(gè)月時(shí)，患者訴未再出現(xiàn)便血。

圖4 患者術(shù)后 3d排糞情況

3 討論

對(duì)于痔出血合并特殊疾病者，國(guó)內(nèi)外指南均主張以保守治療為主要手段[1-3]。

目前尚未有研究表明接受放療合并痔出血患者是否可行手術(shù)治療。依據(jù)Hayne等[4]研究結(jié)果：接受骨盆放療的患者中，超過(guò)四分之三經(jīng)歷了肛門(mén)直腸急性炎癥，超過(guò)五分之一患者患有晚期放射性直腸炎。歐洲結(jié)直腸分會(huì)痔診療指南認(rèn)為行放療的痔病患者接受手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性并發(fā)癥[5]。由于目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)指導(dǎo)這類(lèi)痔病患者的治療，制定臨床決策時(shí)一般不考慮行手術(shù)治療。

本例患者病情較為復(fù)雜，其中直腸癌、放療引起腸道損傷、痔病都可能引起便血，然而這幾種情況的治療方案截然不同，因此，明確該患者便血的原因是首要關(guān)鍵。結(jié)合本例患者病史和癥狀，分析如下：（1）直腸癌出血一般表現(xiàn)為糞便帶血，呈暗紅色或伴黏液，出血量較少，偶見(jiàn)腫物侵蝕直腸血管引起的直腸大出血，短時(shí)間內(nèi)可致失血性休克，需急診手術(shù)。本例患者入院后查體指診未捫及直腸腫物，腸鏡檢查示直腸下段腫物已不明顯，其余腸管未見(jiàn)新生腫物，基本可排除由直腸癌引起的便血。（2）放療引起腸道損傷多為急性直腸炎，常表現(xiàn)為里急后重、排糞次數(shù)增加、肛門(mén)疼痛，便血較為少見(jiàn)，晚期慢性放射性腸炎可出現(xiàn)狹窄、穿孔等，便血發(fā)生概率也大大增加[6]。追問(wèn)病史，本例患者外院就診時(shí)考慮直腸癌合并前列腺癌可能，因其拒絕手術(shù)，予直腸及前列腺病灶根治性放療30次（PGTV 60 Gy/30 f，PTV 45 Gy/25 f，PGTV-prostate 75 Gy/30 f）和4療程化療，直腸與前列腺同時(shí)行放療，劑量高，且兩者重疊區(qū)域存在二次輻射，大大增加腸道毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而高劑量和短治療時(shí)間與急性腸道毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7-8]，放療與化療同步進(jìn)行也可能增加腸道毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]?；颊吲偶S次數(shù)增加、肛門(mén)疼痛均可能是放療引起的急性直腸炎表現(xiàn)，此時(shí)腸鏡下可見(jiàn)直腸黏膜充血水腫，需警惕放療引起直腸出血。發(fā)生急性腸道毒性反應(yīng)后，可予止瀉、甲硝唑或直腸黏膜保護(hù)劑保留灌腸等對(duì)癥治療[10-11]。（3）痔出血一般為鮮紅血便，根據(jù)出血量可表現(xiàn)為拭紙帶血、滴血、噴血?；颊?0余年前曾診斷“混合痔”，多年來(lái)癥狀可控，未進(jìn)一步處理。本例患者在我院腸鏡檢查時(shí)可見(jiàn)內(nèi)痔黏膜表面糜爛滲血，痔出血基本明確，但仍要注意是否合并放射性腸炎引起直腸黏膜出血。

目前，對(duì)于這類(lèi)特殊疾病背景的痔出血患者的處理，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。國(guó)內(nèi)外指南均提出，對(duì)于合并特殊病史患者，首選保守治療。本例患者在外院行保守治療，予輸血、肛門(mén)局部壓迫止血等處理，情況無(wú)改善。放療可致痔黏膜組織脆性增大，表現(xiàn)為上皮完整性缺失，血管通透性增加，局部凝血功能較差，更易出血[12]。入院后予保留灌腸等對(duì)癥支持治療，仍反復(fù)便血，血紅蛋白水平進(jìn)一步下降，保守治療無(wú)效。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于凝血功能障礙、門(mén)脈高壓等合并痔出血，注射治療創(chuàng)傷小，較為安全有效[13]。傳統(tǒng)痔手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面難以愈合，更易誘發(fā)再次出血。因此我們選擇創(chuàng)傷最小的注射療法，同時(shí)行肛門(mén)探查，排除其他原因引起的直腸黏膜出血。國(guó)內(nèi)用于痔注射療法的藥物主要包括高滲糖、硬化劑、芍倍注射液等，我們選擇芍倍注射液，基于以下兩點(diǎn)原因：（1）基于已有的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前已有不少特殊病例如血友病合并痔出血，采用芍倍注射療法治療后恢復(fù)良好，安全性高[14]；（2）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，我們觀察到使用芍倍注射液可加快直腸黏膜修復(fù)，改善黏膜脆性，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，對(duì)本例患者予痔上黏膜和痔核行芍倍注射液注射治療。

回顧本病例診治過(guò)程，明確出血原因至關(guān)重要，治療方案應(yīng)循序漸進(jìn)，以保證患者安全為首要原則。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，注射治療3 d后未再出現(xiàn)明顯便血，隨訪至術(shù)后3個(gè)月時(shí)，期間偶有便后拭紙帶血，均可自止，隨訪至術(shù)后18個(gè)月未再發(fā)生出血，說(shuō)明芍倍注射療法對(duì)該患者安全有效。

綜上所述，直腸癌放化療后合并痔出血患者的臨床治療應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎，避免誤診，腸鏡檢查是必須的，有利于明確病因、直接觀察病灶?；诒静±脑\治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)該類(lèi)患者或許可以在早期出血時(shí)即積極采取注射治療，或在放療前先處理痔病，以降低放療誘發(fā)痔出血的風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床診治該類(lèi)病例較少，我們?nèi)孕枰e累治療經(jīng)驗(yàn)。