胡 嵐 王 鶴 王 超 齊文杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 100050)

目前在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱北京友誼醫(yī)院)住院患者中感染革蘭陰性(G-)桿菌占多數(shù)，但革蘭陽性(G+)球菌仍然是一群龐大的感染病原群體，在臨床送檢的標(biāo)本里，陽性球菌占比最多的是金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SAU)、屎腸球菌(Enterococcusfaecium，EFM)、糞腸球菌(Enterococcusfaecalis，EFA)、表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis，SEP)、溶血性葡萄球菌(Staphylococcushaemolyticus，SHL)。本研究采集2015年1月至2019年12月，共5年間北京友誼醫(yī)院臨床住院患者349 077人次的所有臨床標(biāo)本，送檢共檢出陽性結(jié)果49 667例，依據(jù)同一患者同一部位相同菌株培養(yǎng)結(jié)果，重復(fù)要被剔除的原則，共分離出22 488株，而進(jìn)一步分離出8 406株陽性菌，現(xiàn)將這8 406株陽性菌進(jìn)行總結(jié)分析，具體報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株的來源

本研究中所有革蘭陽性菌株均來源于本院細(xì)菌室在2015年1月至2019年12月分離出來的臨床樣本，包括臨床送來的痰液、血液、尿液、引流液等等，并依據(jù)7 d后的同一標(biāo)本來源的同種分離株為一株新的分離株，剔除重復(fù)的分離株及部分?jǐn)?shù)據(jù)不全的分離株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏分析

利用本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室的全自動(dòng)分析儀(法國梅里埃公司，VITEK-2 Compact)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏分析，質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC25923，表皮葡萄球菌ATCC49134，糞腸球菌ATCC29212，屎腸球菌ATCC35667等，并依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(The Clinical & Laboratory Standards Institute，CLSI)所制定標(biāo)準(zhǔn)[1]來進(jìn)行判讀。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 陽性檢出標(biāo)本分布

5年間共分離出8 406株陽性菌標(biāo)本，總共分離出SAU 1 785株(21.23%)， EFM 1 609株(19.14%)，EFA 1 233株(14.67%)，SEP 1 229株(14.62%)，SHL 668株(7.95%)，其中EFM與EFA主要為中段尿檢出，痰液中檢測(cè)出最多的是SAU，而SEP主要分布在血液及分泌物標(biāo)本中，SHL則以痰液多見，詳見表1。

表1 5種臨床常見革蘭陽性菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比

2.2 陽性菌株的菌種變遷

近5年來，本院的革蘭陽性菌分離菌株每年的數(shù)量變化不明顯，均以SAU、EFM為主，EFA及SEP次之，SHL最少。SAU分離出來的菌株隨著時(shí)間減少，而EFM的分離株越來越多，成為臨床上最為常見的致病革蘭陽性菌，詳見表2。

表2 革蘭陽性菌菌種臨床分離數(shù)量的年動(dòng)態(tài)變化

2.3 5種革蘭陽性菌的臨床科室分布

SAU主要在兒科病房居多，占全院SAU總數(shù)的32.44%；EFM主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科與醫(yī)保中心，分別占該菌全院分離株的14.54%與14.48%；EFA主要見于泌尿外科，占該菌總數(shù)的28.95%；而SEP在兒科多見為25.63%，其次則是婦產(chǎn)科12.45%；SHL各科室分布相對(duì)比較平均，但是在醫(yī)保中心以及兒科相對(duì)多一些，提示可能與患者免疫水平有關(guān)，詳見表3。

表3 5種臨床常見革蘭陽性菌科室分布

2.4 常見革蘭陽性菌的耐藥分析

革蘭陽性細(xì)菌對(duì)氨曲南、多黏菌素B/黏菌素、萘啶酸天然耐藥；對(duì)于腸球菌，頭孢菌素、氨基糖苷類(除高水平耐藥篩查外)、克林霉素和復(fù)方新諾明在體外表現(xiàn)活性，但臨床無效；此外，屎腸球菌對(duì)甲氧芐啶、夫西地酸天然耐藥。糞腸球菌對(duì)甲氧芐啶、夫西地酸、奎奴普汀-達(dá)福普汀天然耐藥。目前在各科室分離的臨床標(biāo)本中，革蘭陽性菌具有一定的耐藥率。

3 討論

革蘭陽性菌是臨床上重要的致病病原體，通過對(duì)本院近5年的臨床分離標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)與總結(jié)，共分析8 406株革蘭陽性菌，其中有1 785株SAU，1 609株EFM，1 233株EFA，1 229株SEP，以及668株SHL。從中國的CHINET數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)2019年我國醫(yī)院內(nèi)住院的感染患者中，陽性菌主要以SAU、EFM以及EFA為主[2]。CHINET的數(shù)據(jù)顯示SAU占總分離細(xì)菌中的9.34%，而EFM占4.17%，SAU幾乎是EFM的1倍，而本院目前的結(jié)果顯示今年SAU確實(shí)是主要的陽性致病菌，但是與EFM的差距并不大，而且2019年臨床標(biāo)本分離株中，二者竟出現(xiàn)了排序的交叉，因此提示，雖然國內(nèi)的大數(shù)據(jù)提供了一些明確的信息，但是具體的地區(qū)以及醫(yī)院，還是應(yīng)該以該院的具體情況進(jìn)行分析，因?yàn)楸狙芯恐锌梢郧宄吹矫恳环N細(xì)菌臨床分離是與不同的疾病和不同的科室相關(guān)的，而CHINET大數(shù)據(jù)則是全國的數(shù)據(jù)，CHINET所提供的數(shù)據(jù)更趨近于真實(shí)世界，而局部的一個(gè)地區(qū)的醫(yī)院與該院的病種、科室、患者來源等干擾因素有一定的關(guān)系，臨床醫(yī)生在平日工作時(shí)應(yīng)以自己所在的工作區(qū)域而調(diào)整。與此同時(shí)，本院的肺炎鏈球菌分離率十分低，這可能與一般社區(qū)獲得性肺炎的患者很少需要住院有關(guān)，同時(shí)肺炎鏈球菌本身藥物的敏感性比較好，不易于培養(yǎng)，需要特殊培養(yǎng)方法，雖然本院細(xì)菌室采用同樣的培養(yǎng)方法，但是絕大部分住院患者在入院前，門診就診期間已經(jīng)給予多種抗生素治療，導(dǎo)致從住院患者樣本中再培養(yǎng)肺炎鏈球菌就相對(duì)困難許多。

與此同時(shí)，筆者也關(guān)注到，革蘭陽性菌每個(gè)種，分離的部位有著明顯的區(qū)別。其中EFM與EFA主要見于中段尿，與目前很多醫(yī)院觀察到的結(jié)果類似，孫麗敏等[3]曾單獨(dú)統(tǒng)計(jì)過中段尿培養(yǎng)病原菌分布，革蘭陽性球菌占比為25.35%，主要為屎腸球菌、糞腸球菌，而痰液中檢測(cè)出最多的是SAU，金葡菌肺炎常見于兒童，成人中也出現(xiàn)，因此對(duì)于陽性菌來講，痰液標(biāo)本中SAU的出現(xiàn)要顯著高于其他細(xì)菌，與國內(nèi)外很多報(bào)道[4-6]一致。SEP主要分布在血液及分泌物標(biāo)本中，SEP有時(shí)候被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為是污染菌株，但是實(shí)際上SEP是一種條件致病菌，它會(huì)在人體免疫功能低下或者通過深靜脈置管感染人體，因此SEP可以出現(xiàn)在兒童、孕婦以及重癥監(jiān)護(hù)室的患者中[7]，SEP之所以在分泌物培養(yǎng)中較容易獲得，也和這種細(xì)菌常存在于人體的表面，容易導(dǎo)致標(biāo)本的污染有關(guān)，因此如何區(qū)分SEP是致病菌還是定植，需要臨床綜合的考慮，并參考其他化驗(yàn)檢查。SHL臨床標(biāo)本中分離較少，分布也相對(duì)均一[8-9]，但是本研究的結(jié)果顯示似乎在痰液中的多一些，這也可能是假象，因?yàn)榕R床中痰液的獲取最為容易，因此臨床痰液標(biāo)本量要遠(yuǎn)多于其他臨床標(biāo)本，導(dǎo)致從痰液中分離出的SHL株數(shù)要略多一些。

不同的科室，革蘭陽性菌也有一定的分布規(guī)律，這與每個(gè)科室收治的患者病種與疾病的本身特點(diǎn)有關(guān)系。金葡菌肺炎最常見于學(xué)齡前兒童，因此本院痰培養(yǎng)中SAU分離最多的科室為兒科，與文獻(xiàn)[6]一致。EFA常見于泌尿外科，這與泌尿外科的疾病是相關(guān)的，同時(shí)EFA也是中段尿培養(yǎng)中常見的陽性菌之一[10]，腸球菌在醫(yī)院感染的分布非常廣，導(dǎo)致患者的感染可能是通過自身腸道內(nèi)的細(xì)菌，也可以是醫(yī)源性的導(dǎo)入感染，施瑞潔等[11]的研究報(bào)告提示泌尿外科最常見的陽性菌就是EFA，這也與本研究高度一致，可能與腸道和泌尿系的組織解剖結(jié)構(gòu)鄰近有關(guān)，以及這些科室中往往給予經(jīng)驗(yàn)性抗陰性菌治療，而導(dǎo)致腸道菌群紊亂，陽性菌異位有關(guān)。EFM分布沒有前兩者高度的集中，它在重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)保中心(老年病科)、泌尿外科均有分布，可能也與這些科室的高級(jí)抗生素選擇較多有關(guān)系。SEP主要分布在兒科、婦產(chǎn)科(孕產(chǎn)婦)這一類免疫功能可能低下的人群，而SHL則沒有太過于明顯的集中在某一個(gè)科室。

對(duì)于5種本院臨床最常見的致病陽性菌，其耐藥性一直備受一線科室關(guān)注。隨著侵入性的操作增多、抗菌藥物的廣泛使用，革蘭陽性菌已成為全球范圍導(dǎo)致住院患者感染的重要病原菌，且耐藥性不斷增加[12]。目前已闡述諸多的陽性菌耐藥機(jī)制，諸如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)攜帶SCCmec基因盒，SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對(duì)甲氧西林和其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的親和力下降，從而產(chǎn)生耐藥。SAU對(duì)喹諾酮的耐藥主要是由于靶位的改變，喹諾酮耐藥決定區(qū)(如gyrA)突變導(dǎo)致耐藥，而外排泵NorA的高表達(dá)也是導(dǎo)致SAU對(duì)喹諾酮耐藥的原因。EFM的PBP5的突變可以導(dǎo)致青霉素、頭孢菌素等藥物的親和力下降而耐藥。而vanA和vanB由相似的操縱子編碼，操縱子上的3個(gè)基因(vanH、vanA、vanX或vanHB、vanB、vanXB)是導(dǎo)致腸球菌耐萬古霉素的重要原因。腸球菌和葡萄球菌屬對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥是由于產(chǎn)生了氨基糖苷滅活酶(aminoglycoside modifying enzyme，AMEs)。葡萄球菌屬對(duì)利奈唑胺的耐藥則是通過靶位修飾23S rRNA突變，獲取外源性耐藥基因cfr來實(shí)現(xiàn)，核糖體L3、L4區(qū)的突變也可以使得葡萄球菌屬的細(xì)菌對(duì)利奈唑胺有低水平的耐藥。其中rRNA化學(xué)修飾(如甲基化)最常見[13-16]。

從本研究中可以看到替加環(huán)素、利奈唑胺以及萬古霉素對(duì)于上述幾種細(xì)菌，敏感性還是接近100%，而青霉素G、紅霉素對(duì)于這些細(xì)菌，效果較差，因此不建議臨床首選這些藥物來進(jìn)行常規(guī)治療。而筆者也觀察到5種細(xì)菌對(duì)喹諾酮類的藥物，左氧氟沙星與莫西沙星，耐藥率也在一個(gè)較高的水平，而且對(duì)左氧氟沙星較莫西沙星的耐藥率更高，因此不建議首選這些藥物，尤其是在泌尿外科考慮球菌感染時(shí)，應(yīng)用喹諾酮治療泌尿系感染時(shí)應(yīng)慎重考慮。

總之，陽性菌的感染也是臨床不能忽視，可以引發(fā)不同的疾病，對(duì)它的監(jiān)測(cè)十分重要，目前本研究顯示5年內(nèi)本院的陽性菌主要是SAU、EFM、EFA、SEP以及SHL，而菌株數(shù)量分布基本沒有過多的變化，僅僅是SAU逐年下降，而取而代之的是EFM。不同的科室分布也不盡相同，相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)予以注意。在細(xì)菌耐藥問題上，近年監(jiān)測(cè)的結(jié)果與國內(nèi)大數(shù)據(jù)或局部區(qū)域醫(yī)院監(jiān)測(cè)的結(jié)果[17]基本保持一致，對(duì)于某些特定細(xì)菌，某些經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)該避免使用，從而更迅速地控制病情，最大限度減少誤診誤治的可能。