劉 博，鮮 泱，趙文瑞，柳莎莎，劉 曉，肖 蕭，王 利，朱小芳，舒碧珍，李福平△

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 人類精子庫(成都 610041)；2.西部婦幼研究院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041)

男性生育力保存是指對未來有生育需求的青春期或育齡期男性進(jìn)行精液冷凍，以備日后使用而達(dá)到生育目的。隨著精液冷凍技術(shù)和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，使用很少量的精子即能達(dá)到受孕目的[1]，因此生育力保存是目前規(guī)避男性生育風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑之一。但國內(nèi)生育力保存的服務(wù)技術(shù)起步較晚，人們知曉程度較低。目前，全國男性生育力保存數(shù)最多的是廣東省人類精子庫，2003—2016年共接收生育力保存者347名[2]。本研究通過對四川省人類精子庫男性生育力保存情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為精子庫關(guān)于生育力保存探索更好的冷凍技術(shù)和方案，為生育力保存者提供更好的服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2019年12月于四川省人類精子庫進(jìn)行生育力保存者1 039名為研究對象。有精神障礙、無自覺行為能力者和梅毒、艾滋病等病毒攜帶者未納入到本次研究中。所有生育力保存者在對保存流程進(jìn)行了解后，簽署自精保存知情同意書和委托保存精子協(xié)議。生育力保存者在冷凍保存前進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病、精液常規(guī)分析、支原體、衣原體、需氧菌培養(yǎng)和淋球菌培養(yǎng)。根據(jù)保存原因的不同，分為疾病治療組(n=418)、輔助生殖(ART)備份組(n=417)和生育保存組(n=204)。

1.2 精液分析及冷凍

生育力保存者禁欲2～7 d，取精前排空小便，在精子庫取精室進(jìn)行手淫取精，待精液完全液化后，按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第五版[3]推薦的標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行精液分析，包括精液體積、pH值、濃度、前向運(yùn)動精子百分比等，并對精液做冷凍及復(fù)蘇試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生育力保存者基本信息

2.1.1 年度人數(shù)變化 2013—2019年共1 039名保存者進(jìn)行生育力保存，冷凍保存人數(shù)呈逐年遞增趨勢，由2013年的32名上升至2017年的296名。其中，2016年以后保存者人數(shù)增幅較為明顯(圖1)。

圖1 2013—2019年生育力保存人數(shù)

2.1.2 年齡分布 生育力保存者年齡以21～40歲居多，占比81.1%。年齡14～73歲，中位年齡32歲。其中≤18歲青少年有26名，均為腫瘤患者(表1)。

表1 生育力保存者基本信息[n(%)]

2.1.3 保存原因 冷凍保存原因中以疾病治療(40.2%)和ART備份者(40.1%)占多數(shù)。疾病治療組中以腫瘤患者最多(95.0%)，其中血液腫瘤占28.0%、生殖細(xì)胞瘤占25.7%、頭頸部腫瘤占19.5%、腹部腫瘤占9.7%、其他腫瘤占17.1%。ART備份組中主要以兩地分居和取精困難者居多。另外有134名未能成功冷凍，由于精子質(zhì)量太差、不能滿足冷凍條件者有109名，另有25名就診時(shí)為無精子癥，無精子癥患者均為腫瘤患者。

2.1.4 婚育狀況 超過半數(shù)的生育力保存者為已婚(54.2%)，未生育者占91.2%，為生育力保存的主要人群，但仍有8.8%的已生育人群進(jìn)行生育力保存。

2.2 不同冷凍原因保存者精液質(zhì)量分析

3組間冷凍前后精液參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間兩兩比較，ART備份組和生育保存組冷凍前后精液參數(shù)均高于疾病治療組(P<0.05)。疾病治療組復(fù)蘇率明顯低于其他兩組(P<0.05)。在本組數(shù)據(jù)中由于有95名保存者因?yàn)榫簠?shù)極差，無法用常規(guī)濃度、前向運(yùn)動精子百分比表示，因此未納入到表格中；另外有134名保存者未成功冷凍，也未納入表格中(表2)。

表2 不同冷凍原因保存者冷凍前后精液參數(shù)比較

2.3 精液冷凍標(biāo)本使用情況分析

生育力保存者共使用冷凍精子人數(shù)111名，占總保存人數(shù)的10.8%。ART備份組使用人數(shù)73名，占精子使用人數(shù)的65.8%。腫瘤患者共19名使用冷凍精子，占腫瘤保存者的4.8%。 7年間，使用不同輔助生殖妊娠情況為：活產(chǎn)35名、流產(chǎn)9名、死胎1名、無胚10名。其中，使用人工授精(artificial insemination by husband,AIH)技術(shù)16名，妊娠率為6.3%，活產(chǎn)率為6.3%；使用體外受精-胚胎移植術(shù)(in-vitro fertilization,IVF)57名，妊娠率為45.6%，活產(chǎn)率為38.6%；使用卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)38名，妊娠率為50.0%，活產(chǎn)率為31.6%。

3 討論

20世紀(jì)80年代初，我國多地相繼成立人類精子庫。隨著精子冷凍技術(shù)日益成熟及行業(yè)規(guī)范體系的完善，越來越多的人開始接受生育力保存技術(shù)[4]。2013—2019年共有1 039名保存者在四川省人類精子庫進(jìn)行生育力保存，且每年呈上升趨勢，2016年以后增長人數(shù)較為明顯，保存人數(shù)在國內(nèi)處于前列，分析原因?yàn)?016年以后四川省人類精子庫加大了對生育力保存的宣傳力度，提高了冷凍保存技術(shù)，使得更多的臨床醫(yī)生與患者提高了對生育力保存的認(rèn)可度。

四川省生育力保存者主要集中在21～40歲育齡人群，且已婚者占多數(shù)，但是高齡和低齡保存者的保存需求仍然不能忽視。特別是青少年腫瘤患者人群，由于他們處于非生育年齡階段，因此其未來生育需求往往會被忽視。隨著腫瘤診斷和治療技術(shù)的提升，青少年腫瘤患者的生存率也在不斷提高，有研究[5]報(bào)道，青少年腫瘤患者的5年生存率高達(dá)80%。因此，青少年腫瘤患者治療后的生活質(zhì)量和生命繁衍的需求亟需得到充分考慮，醫(yī)務(wù)人員有必要為其提供相應(yīng)的生育力保護(hù)咨詢。

在生育力保存原因方面，大多數(shù)保存者是由于ART備份和腫瘤疾病治療的原因而進(jìn)行生育力保存。隨著精子冷凍技術(shù)的提升和ICSI技術(shù)的發(fā)展，即使很少的精子也可以讓卵細(xì)胞受精[6-7]。四川省人類精子庫根據(jù)精液的不同情況使用不同的精子冷凍技術(shù)，所有由于ART備份原因而進(jìn)行生育力保存的患者在使用冷凍精子時(shí)均找到了可用精子。腫瘤患者生育力保存是最主要的原因之一，有研究[8-10]報(bào)道，腫瘤本身及后續(xù)的治療對男性生殖功能有嚴(yán)重影響。國外一項(xiàng)對718名腫瘤醫(yī)師的多中心調(diào)查問卷[11]顯示，91%的腫瘤醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該給所有可能影響生育的男性腫瘤患者提供生育力保存服務(wù)。在美國，有70%的腫瘤患者有生育需求，但只有30%患者進(jìn)行生育力保存[12]；在瑞典，腫瘤患者生育人群比例占68%，54%患者將冷凍精子儲存在精子庫[13]。2018年2月中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截止2014年底，我國育齡期男性惡性腫瘤估計(jì)新發(fā)病例數(shù)15.3萬例[14]。但是由于國內(nèi)開展生育力保存的服務(wù)技術(shù)時(shí)間晚于國外，因此知曉與參與的人數(shù)較少。北京精子庫2006—2016年共有251例生育力保存者，其中腫瘤患者占55.78%[15]；湖南省人類精子庫2004—2015年共149例生育力保存者，其中腫瘤患者占65.1%[16]；廣東省人類精子庫2003—2016年共接收生育力保存者347名，腫瘤患者占82.99%[2]。四川省人類精子庫因?yàn)槟[瘤治療前來進(jìn)行生育力保存者占總保存人數(shù)的38.2%，雖然總保存人數(shù)較多，但腫瘤患者的生育力保存相對育齡期腫瘤發(fā)病人群而言，仍然較少。另外，由于腫瘤患者對于生育力保存的不了解，有部分患者已經(jīng)接受了腫瘤治療后才來進(jìn)行生育力保存，這部分人群往往由于精液質(zhì)量太差而無法進(jìn)行保存。因此，精子庫應(yīng)加大對腫瘤科醫(yī)生和腫瘤患者關(guān)于生育力保存的理念及進(jìn)行生育力保存時(shí)機(jī)的宣傳，避免患者留下終身遺憾。

冷凍保存的精子使用率也逐年增多，截至2019年使用冷凍精子的生育力保存者共111名，占總保存人數(shù)的10.7%。其中有19名腫瘤患者使用了其冷凍的精子，有11名臨床妊娠，已活產(chǎn)6名。腫瘤患者通過精液冷凍保存，實(shí)現(xiàn)了生育的愿望，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了生活質(zhì)量。冷凍精子使用的輔助助孕技術(shù)以IVF和ICSI為主，其中AIH和IVF技術(shù)臨床妊娠率和活產(chǎn)率低于新鮮周期[17]，這可能由于使用的均為冷凍復(fù)蘇后的精子，相對于新鮮精液來說精子質(zhì)量較低，并且因疾病原因來冷凍的保存者精子質(zhì)量本身就偏低。

人類精子庫除了冷凍技術(shù)需要不斷進(jìn)行提高，完善的自體精液保存管理體系也是精子庫重要的保障，所以四川省人類精子庫對現(xiàn)有的流程和制度不斷進(jìn)行優(yōu)化。首先是生物留樣，對于每位在四川省人類精子庫進(jìn)行生育力保存的患者，工作人員均當(dāng)面為其留取1份精液DNA樣本，且樣本上需要有患者的身份證明及簽字手印確認(rèn)。保證留取的精液標(biāo)本為患者本人的樣本，該生物留樣長期保存，以備將來核對。常規(guī)精液冷凍保存于-196 ℃液氮中，但多種細(xì)菌和病毒可在液氮中存活，冷凍標(biāo)本間可能產(chǎn)生交叉污染[18]，雖然概率很小但應(yīng)該引起足夠重視。四川省人類精子庫對于自體精液冷凍保存者的標(biāo)本，使用無菌全密封管進(jìn)行精子冷凍，同時(shí)采用氣態(tài)液氮儲存罐進(jìn)行保存，為其提供雙重的安全保障，完全避免可能的交叉污染。

綜上所述，精子冷凍技術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已被證實(shí)是一項(xiàng)安全簡單、低成本和高效的方法。生育力保存的適用人群廣泛，但是目前了解生育力保存的人群仍然偏少，特別是腫瘤患者。精子庫仍然需要加大宣傳力度，提高冷凍技術(shù)，使得更多有需求的人實(shí)現(xiàn)對自己生育力的保存。