趙永昌，劉姣姣，吳瀟爍，孫鋒，李洪杰，金鑫，李玉英△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州510405

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州510405

痔病是肛腸科最常見的疾病。在我國，痔病的診治（含手術(shù)治療）從大城市三甲醫(yī)院到中小城鎮(zhèn)的縣級及鎮(zhèn)級醫(yī)院都已普及。但痔的規(guī)范化治療和手術(shù)方式的合理選擇仍然是肛腸領(lǐng)域研究的熱門課題，新理論、新技術(shù)與新經(jīng)驗的交流豐富了臨床診治方法。如何準確評估患者病情進而制定個體化治療最佳方案，一直以來都是肛腸科臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。一個好的痔評估方案不僅應(yīng)有助于制定有效的治療決策，還應(yīng)有助于科學(xué)、客觀評價療效并易于比較不同研究的治療結(jié)果。本文通過分析痔評估方案的研究現(xiàn)狀，對當前應(yīng)用最廣泛的Goligher分類法進行評述，進而提出一種依據(jù)痔的脫垂程度、痔病的出血癥狀、痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例、混合痔的外痔部分類型共四個因素對內(nèi)痔、混合痔進行評估的方案，并對其臨床應(yīng)用方法進行介紹。

1 痔評估方案的研究現(xiàn)狀

隨著痔病治療方法的增多，如何準確評估患者病情進而制定最佳治療方案逐漸成為一個熱點問題，不同的手術(shù)方式有其相應(yīng)的適應(yīng)證，且同一痔病的不同治療術(shù)式各有利弊。手術(shù)方案不僅需要針對痔脫垂程度，還需要考慮痔的體積大小、占據(jù)肛管環(huán)周的比例和伴隨的臨床癥狀[1]。在現(xiàn)有痔手術(shù)相關(guān)的絕大部分臨床隨機對照研究中，側(cè)重點在于比較手術(shù)方法的優(yōu)劣，而未能依據(jù)統(tǒng)一、準確的痔評估方案對納入研究對象進行分層[2-4]。如果納入研究對象存在較大的異質(zhì)性，由此進行不同術(shù)式之間或不同研究之間的療效比較則難以得出中肯、準確、可靠的結(jié)論，這其中的重要原因就在于缺乏全面、精準的痔評估方案。

Goligher分類法是當前應(yīng)用最廣泛的痔評估方案[1]，如美國[5-6]、日本[7]、意大利[8]、法國[9]及我國[10]結(jié)直腸外科領(lǐng)域醫(yī)師相關(guān)協(xié)會制定的痔病診治指南大都是運用類似Goligher提出的分類法[11]評估痔的嚴重程度。但是，Goligher分類法僅根據(jù)脫垂程度對痔進行分類，對痔嚴重程度的評估尚不夠準確、全面，這也容易放大不同醫(yī)師所制定臨床治療方案的差異性[4]。因此，Rubbini等[12]認為現(xiàn)有指南在痔分類和治療選擇的一致性方面存在爭議，將治療方案的最終選擇權(quán)留給外科醫(yī)師的偏好，未達到制定指南的主要目標——讓專業(yè)人員的臨床行為盡可能保持同質(zhì)性。臨床指南應(yīng)該是醫(yī)師的工作工具，集科學(xué)的綜合證據(jù)編纂而成，提供有效的治療方案選擇與詳細的適用范圍，如果所采用的痔分類法不準確、不全面，將導(dǎo)致醫(yī)師在選擇治療方案時難以達成相對一致的觀點。

部分肛腸病專家對此提出了疑問，并相繼提出了一些改進或修訂Goligher分類法的方案。Nystr?m等[13]提出了一種將重要的痔病伴隨癥狀（疼痛、灼燒感、出血、滲漏和脫垂）納入考慮的評估系統(tǒng)。Lunniss等[14]提出基于痔解剖位置的分類，描述為原發(fā)性痔（在肛墊的三個典型部位）和繼發(fā)性痔（在肛門其他部位）及其表現(xiàn)為痔核獨立或相互融合占據(jù)肛管環(huán)周，并根據(jù)癥狀描述為脫垂和非脫垂。El?betti等[15]提出了一種單個痔核分類法（single pile hemorrhoid classifification，SPHC），SPHC考慮到痔核個數(shù)、每個痔核的內(nèi)痔和外痔的特征，并將SPHC與Goligher分類法進行對比。該研究顯示Goligher分類法在比較痔尤其是重度痔的手術(shù)效果或手術(shù)操作指標時存在較為明顯的不足。也有建議將痔的脫垂程度與癥狀學(xué)和（或）疾病的普遍病因相結(jié)合[16-17]，以說明痔病的其他特征。但這些建議各有側(cè)重，也未達成較為統(tǒng)一的意見[18]。

以上這些建議的提出也促發(fā)了一些改變，2016年印度結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會關(guān)于痔的分類方案[19]增加了痔核的數(shù)量、占據(jù)肛管環(huán)周的比例、是否伴有血栓或壞疽的考慮（見表1），以及基于此分類方案制定的治療流程圖。在2017年發(fā)表的《日本肛門疾病實踐指南Ⅰ.痔》[7]中，Goligher分類法被描述為針對內(nèi)痔脫垂程度的分類；該指南簡單介紹了PATE2000-Sor?rento研究[20]中對內(nèi)痔和外痔的位置和急性情況的評估方案，以及其修訂版（PATE2006）[21]中創(chuàng)建的包括癥狀在內(nèi)的評分系統(tǒng)；該指南也提到結(jié)腸鏡檢查下痔的評估方案[22]，其中痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例、大小、色澤與出血癥狀有很好的相關(guān)性。

表1 《印度結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ACRSI）痔的管理實踐指南—2016》中關(guān)于痔的分類方案[19]

2 “四因素”痔評估方案參考因素的選擇

目前痔病在病理生理學(xué)相關(guān)的研究方面尚未達成一致結(jié)論，但最為廣泛接受的理論是肛墊下移學(xué)說。我國痔臨床診治指南（2006版）[10]指出，內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理改變和移位，外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流淤滯、血栓形成或組織增生。Goligher分類法僅評估了痔病在縱軸上的臨床特征——脫垂，即病變肛墊下移的嚴重程度，而未考慮痔病在橫軸上的特征即痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例。當然，還應(yīng)注意到內(nèi)痔隆起的高度以及痔核之間的界限是否清晰等情況。

Goligher分類法存在的另一個問題[23]是未體現(xiàn)出整個痔病系統(tǒng)（齒狀線上下）的進展（動態(tài)演變），從而不利于理解內(nèi)痔和外痔之間的因果與聯(lián)系。關(guān)于內(nèi)痔與外痔的關(guān)系，Lunniss等[14]認為外痔本身并不是一個解剖實體，而是內(nèi)痔的延伸，代表了一種由內(nèi)痔進展帶來的繼發(fā)體征，這在混合痔的表現(xiàn)中尤為明顯。在對痔病進行評估時，外痔的特征要同時加以考慮。因此，在制定治療方案時，與外痔相關(guān)的治療也要加以考慮。在國內(nèi)，我們將外痔分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔共四類[10]。在《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準ZY/T 001.7—94》[24]中，炎性外痔由肛緣皮膚損傷或感染、紅腫或化膿產(chǎn)生；血栓性外痔的定義是因肛門靜脈炎癥或便時用力過度而致肛門靜脈叢內(nèi)有血栓形成、皮下隆起疼痛者。筆者認為，炎性外痔和單純的血栓性外痔符合中醫(yī)學(xué)對“痔”的定義，即肛周的異常突起組織，屬于特殊類型的痔，與內(nèi)痔的疾病進展并沒有直接和必然的相關(guān)性，在對內(nèi)痔及混合痔進行評估時不應(yīng)作為主要參考因素。

便血是大部分痔病患者就診的首發(fā)癥狀，也是痔病最常見的癥狀。在臨床實踐中，由痔導(dǎo)致貧血的患者肛門鏡檢查可以直接觀察到痔黏膜存在嚴重的充血、水腫、糜爛甚至大量潰瘍，其嚴重程度與該類患者貧血程度相關(guān)。組織學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，肛墊內(nèi)嚴重的炎性反應(yīng)會影響結(jié)締組織以及動脈和靜脈血管壁，導(dǎo)致局部缺血，繼而發(fā)生黏膜潰瘍和出血[25]。因此，痔出血的特點可反映內(nèi)痔黏膜的組織學(xué)狀態(tài)，在對痔進行臨床評估及制定治療方案過程中是重要的參考因素。

因此，筆者提出的新方案以內(nèi)痔、混合痔作為評估對象，選取痔的脫垂程度（degree of pro?lapse）、痔病的出血癥狀 （bleedingofhemor?rhoids）、痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例（the proportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分類型（types of external hemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四個因素對內(nèi)痔、混合痔進行評估。事實上，前兩個因素是臨床中促使痔病患者就診的主要癥狀，是目前我國痔病分度的主要依據(jù)，也是評估患者是否具有手術(shù)指征的主要依據(jù)。后兩個因素是臨床醫(yī)師制定治療方案特別是具體手術(shù)方案的重要參考。

3 “四因素”痔評估方案的建立

基于筆者團隊的痔病診療臨床實踐經(jīng)驗并參考當前痔病評估的研究進展，提出“四因素”痔評估方案，用于內(nèi)痔、混合痔的臨床評估。見表2。

表2 內(nèi)痔與混合痔的“四因素”痔評估方案

表2 （續(xù)）

4 記錄方法及其應(yīng)用

本方案可選取“脫垂程度”中的“脫垂”（pro?lapse）、“出血癥狀”中的“出血”（bleeding）、“痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例”中的“環(huán)周”（circumfer?ence）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（exter?nal hemorrhoids）四組英文首字母并分別后綴以阿拉伯數(shù)字作為簡略記錄表達方式。

如診斷痔（P3B4C2E2），即：該患者患混合痔，主要特點是每次排糞時痔核脫出于肛門外，便后需要手輔助回納入肛門內(nèi)；痔反復(fù)出血或近期持續(xù)出血，或伴有中度及以上由痔導(dǎo)致的貧血；主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例≥1/4且<1/2；混合痔的外痔部分為結(jié)締組織性外痔。

在具體臨床應(yīng)用過程中尚需注明是術(shù)前診斷還是術(shù)中診斷，因為二者很可能會有差別。術(shù)前診斷除肛腸科?？漆t(yī)師對患者行常規(guī)問診、肛門?？茩z查外，建議參考患者排糞后即刻肛門拍照的照片作為參考，有助于明確治療方案是采取保守治療還是手術(shù)治療，如需手術(shù)則初步?jīng)Q定采取何種手術(shù)方案。術(shù)中診斷是在良好的麻醉條件下，對患者進一步行詳細直腸指診、肛門鏡檢查并行模擬排糞試驗（痔脫出試驗）后做出的診斷，是決定采取何種手術(shù)方案的最終依據(jù)。

本文提出的內(nèi)痔與混合痔“四因素”痔評估方案在痔的治療方法選擇和比較方面有可能更容易達成一致。如某患者診斷痔（P3B3C1E2），即表明患者主痔脫垂嚴重且便后需手輔助方能回納、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例<1/4、混合痔的外痔部分為結(jié)締組織性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)即可。再如某患者診斷痔（P4B3C4E3），即表明患者主痔痔核持續(xù)脫出于肛門外、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例≥3/4、混合痔的外痔部分為靜脈曲張性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)聯(lián)合靜脈曲張性外痔剝除術(shù)較為恰當。當然，該方法評估內(nèi)痔、混合痔也存在記憶內(nèi)容較多、臨床應(yīng)用繁瑣等不足。目前還缺乏相關(guān)臨床應(yīng)用研究，是否能達到預(yù)期的信度和效度尚未可知。

對痔病進行科學(xué)、規(guī)范的評估是制定治療方案的基礎(chǔ)，針對不同階段、不同類型的痔病選擇合理的藥物、手術(shù)方式及各種輔助手段進行治療的組合方案不盡相同，應(yīng)不斷改進、細化評估方案，以期更全面、準確地評估痔病。本文提出的這一方案還需進一步臨床探討，以評價其臨床應(yīng)用和科研價值。