屠俊標，程世豪，紀思成

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海200040

胃癌是最為常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居各種惡性腫瘤的首位。胃癌患者的生存情況及臨床預后均較差，對患者生活質(zhì)量造成了嚴重影響。胃癌的發(fā)生是一個多因素共同作用的結(jié)果，其中飲食、環(huán)境以及生活習慣與胃癌的發(fā)生發(fā)展具有著密切的聯(lián)系。與此同時，這些因素的改變也可影響機體的正常代謝功能，增加2型糖尿病發(fā)生的危險性。因此，胃癌合并2型糖尿病患者的比例也隨之升高。目前對胃癌患者的臨床治療仍以手術(shù)治療為首選方案，由于胃癌術(shù)后患者的機體免疫力受到一定創(chuàng)傷，術(shù)后患者容易并發(fā)各種細菌感染。而糖尿病患者由于體內(nèi)炎性反應的增加以及機體免疫系統(tǒng)信號的異常，病原菌感染的風險較高。胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后肺部感染的發(fā)病機制復雜，但機體免疫功能紊亂和炎性細胞因子在其發(fā)病中起關(guān)鍵作用。巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）是近年發(fā)現(xiàn)的重要的促炎細胞因子，能促進腫瘤壞死因子和白細胞介素等多種炎性介質(zhì)的分泌，參與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展，且兩種因子與多種腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)。所以，本研究探討分析胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后肺部感染對MIF、MMP9及凝血功能的影響，為臨床胃癌合并2型糖尿病患者通過細胞因子進行早期診斷和治療術(shù)后肺部感染提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌合并2型糖尿病患者的病歷資料。納入標準：①均經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實為胃癌；②符合世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會提出的2型糖尿病相關(guān)診斷標準；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他腫瘤，嚴重肝、腎、心功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病，血液疾病等；②術(shù)前合并感染性疾??；③胃癌肝、腎、腹腔等轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入、排除標準，共納入83例胃癌合并2型糖尿病患者，其中男性48例，女性35例；年齡44～70歲，平均（54.83±7.42）歲；糖尿病病程 1～11年，平均（3.75±1.21）年；發(fā)生術(shù)后肺部感染21例，術(shù)后肺部感染發(fā)生率為25.30%。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組（

n

=21）及無肺部感染組（

n

=62），兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 病原菌鑒定

肺部感染診斷標準符合相關(guān)診斷標準。采集患者術(shù)后痰液標本，進行培養(yǎng)分離，使用全自動微生物分析儀（美國BD Phoenix 100型）進行病原菌鑒定。

1.3 觀察指標

①手術(shù)前后監(jiān)測患者血糖情況，比較肺部感染與無肺部感染患者術(shù)后24 h血糖控制水平，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hour post-challenge glucose，P2hPG）以及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。②采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肺部感染患者與無肺部感染患者血清MIF、MMP9表達情況。③采用STAR evolution全自動凝血分析儀進行凝血分析，凝血指標包括血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）以及D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

21例術(shù)后發(fā)生肺部感染患者中，共分離出病原菌29株，其中以革蘭陰性菌感染為主，構(gòu)成比為62.07%；其次為革蘭陽性菌，構(gòu)成比為34.48%；真菌感染1株，構(gòu)成比為3.45%。（表2）

表2 術(shù)后肺部感染患者病原菌分布及構(gòu)成比（ n=29）

2.2 血糖情況的比較

肺部感染組患者FPG、P2hPG以及HbA1c水平均高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者血糖情況的比較（± s）

2.3 MIF、MMP 9水平的比較

肺部感染組患者血清MIF及MMP9水平均明顯高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者MIF、MMP 9水平的比較（ μg/L，± s）

2.4 凝血功能指標的比較

肺部感染組患者PT、APTT、TT以及D-D水平均明顯高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者凝血功能指標的比較（± s）

3 討論

胃癌是臨床上最為常見的一種惡性腫瘤，近些年來胃癌發(fā)病率及病死率均呈逐年升高趨勢，而2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥是目前嚴重威脅人類健康的代謝綜合征。隨著中國人口老齡化不斷加劇，胃癌合并2型糖尿病患者在臨床工作中越來越常見。目前對于胃癌的臨床治療仍以手術(shù)治療為主，而手術(shù)創(chuàng)傷同時又是2型糖尿病發(fā)病的高危因素，由于胃癌手術(shù)患者肝臟及其他臟器對葡萄糖的利用受限，機體胰島素抵抗較為嚴重，因此血糖控制更為困難。對于2型糖尿病患者，若血糖控制效果不佳，可進一步促進病原菌在機體內(nèi)的生長以及繁殖，同時可導致血漿滲透壓的增加，而降低白細胞黏附、趨化以及吞噬能力，引起機體內(nèi)免疫能力的降低。因此，對于胃癌合并2型糖尿病患者，其術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的風險較非糖尿病患者顯著升高。

本研究中，83例胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為25.30%，術(shù)后肺部感染常見病原菌為革蘭陰性菌，占62.07%，與學者報道結(jié)果相似，提示胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，應引起臨床醫(yī)師的高度重視。對比分析肺部感染患者血糖控制情況，結(jié)果顯示，肺部感染患者FPG、P2hPG以及HbA1c水平均高于無肺部感染患者，提示患者術(shù)后血糖控制差、血糖水平高，可能是引發(fā)術(shù)后肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素，因此在臨床工作中，對于合并糖尿病的胃癌患者應更加注重圍手術(shù)期血糖控制。

MIF作為近年來研究的熱點之一，其不僅具有炎性介質(zhì)功能，同時也是具有氧化還原酶、變位酶功能的一種內(nèi)分泌激素物質(zhì)。MIF促進炎性作用主要體現(xiàn)在促進巨噬細胞的活化并形成正反饋環(huán)路；此外，可抑制p53通路，從而抑制巨噬細胞的凋亡，促進炎性反應的持續(xù)存在；并可促進多種炎性因子的釋放，從而具有拮抗抗炎物質(zhì)的作用。研究顯示，MIF與機體多種感染有關(guān)。MMP9是一種基質(zhì)金屬蛋白酶，在血管形成過程中MMP9具有強烈的酶催化作用，研究顯示，MMP9表達水平在胃癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生著關(guān)鍵性作用。本研究結(jié)果顯示，肺部感染患者血清MIF以及MMP9水平均明顯高于無肺部感染患者，與其他報道結(jié)果相似，提示對于胃癌合并2型糖尿病術(shù)后感染患者，可引起機體炎癥水平的顯著提高，同時激活MMP9表達水平，可能與機體狀態(tài)的改變以及促進胃癌細胞的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。MMP9水平的升高表明可能術(shù)后肺部感染對患者術(shù)后疾病遠期預后有一定影響，需進一步深入研究分析。此外，本研究對比兩組患者機體凝血功能指標變化，結(jié)果顯示，肺部感染患者PT、APTT、TT以及D-D水平均明顯高于無肺部感染患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01），與學者報道結(jié)果相似，表明術(shù)后肺部感染的發(fā)生，可激活患者機體凝血系統(tǒng)，從而引起機體處于一種高凝狀態(tài)。

胃癌合并2型糖尿病術(shù)后肺部感染患者在整個病程中都離不開血糖和尿糖的檢測，指導飲食、降糖治療的轉(zhuǎn)換，預防糖尿病酮癥酸中毒及低血糖的發(fā)生。應做好胃癌術(shù)后的常規(guī)護理，加強胃腸減壓和引流，同時肺部感染患者治療需采用相對敏感的藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦，但也要注意防止二次感染或多重感染的發(fā)生。同時，在臨床工作中，應加強胃癌早期篩查，盡可能提高早期手術(shù)比例，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。綜上所述，胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，術(shù)后肺部感染主要以革蘭陰性菌為主，肺部感染的發(fā)生可引起機體炎性反應的增加以及凝血功能的紊亂，應加強對患者圍手術(shù)期血糖控制，盡可能降低術(shù)后肺部感染風險。