孫煥煥，伍芳麗，師文，王云，趙倩，和水祥

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)是一組起源于胰腺肽能神經元和神經內分泌細胞的具有顯著異質性的腫瘤，占胃腸胰神經內分泌腫瘤的49.8%[1]，在所有原發(fā)胰腺腫瘤中較為少見，常呈散發(fā)性，約占3%[2]。由于其細胞類型和分化程度各異，pNENs 患者臨床癥狀常不典型且表現多種多樣，體征不明顯，容易被忽視及延誤，往往發(fā)現是已出現局部擴散和/或遠處轉，然而當發(fā)生轉移則提示嚴重的預后不佳。因此，早期發(fā)現病變并明確其性質對治療和預后都具有重要的臨床意義。本研究收集西安交通大學第一附屬醫(yī)院經病理確診的pNENs患者，回顧性分析其流行病學、臨床表現、影像學特點、病理特征及治療方式等，以期提高臨床醫(yī)師對于pNENs的診治意識，并對pNENs出現轉移的風險進行初步評估和探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2013年11月至2019年11月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院住院并診斷為pNENs的患者，納入標準：①患者年齡18～80歲；②手術和/或超聲內鏡穿刺標本病理明確診斷為pNENs；③至少有一項影像學檢查。排除標準：臨床診斷pNENs但未行手術或穿刺，無明確病理診斷結果。此項研究為回顧性分析研究，我院醫(yī)學倫理委員會批準免除患者知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均收集性別、年齡等流行病學史，臨床癥狀，血清腫瘤標志物[CA199 (Carbohydrate antigen199)、CA125(Carbohydrate antigen125)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)]，影像學資料[B超、CT、MRI及超聲內鏡(endoscopicultrasonography，EUS)]，病理學特征(HE染色和免疫組織化學)及治療方式。pNENs的診斷采用2019年新版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標準[3]，根據核分裂象數和(或)Ki-67指數兩項指標進行分級：核分裂象數<2個/2 mm2、Ki-6指數<3%為G1級；核分裂象數2～20個/2 mm2、Ki-67指數3%～20%為G2級；核分裂象數>20個/2 mm2、Ki-67指數>20%為G3級。根據影像學及病理結果確定是否出現淋巴結及/或遠處轉移，按照是否存在轉移分組，分析上述收集的臨床數據，將相關因素進一步進行統(tǒng)計分析，獲得對pNENs出現轉移具有預測意義的指標及其臨界值。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 pNENs一般資料

納入2013年11月至2019年11月西安交通大學第一附屬醫(yī)院住院并經手術或/和超聲內鏡穿刺病理確診的pNENs患者64例，其中男性28例(43.75%)，女性36例(56.25%)，年齡17～78歲，平均年齡(53.2±14.8)歲。病變發(fā)生部位，胰腺頭部27例(42.19%)，胰腺頸部5例(7.81%)，胰腺體部14例(21.88%)，胰腺尾部16例(25%)，胰腺彌漫性病變2例(3.12%)。經典血清腫瘤標志物中，NSE陽性率為56.76%(21/37)，CA199陽性率為4.35%(2/46)，CA125陽性率4.76%(2/42)，CEA陽性率為8.89%(4/45)。

2.2 pNENs臨床表現

功能性pNENs(functional-pNENs，F-pNENs)43例(67.19%)，無功能性pNENs(non-functional-pNENs，NF-pNENs)21例(32.81%)。F-pNENs包括胰島素瘤37例(86.05%)，主要表現為反復的低血糖、出汗、心悸、乏力、暈厥等；胃泌素瘤6例(13.95%)，主要表現為腹痛、反酸、燒心、黑便，難治性腹瀉等，內鏡表現為反復難愈的消化性潰瘍、反流性食管炎等。NF-pNENs中15例(71.43%)表現為腹部不適、腹痛、腹脹、消化不良等，6例(28.57%)為健康查體發(fā)現，無任何臨床癥狀。

2.3 pNENs影像學表現

35例患者行彩色多普勒檢查，其中18例術前診斷為pNENs，陽性率為51.43%，16例主要表現為實性低回聲結節(jié)，2例表現為表現為不均勻混合聲結節(jié)。

50例患者行CT增強掃描，其中46例術前診斷為pNENs，陽性率為92.00%，大多表現為類圓形病灶，動脈期明顯不均勻強化，門脈期及延遲期強化程度減弱但仍高于正常胰腺組織。30例腫瘤邊界清楚，16例腫瘤邊界不清，與正常胰腺或鄰近結構分界不清或表現為胰周脂肪層密度增高。13例腫瘤內部可見鈣化，多為斑點狀、團塊狀、新月形鈣化。

29例患者行MRI增強掃描，其中24例術前診斷為pNENs，陽性率為82.76%。 T1WI中6例低信號，15例稍低信號，3例等信號；在 T2WI 中7 例高信號，13例稍高信號，4例信號不均勻，表現為高或等混雜信號；動態(tài)增強掃描中16例病灶整個動態(tài)掃描周圍表現為均勻輕中度強化，5例病灶動脈期中度或明顯均勻強化，門靜脈和延遲期強化程度有所下降但仍高于周圍正常胰腺實質信號，3例病灶中央明顯囊變壞死，囊變壞死區(qū)無強化，周圍呈持續(xù)性環(huán)狀強化。

11例患者行EUS檢查，其中8例(72.73%)術前診斷為pNENs，均表現為低回聲影，見圖1。4例患者行超聲內鏡下細針穿刺活檢術(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)，其中3例(75%)患者病理結果為陽性。

圖1 pNENs影像學與病理圖片 A：CT示胰頭部可見一類圓形病灶，動脈期明顯強化(紅箭頭)；B：CT示胰頭部病灶延遲期強化程度減弱但仍高于正常胰腺組織(紅箭頭)；C：超聲胃鏡下胰頭部可見一低回聲類圓形病灶，邊界清楚，內部回聲均勻，截面大小約1.0 cm×0.8 cm(黃箭頭)；D：HE染色示腫瘤細胞呈巢團狀排列，核分裂像<2/10 HPF，提示G1(HE ×10)

2.4 pNENs治療方案

64例患者中，33例患者接受腹腔鏡下胰腺腫物切除術或部分胰腺切除術，1例接受腹腔鏡下胰腺腫物切除術并經皮肝轉移瘤射頻消融術，21例患者接受開腹胰腺腫物切除術，2例接受開腹胰腺腫物并肝轉移瘤切除術，1例接受開腹胰腺腫物并右腎切除術，6例因發(fā)現是已屬于晚期，經穿刺確診，未進行手術治療，采取靶向治療及化療。

2.5 pNENs病理特征

所有患者均經病理診斷為pNENs，光鏡下組織內可見圓形、卵圓形或柱狀腫瘤細胞呈條索樣、小梁狀、腺腔樣排列，胞質中等或豐富，部分呈細顆粒狀改變。按照病理分級，G1級27例(42.19%)、G2級29例(45.31%)、G3 級8例(12.50%)。嗜鉻粒素A(chromogranin A，CgA)、突觸素(synaptophysin，Syn)、CD56、NSE和Insulin免疫組化陽性率分別為100%(47/47)、93.62%(44/47)、85.71%(30/35)、95.74%(45/47)及77.08%(37/48)。

2.6 pNENs轉移組與無轉移組臨床特征比較

根據影像學及病理檢查發(fā)現淋巴結或/和遠處轉移的患者共13例，主要轉移至肝臟、肺臟、腎臟及骨；無轉移病灶的患者51例。根據有無出現淋巴結或/和遠處轉移進行分組，兩組在性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病理分級(G1、G2、G3)、免疫組織化學指標Insulin等變量進行分析，僅發(fā)現Insulin和病理分級具有統(tǒng)計學意義，其余均無統(tǒng)計學差異(表1)。根據結果提示，病變中免疫組化Insulin染色陽性，可能提示轉移風險較?。徊±矸旨壴礁?，轉移風險較大。

表1 pNENs遠處轉移的單因素分析

2.7 Ki67評估pNENs遠處轉移意義分析

Ki67不符合正態(tài)分布，使用秩和檢驗分析提示Ki67差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)，可認為發(fā)生轉移的患者Ki67數值比無轉移組患者高。進一步分析Ki67對發(fā)生轉移的預測效能，ROC曲線下面積為0.692(P=0.044)，說明Ki67對pNENs發(fā)生轉移的診斷有意義(圖1)。曲線坐標約登指數最大值為0.331，即最佳臨界值為2.5%，其敏感度0.846，特異性0.485。

圖2 Ki67診斷pNENs發(fā)生轉移的ROC曲線

3 討論

胃腸胰神經內分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neo-plasms，GEP-NENs)大多數出現在消化道與胰腺等，占所有NENs的65%～75%[4]，罕見的可在胸腺和肺被發(fā)現。pNENs作為一種少見的腫瘤，該病年發(fā)病率逐年上升，2017年Fan[5]基于國內的多中心數據回顧性分析GEP-NEN最常見的主要部位是胰腺(31.5%)和直腸(29.6%)，其中pNENs發(fā)病年齡主要集中在50～60歲，這跟本文統(tǒng)計pNENs發(fā)病平均年齡相似。

根據腫瘤能否分泌特異性激素，pNENs可分為F-pNENs和NF-pNENs兩類[6]。NF-pNENs常無明顯臨床癥狀，起病隱匿，往往由體檢偶然發(fā)現，容易被漏診及延誤治療。F-pNENs由于其分泌激素早期即可出現相應臨床癥狀，但由于其臨床異質性較大，經常被誤診。F-pNENs主要有胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，其中胰島素瘤比較高發(fā)，本文統(tǒng)計的胰島素瘤占F-pNENs 86.05%。胰島素瘤因分泌胰島素常表現出低血糖血癥，低血糖產生的非特異性精神癥狀如視物模糊、抽搐、發(fā)作性意識喪失等易與腦血管病、癲癇等疾病相混淆[7]，因此雖早期出現臨床癥狀，但經常被誤診多年，研究報道，胰島素瘤誤診率為26.67%～44.3%[8-9]。胃泌素瘤臨床癥狀可表現為反復腹痛、反酸、燒心等，但這類患者常長期使用質子泵抑制劑(proton pump inhibi-tors，PPI)，臨床癥狀越來越不典型，也極容易被延誤。

影像學檢查是診斷 pNENs 的重要手段，其中以CT檢查較為常見，在本研究中，CT對pNENs檢出率為92%，MRI檢出率為82.76%，腹部B超最低，檢出率僅有51.43%。有文獻報道，CT對pNENs篩查特異性為83%～100%[10]，CT可明確顯示出原發(fā)病灶形態(tài)及大小，同時又能提示轉移病灶的部位及范圍，但對于較小的轉移灶CT仍具有局限性。而MRI對于病灶較小的pNENs(<1 cm)和肝轉移灶有更好的敏感性和特異性[11]。因此，聯(lián)合CT及MRI更利于病變的篩查。隨著消化內鏡技術的發(fā)展，特別是EUS技術及相關器械的不斷發(fā)展，其在胰腺占位性病灶的診斷及鑒別中越來越顯示出優(yōu)勢。一項對于456例患者的研究表明EUS對pNENs的檢出率為94 59%[12]，本研究結果顯示EUS對于pNENs術前的檢出率為72.73%，這可能由于我們研究中EUS數據較少，且內鏡操作醫(yī)生經驗不足相關。EUS-FNA可以在術前明確胰腺占位良惡性質，特別是對于已經發(fā)生轉移無根治手術機會的病灶，可以幫助臨床醫(yī)生為患者制定合適的治療方案，但EUS-FNA陽性率不高仍是目前困擾臨床醫(yī)生的難題，有時候需要多次穿刺才能取到陽性結果，這與病灶較小、穿刺物質量不佳、內鏡操作醫(yī)生經驗不足相關。

pNENs免疫組化檢查必須包括CgA和Syn，其他可選的包括NSE、CD56、NSE及特定激素等[6]。CgA是一種由439個氨基酸組成的分子量為48kD的分泌蛋白，廣泛存在于神經內分泌細胞的嗜鉻性顆粒內[6]，但免疫染色隨腫瘤細胞分泌顆粒的密度變化而變化。文獻報道，CgA作為診斷指標的敏感度為 66%，特異度為 95%，總準確率為 71%[13]，本研究中CgA陽性率為100%。Syn是一種完整的膜鈣蛋白結合糖蛋白，存在于細胞質中，絕大多數的NEN細胞可彌漫性表達[14]，本研究中Syn陽性率高達93.62%。NSE是屬烯醇化酶的同功酶，存在于神經和神經內分泌組織中,但也可表達在非神經內分泌細胞內甚至正常人體組織中[15]，本研究中NSE的陽性率為95.74%。CD56是一種糖蛋白，存在于自然殺傷細胞、神經內分泌腺體等，因此兩者均靈敏性較高但特異性較差，通常作為診斷pNENs輔助免疫組化指標[16]。Insulin作為胰島素瘤的特定免疫組化指標，對于考慮F-pNENs且有臨床癥狀的患者通常建議行Insulin染色進行鑒別。

目前，主流觀念認為對于F-pNEN以及直徑超過2 cm的NF-pNENs，根除性切除仍是首選的治療方案[17]，以期改善激素分泌引起的臨床綜合征或減少腫瘤負荷。然而至于偶然發(fā)現的直徑≤2 cm的NF-pNENs，是否均需手術切除目前仍存在爭議[6]，臨床需全面評估利弊。然而，2019年一篇針對1型gNENs薈萃分析研究提示，G1級患者中6.7%出現淋巴結轉移，G2級患者中10%出現淋巴結轉移，同時發(fā)現直徑>10 mm的病變具有較高轉移的風險[18]。對于pNENs是否存在同樣的生物學特征，目前相關研究較少，而對于NF-pNENs(G1/G2)，如果僅存在肝轉移，無腹腔外轉移及彌漫性腹膜轉移，減瘤術可能有助于延長患者的生存期[19]。無法手術切除的局部晚期及轉移性pNENs，本研究多選擇放化療、生物治療、靶向治療等綜合性治療。

由于鮮有5年生存分析的相關研究，目前尚無能明確預測出現轉移的指標。有文獻報道，影像學陰性者，51.4%淋巴結轉移[20]，而68Ga-PET檢查對淋巴結遠處轉移的陽性預測值僅為51%[21]，且目前只有少數國內大型醫(yī)院可開展該檢查。本研究發(fā)現Insulin陽性和Ki67對評估轉移均具有一定幫助。盡管目前尚無免疫組化Insulin指標對判斷轉移風險的相關文獻，但有研究發(fā)現，NF-pNENs較F-pNENs具有更強的侵襲性行為，預后較差[22]，但仍需要大樣本臨床研究進一步證實。一篇薈萃分析通過回顧10年的相關文獻，系統(tǒng)分析所有通過超聲內鏡穿刺或手術獲得標本的Ki67與轉移的關系，其中22篇文獻支持Ki67是pNENs的可靠預后標志物，僅有3項研究認為兩者無關[23]。有研究發(fā)現，淋巴結轉移比值和Ki67是惡性pNENs治療性切除后復發(fā)的預測因子[24]。然而也有研究提出，Ki67同時也會受到周邊組織的影響，對于評估G分級具有誤判的可能[25]。本研究對于Ki67的分析發(fā)現，其臨界值處于2.5%，而根據目前的指南推薦Ki67<3%為G1分級，也就是說即使是G1級患者也有出現遠處轉移的風險。因此，目前的分級系統(tǒng)難以對是否出現遠處轉移做出判斷，從而可能造成一部分發(fā)生遠處轉移的G1分級pNENs漏診。

綜上所述，pNENs臨床癥狀多種多樣，影像學是目前主要的診斷手段，免疫組化CgA、Syn是重要的確診指標，根治性切除是局限期pNENs是首選治療方法，Insulin陽性和Ki67對評估轉移均具有一定幫助。然而由于可能缺少一部分無法切除的腫瘤作為評估的對象，是本研究的不足之處。因此，往后有待進一步擴大樣本量明確pNENs轉移的相關危險因素，急需建立更有效的評估體系，用于指導臨床pNENs轉移病灶的判定以及改善預后。