王昕，黃平，吳作友，倪春華，戴青松，張偉偉，陳啟，翁和語，周備勝，欒海飛，夏文豪，洪勇智，王少杰

南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科 江蘇南京210000

在我國，直腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第三位，病死率居第五位[1]，其中中低位直腸癌約占直腸癌的70%[2]。根治性手術(shù)切除是目前治療直腸癌的重要手段。近年來保肛手術(shù)的發(fā)展給低位直腸癌患者帶來福音，但保肛手術(shù)的實(shí)施條件較為嚴(yán)苛，對于腫瘤分期較晚（T3、T4）、腫瘤侵犯范圍廣、腫瘤與肛緣距離近或者已侵犯肛門外括約肌、肛提肌等情況，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）仍是無保肛指征的直腸癌患者的經(jīng)典術(shù)式[3-4]。切除直腸及肛管后形成了骨性結(jié)構(gòu)圍繞的空腔，容易形成積血、積液，導(dǎo)致切口感染、會陰部竇道、盆腔膿腫等發(fā)生，所以在開放Miles術(shù)后關(guān)閉盆底腹膜為常規(guī)步驟[5-6]。

在腹腔鏡操作中，前述步驟對主刀技術(shù)要求較高，且術(shù)中情況變化多樣，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足則常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，對患者造成不必要的損傷，而在操作空間相對狹小的盆腔使用腹腔鏡縫合打結(jié)較為費(fèi)時費(fèi)力，因此大部分腹腔鏡Miles術(shù)后并不關(guān)閉盆底腹膜[7]。但是盆底開放使骶前腔隙與游離腹腔相通，容易造成盆底疝、腹內(nèi)疝、粘連性腸梗阻及盆腔感染等并發(fā)癥，若患者術(shù)后需行放療還會因小腸墜入盆腔引起放射性小腸炎。此外，在腹腔鏡下直接縫合需要注意腹膜的張力，不可強(qiáng)制縫合，否則術(shù)后腹膜撕裂將導(dǎo)致小腸內(nèi)疝發(fā)生，且直接縫合也并非適合所有患者，對于肥胖、術(shù)前行新輔助放療導(dǎo)致腹膜纖維化、腫瘤已經(jīng)侵犯盆底的患者均不適用此法。1996年，希臘學(xué)者Voros等[8]報(bào)道使用小腸系膜平鋪于骨盆入口以減少惡性腫瘤術(shù)后殘存骶前空腔所導(dǎo)致的腸梗阻發(fā)生。本研究回顧性分析于我科接受腹腔鏡Miles術(shù)的55例低位直腸癌患者資料，旨在分析Miles術(shù)后行盆底關(guān)閉的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2020年1月于我科收治并接受腹腔鏡Miles術(shù)的55例低位直腸癌患者資料，其中男性32例（58.2%）、女性23例（41.8%）；年齡35～85歲；腫瘤臨床TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期16例（29.1%），Ⅲ～Ⅳ期39例（70.9%）；腫瘤下緣距肛緣距離2.0～4.5 cm。按照不同的處理方式分為三組：A組（采用小腸系膜行盆底關(guān)閉，n=15），B組（直接行盆底腹膜縫合，n=20），C組（不關(guān)閉盆底腹膜，n=20）。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。所有患者術(shù)前均對治療內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查，經(jīng)活檢病理確診為直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤5 cm但無保肛指征；（3）術(shù)前KPS功能狀態(tài)評分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開腹；（2）曾行子宮切除術(shù)或行膀胱手術(shù)；（3）曾行小腸部分切除術(shù)；（4）有肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或術(shù)前行新輔助化療；（5）術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥，或合并嚴(yán)重心腦血管疾病，術(shù)前一般情況較差；（6）術(shù)前已出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血等腫瘤急癥。

1.3 手術(shù)方法

取截石位，選取臍上1 cm處為觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為主操作孔，臍平面右腹直肌外緣、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍平面左腹直肌外緣為輔助操作孔，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg。在腫瘤近端約15 cm處予以線型切割閉合器離斷腸管，近端乙狀結(jié)腸于左下腹壁造口。會陰部以肛門為中心做長徑為前后方向的橢圓形切開皮膚和皮下組織，切除肛門、直腸、部分乙狀結(jié)腸，將切除的組織從該切口拉出體外，沖洗盆腔后將會陰部切口分兩層縫合。

（1）A組：再次建立氣腹，確認(rèn)腹腔充分止血后，腹腔組醫(yī)師經(jīng)右髂部腹膜外將一乳膠引流管末端置于截石位時骶前間隙的最低點(diǎn)（尾骨尖前方的骶前間隙）。理順整個小腸，將部分回腸呈扇形展平，平鋪于骨盆入口，充分擋住盆腔入口（見圖1），用倒刺線沿腸系膜近腸管側(cè)無血管區(qū)前方縫合于子宮（女性）/膀胱壁（男性）上（見圖2），左右側(cè)方分別縫合于左右側(cè)腹膜上（見圖3）。縫合完畢后檢查有無空隙，若出現(xiàn)較大空隙則使用3-0可吸收線間斷加固2～3針，確保盆腔入口已完全被小腸系膜覆蓋且縫合后間隙無法通過小腸或其系膜。

圖1 小腸系膜平鋪于盆腔入口

圖2 系膜近腸管側(cè)前方與子宮縫合

圖3 小腸系膜與側(cè)腹膜縫合

（2）B組：采用3-0可吸收線自腹膜返折與骶骨岬連線中點(diǎn)處盆底腹膜（兩側(cè)游離緣）進(jìn)針，先自中點(diǎn)向兩側(cè)方向進(jìn)行單純連續(xù)縫合，后再將兩側(cè)縫線折返連續(xù)縫合至起點(diǎn)，兩線打結(jié)（見圖4）。最后腹腔組醫(yī)師經(jīng)右髂部腹膜外將一乳膠引流管末端置于截石位時骶前間隙的最低點(diǎn)。

圖4 兩側(cè)游離盆底腹膜連續(xù)縫合

（3）C組：不做盆底重建，直接經(jīng)右髂部腹膜外將一乳膠引流管末端置于截石位時骶前間隙的最低點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后診療計(jì)劃

記錄三組指標(biāo)：（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次造口通氣時間；（2）手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第4周返院復(fù)診，由手術(shù)醫(yī)師評估恢復(fù)情況，并制定下一步輔助治療計(jì)劃，之后每6個月返院復(fù)診一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后首次造口通氣時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；三組術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組、B組術(shù)后住院時間均短于C組（均P<0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

組別A組（n=15）B組（n=20）C組（n=20）F P手術(shù)時間/min 191.9±22.7 187.5±21.5 177.2±22.1 2.213 0.120術(shù)中出血量/mL 77.0±20.7 79.5±20.1 81.0±17.6 0.183 0.833術(shù)后住院時間/d 15.6±2.0 17.3±5.2 20.6±4.1 6.830 0.002術(shù)后首次造口通氣時間/d 2.6±0.8 3.0±0.7 3.2±0.7 2.503 0.920

2.2 手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥

三組手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。其中B組有1例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，行腹部CT示小腸明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平（見圖5），小腸墜入盆腔（見圖6），患者急診行二次手術(shù)，術(shù)中見盆底腹膜縫合線裂開，部分小腸墜入盆腔形成盆底疝，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)。

表3 三組手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 n

圖5 小腸腸管擴(kuò)張及腸腔內(nèi)氣液平

圖6 小腸墜入盆腔

3 討論

遵循腫瘤根治原則，標(biāo)準(zhǔn)的Miles術(shù)需切除腫瘤所在區(qū)域一定范圍內(nèi)的腸管及其系膜全部淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、肛管和肛門周圍直徑約6 cm的皮膚及全部肛門括約肌[3,9]。由于該術(shù)式盆腔內(nèi)組織切除的范圍較大，術(shù)后形成的盆腔缺損也會帶來相關(guān)的并發(fā)癥，如小腸墜入盆腔后因粘連形成腸梗阻，盆腔與腹腔相通增加感染發(fā)生及感染蔓延的概率等。故在開放Miles術(shù)后，常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5,10]。而在腹腔鏡Miles術(shù)后，縫合盆底腹膜則對主刀醫(yī)師操作水平有較高的要求，另有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于腹腔鏡Miles術(shù)后關(guān)閉盆底腹膜對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是否有影響尚無統(tǒng)一認(rèn)識[7]，因此部分外科醫(yī)師在腹腔鏡Miles術(shù)后選擇不關(guān)閉盆底腹膜。

腹膜具有較強(qiáng)的修復(fù)和愈合能力，還可以分泌少量漿液以潤滑和減少臟器運(yùn)動摩擦，盆底腹膜是人體的天然屏障之一。此外，腹腔鏡Miles術(shù)后盆腔不可避免會有許多滲液生成，若引流不暢，滲液蓄積在盆腔則極易滋生細(xì)菌、形成感染灶，若無腹膜屏障，感染易擴(kuò)散至腹腔造成彌漫性腹膜炎、膿毒癥等[11-13]，重建的盆底腹膜有效地隔離了腹腔與盆腔，可防止盆腔感染逆行上傳至腹腔，控制感染擴(kuò)散，并且關(guān)閉盆底腹膜可以阻擋小腸墜入盆腔，降低粘連性腸梗阻及術(shù)后放療所造成放射性小腸炎的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。周其樂等[14]對比腹腔鏡Miles術(shù)后是否行盆底腹膜關(guān)閉的臨床效果，結(jié)果顯示腹腔鏡Miles術(shù)后行盆底腹膜關(guān)閉安全可行，能降低術(shù)后會陰部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，本研究結(jié)果與之有相符之處。因此，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在腹腔鏡Miles術(shù)后行盆底重建安全可行，也是有必要的。

但是，關(guān)閉盆底腹膜也存在相當(dāng)?shù)木窒扌院图夹g(shù)難度，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）男性骨盆空間狹窄，女性骨盆相對較寬，但有子宮、附件等阻擋，難以清晰暴露視野；（2）直接縫合張力較大，若患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽動作等導(dǎo)致腹腔壓力增大，極易撕裂；（3）直接縫合屬于張力縫合，難免會導(dǎo)致腹膜撕裂，縫線處出現(xiàn)縫隙，難以實(shí)現(xiàn)緊密的連續(xù)縫合；（4）術(shù)前行新輔助放化療患者腹膜水腫，質(zhì)地脆，更易導(dǎo)致腹膜撕裂；（5）當(dāng)腫瘤較大或者盆腔粘連較重時，腹膜分離難度大，此時往往需要切除更多的腹膜，更加難以實(shí)現(xiàn)盆底腹膜直接縫合；（6）腹腔鏡縫合常用連續(xù)縫合，但縫合時可能由于助手配合不當(dāng)或可吸收線過早吸收等原因造成盆底腹膜關(guān)閉不嚴(yán)，更易形成盆底腹膜裂孔疝或?qū)е玛P(guān)閉失敗[15]。

在本研究中，A組采用小腸系膜覆蓋盆腔入口的方法來防止小腸墜入盆腔，結(jié)果表明該組患者均在腹腔鏡下成功實(shí)施該操作，在術(shù)后隨訪期間該組患者均未發(fā)生粘連性腸梗阻、盆底疝、放射性小腸炎等并發(fā)癥，術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)會陰部切口未一期愈合，經(jīng)局部開放換藥后患者切口愈合良好；B組有1例患者因盆底腹膜關(guān)閉不嚴(yán)而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；C組術(shù)后會陰部切口愈合不良率高達(dá)50%，而開放換藥既增加了患者的痛苦，也延長了患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，利用小腸系膜完成盆底關(guān)閉的方法不僅解決了直接關(guān)閉盆底腹膜時張力大的問題，同時因采用間斷縫合的方法，術(shù)者單人即能完成縫合，減少了可能出現(xiàn)的關(guān)閉不嚴(yán)問題，減少了盆底腹膜裂孔疝的發(fā)生，也有助于縮短縫合時間。將小腸系膜近腸管側(cè)縫合于盆腔入口平面，不僅在盆腔入口處形成一屏障，防止小腸墜入盆腔底部，還防止了腹腔與盆腔兩者間的感染蔓延。在因患者肥胖、直接縫合張力較大、盆腔粘連嚴(yán)重等情況而無法直接行盆底腹膜關(guān)閉時，使用小腸系膜覆蓋盆腔入口的方法關(guān)閉盆底有效可行，值得進(jìn)一步推廣。但應(yīng)用該方法縫合時要注意避開腸系膜血管區(qū)，防止縫合造成腸系膜血管出血及縫閉腸系膜血管造成腸管缺血，且如果既往有小腸切除手術(shù)史或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸系膜粘連嚴(yán)重，則不可行此方式。

綜上所述，腹腔鏡Miles術(shù)后行盆底關(guān)閉可以縮短患者術(shù)后住院時間，在減少手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥方面也有一定的優(yōu)勢，采用小腸系膜行盆底關(guān)閉或直接行盆底腹膜縫合總體安全可行。