胡 艷，張川莉，盧 丹

四川大學(xué)華西醫(yī)院 血液科·四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院(成都 610041)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是再生障礙性貧血、急性白血病或惡性淋巴瘤等疾病的主要治療方式，通過(guò)對(duì)大劑量化療或放療進(jìn)行預(yù)處理，顯著抑制免疫功能與骨髓造血功能，后將正常的造血干細(xì)胞植入至患者自身體內(nèi)[1]。極期是指造血干細(xì)胞回輸后的第2～9天，屬于接受HSCT治療中患者所經(jīng)歷的主要階段之一，由于此時(shí)機(jī)體白細(xì)胞接近于零，患者對(duì)于能否獲得成功治療效果存在不確定性[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，患者在此階段中常面臨并承受巨大心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重軀體疼痛等不適癥狀，疼痛作為HSCT術(shù)后常見(jiàn)不適癥狀之一，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生多種病理反應(yīng)，對(duì)患者睡眠、飲食與心理健康均造成負(fù)面影響[3]，因此采取正確有效預(yù)防性干預(yù)措施對(duì)改善患者舒適度與心理狀態(tài)等發(fā)揮重要作用。目前，臨床常規(guī)對(duì)患者實(shí)施心理支持與健康教育等護(hù)理措施[4]，主要講解HSCT相關(guān)知識(shí)，結(jié)合放松訓(xùn)練方式，能夠在患者疼痛與焦慮情緒緩解等方面發(fā)揮促進(jìn)作用。對(duì)此，本研究旨在探索放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)療法對(duì)HSCT患者極期疼痛和焦慮的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月至2020年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院HSCT患者極期112例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合HSCT治療指征；2)年齡15～65歲，有閱讀和語(yǔ)言溝通能力；3)獲悉研究?jī)?nèi)容且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他嚴(yán)重器官功能損傷或并發(fā)癥；2)精神異常或意識(shí)模糊。中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)：1)入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行試驗(yàn)的病例，予以剔除；2)入組后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，無(wú)法繼續(xù)接受試驗(yàn)者；3)受試者中途自行退出或未完成全部試驗(yàn)過(guò)程，影響結(jié)果判斷，均視為脫落。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 1)安排篩查負(fù)責(zé)人員，主要參與患者篩查與知情同意等事項(xiàng)，并確定患者是否入組；2)安排分組人員，主要參與隨機(jī)分組相關(guān)信息收集與實(shí)際分組落實(shí)，并負(fù)責(zé)相應(yīng)協(xié)調(diào)工作；3)制定研究者具體實(shí)施要求，在試驗(yàn)過(guò)程中若發(fā)生操作不良事件等情況，需提前安排其他研究者替換，并對(duì)當(dāng)前研究者在崗與其他變動(dòng)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄與跟蹤；4)對(duì)研究者干預(yù)措施進(jìn)行細(xì)分，分為基礎(chǔ)或常規(guī)干預(yù)、其他干預(yù)措施等。

1.2.2 對(duì)照組 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境；生命體征監(jiān)護(hù)、用藥護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、心理支持與健康教育等常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)療法，具體如下：1)放松訓(xùn)練：①組建護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士組成，共同參與專科HSCT相關(guān)?？浦R(shí)培訓(xùn)并考核；②護(hù)士向患者講述放松訓(xùn)練的目的與實(shí)施過(guò)程等內(nèi)容，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)并接納放松訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，在實(shí)施放松訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者保持全身放松狀態(tài)；③選擇在安靜環(huán)境下開(kāi)展放松訓(xùn)練，保持室內(nèi)溫度在24～26 ℃，放松訓(xùn)練實(shí)施前囑患者排空大小便，集中注意力；④囑患者放松身體、放松神經(jīng)并選擇術(shù)式體位，將患者身體分成前面、兩側(cè)與后面3條線，其中第1條線：頭部?jī)蓚?cè)-頸部?jī)蓚?cè)-肩部-上臂-肘關(guān)節(jié)-前臂-腕關(guān)節(jié)-雙手-十指；第2條線：面部-頸部-胸部-腹部-雙大腿-膝關(guān)節(jié)-雙小腿-雙腳-腳趾；第3條線：后腦-后頸-背部-腰部-雙大腿后部-兩膝蓋窩-兩小腿-雙腳-雙腳底。首先集中于某一部位，心中默念“松”，在離開(kāi)這一部位的同時(shí)再注意下一部位，心中再次默念“松”。從第1條線開(kāi)始逐漸向下，直至完成第1條線后再進(jìn)行第2條線的放松訓(xùn)練，最后完成第3條線的放松訓(xùn)練，每次放松完成1條線后在止息點(diǎn)停留1 min，第1條線、第2條線及第3條線的止息點(diǎn)分別為中指、大腳趾、前腳心。完成上述所有操作后，將注意力集中于臍部，保持3～5 min，每次放松訓(xùn)練循環(huán)2～3次；⑤呼吸松弛訓(xùn)練：囑患者持續(xù)呼吸20次及以上，每次呼吸頻率為10～15次/min，吸氣過(guò)程中雙手緩慢握拳，手腕微屈，在最大吸氣后持續(xù)屏氣3 s，之后緩慢呼氣，全身保持放松狀態(tài)，重復(fù)上述呼吸動(dòng)作；⑥指導(dǎo)患者在每次放松訓(xùn)練時(shí)保持注意力，在完全掌握訓(xùn)練方法后，在每日早晨與睡前各連續(xù)2～3次。2)音樂(lè)療法：①干預(yù)前準(zhǔn)備：在音樂(lè)療法實(shí)施前，了解患者是否愿意接受音樂(lè)治療，并了解患者對(duì)歌曲與樂(lè)器的不同喜好，向其講述音樂(lè)療法的目的，根據(jù)患者反饋的歌曲與樂(lè)器喜好情況，分別準(zhǔn)備1套以舒緩輕柔為主的音樂(lè)與以激進(jìn)緊湊為主的音樂(lè)，每套音樂(lè)收錄10～25首歌曲，使用無(wú)線藍(lán)牙音箱，在患者入倉(cāng)接受治療與術(shù)后康復(fù)期間進(jìn)行播放；②患者接受音樂(lè)療法前，護(hù)理人員首先評(píng)估其情緒狀態(tài)，傾聽(tīng)患者心理感受，并根據(jù)具體情況選擇適合患者情緒狀態(tài)的風(fēng)格音樂(lè)，將音量控制在合適范圍，約為50～70 dB，每次干預(yù)時(shí)間為1 h，2次/d，連續(xù)干預(yù)1周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)估 在干預(yù)前及干預(yù)1周后，利用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)[5]對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)范圍包含輕度、中度、重度3個(gè)級(jí)別，其中0～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越重。

1.3.2 焦慮評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)1周后，依據(jù)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[6]，分為狀態(tài)焦慮量表、特質(zhì)焦慮量表，共有40個(gè)條目，各項(xiàng)分值1～4分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者焦慮感越少。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)1周后，采用中國(guó)癌癥患者化學(xué)生物治療生活質(zhì)量量表(quality of life questionnaire for chinese cancer patients receiving chemobiotherapy,QOL-CCC)[7]，包括軀體、心理、社會(huì)功能與總體感覺(jué)4個(gè)方面，共有35個(gè)條目，每項(xiàng)分值1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 睡眠質(zhì)量評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)1周后，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[8]，量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3級(jí)評(píng)分，累積各指標(biāo)得分為PSQI總分，總分為0～21分，睡眠總分及各項(xiàng)指標(biāo)得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)1周后，兩組患者疼痛NRS評(píng)估變化；分析干預(yù)前及干預(yù)1周后兩組患者STAI、QOL-CCC及PSQI評(píng)分變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以例數(shù)(%)表示，采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；定量資料以表示，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)估比較

兩組均完成全部干預(yù)過(guò)程，無(wú)脫組或剔除病例。干預(yù)1周后，試驗(yàn)組患者NRS評(píng)分較干預(yù)前降低，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者疼痛評(píng)估比較[n(%)，n=56]

2.2 兩組患者焦慮評(píng)估比較

干預(yù)1周后，試驗(yàn)組患者STAI評(píng)分較干預(yù)前降低，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者焦慮評(píng)估比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)估比較

干預(yù)1周后，試驗(yàn)組患者QOL-CCC評(píng)分較干預(yù)前升高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)估比較(分，

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)估比較

干預(yù)1周后，試驗(yàn)組患者PSQI評(píng)分較干預(yù)前降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)估比較(分，

3 討論

HSCT是指通過(guò)靜脈輸注具有造血功能的外周血干細(xì)胞，重建造血功能，該技術(shù)廣泛用于白血病、惡性腫瘤等疾病中[9]。相關(guān)研究[10]指出，行HSCT治療的患者在疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸至恢復(fù)階段，心理情緒變化對(duì)預(yù)后有重要影響。

HSCT患者主要經(jīng)歷以下4個(gè)階段，分別為反應(yīng)期、假愈期、極期與恢復(fù)期[11]?；颊咴诮邮蹾SCT治療期間，因其長(zhǎng)時(shí)間處在封閉環(huán)境中，入層流病室內(nèi)的陌生環(huán)境會(huì)加大患者恐懼心理并逐漸減弱積極接受治療的信念[12]。此外，大劑量化療與免疫抑制劑等誘發(fā)患者出現(xiàn)諸多不適反應(yīng)，例如胃腸道感染、皮膚感染、肺部感染或口腔黏膜感染等，均會(huì)增加患者生理痛苦[13]。HSCT術(shù)后患者存在不同部位的疼痛情況，例如咽喉痛、腹痛、肛周疼痛、四肢痛及頭痛等，術(shù)后疼痛感嚴(yán)重影響患者正常生活，并加大情緒應(yīng)激反應(yīng)[14]。同時(shí)，治療期間的情緒波動(dòng)會(huì)極大加重其心理負(fù)擔(dān)，最終對(duì)患者身心健康產(chǎn)生不利影響。由此HSCT患者在極期階段會(huì)對(duì)疾病治療等后續(xù)發(fā)展持有多種不確定因素，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼與不安心理，然而長(zhǎng)期過(guò)度焦慮狀態(tài)將對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)與心理健康造成消極影響。

目前，臨床護(hù)理工作中針對(duì)HSCT患者心理護(hù)理方面主要采用健康教育與心理支持性治療，而在向患者進(jìn)行健康教育過(guò)程中護(hù)理措施較為單一，無(wú)法對(duì)患者實(shí)際生理疼痛與心理應(yīng)激反應(yīng)加以有效改善。本研究中試驗(yàn)組患者焦慮情緒較對(duì)照組顯著改善，鑒于HSCT患者存在的焦慮心理，有調(diào)查指出，信息接受能力減退是造成患者發(fā)生強(qiáng)烈焦慮心理的重要原因之一[15]。對(duì)此，本次研究方法中護(hù)理人員在為患者提供積極健康教育過(guò)程中，講述HSCT重建過(guò)程，把握健康教育節(jié)奏并保持循序漸進(jìn)的過(guò)程，從接納到了解直至完全知曉的漸進(jìn)式健康教育方式，護(hù)理人員采用生動(dòng)形象講解方式，首先增強(qiáng)患者對(duì)于HSCT治療的信心，詳細(xì)解釋放療與化療期間可能存在的不適癥狀與應(yīng)對(duì)技巧，使其提前做好良好心理預(yù)期，并保證患者充分配合度。同時(shí)，護(hù)理人員結(jié)合放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法，指導(dǎo)患者在進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)之后，經(jīng)過(guò)初期嘗試與一段時(shí)間訓(xùn)練，其能夠在軀體與精神雙重情況下保持放松狀態(tài)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者疼痛程度與對(duì)照組比較明顯減輕，究其原因，主要在于，一方面，三線放松法源于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)的氣功，該方法屬于一種意念放松法，主要借助意念進(jìn)行身體與氣息等動(dòng)作的調(diào)節(jié)，促使自我身體在較短時(shí)間內(nèi)處于靜息狀態(tài)，最終達(dá)到主動(dòng)放松并舒緩身體疼痛不適感的目的[16]；另一方面，呼吸松弛訓(xùn)練法主張患者采取緩慢且穩(wěn)定的深呼吸方式，形成全身松弛狀態(tài)，在降低其多種緊張、焦慮等情緒應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，同時(shí)轉(zhuǎn)移患者對(duì)于自身疼痛感的注意力，降低對(duì)疼痛的敏感性[17]。此外，音樂(lè)療法通過(guò)音樂(lè)、節(jié)奏，對(duì)患者生理與心理等多方面不適反應(yīng)加以干預(yù)，選擇合適音樂(lè)進(jìn)行欣賞或獨(dú)唱等，患者在傾聽(tīng)音樂(lè)過(guò)程中，音樂(lè)以聲波形式借助聽(tīng)覺(jué)作用在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大腦邊緣系統(tǒng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，促使患者行為、情緒與內(nèi)臟活動(dòng)達(dá)到相協(xié)調(diào)狀態(tài)，該種護(hù)理手段作為一種簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)性療法，能夠顯著改善患者緊張情緒，分散疼痛注意力[18]。

HSCT患者在心理上對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、化療不良反應(yīng)與封閉治療環(huán)境等因素所產(chǎn)生的一系列負(fù)面情緒增加其心理痛苦，護(hù)理人員在臨床工作中不僅需要詳細(xì)介紹HSCT相關(guān)事宜，在保證其軀體癥狀護(hù)理完善基礎(chǔ)上，與患者家屬共同尋求最佳應(yīng)對(duì)方式，以不斷提升其整體生活質(zhì)量水平。本次研究中試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。臨床護(hù)理干預(yù)中采用放松訓(xùn)練方法與音樂(lè)療法，以減少患者對(duì)疾病本身與相關(guān)治療的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)上述兩種方式有效降低HSCT極期患者交感神經(jīng)活動(dòng)興奮反應(yīng)與生理性驚醒狀態(tài)，進(jìn)而緩解患者夜間睡眠不穩(wěn)定與睡眠質(zhì)量偏差等現(xiàn)狀。放松訓(xùn)練中采用的三線放松法是通過(guò)指導(dǎo)患者自我掌控意識(shí)下，依據(jù)指導(dǎo)順序進(jìn)行全身肌肉放松，逐步引導(dǎo)患者自我進(jìn)入松弛狀態(tài)，逐漸恢復(fù)正常生理功能，為患者HSCT治療期間與后期生活質(zhì)量提供重要保障。除此之外，音樂(lè)療法利用和諧聲波振動(dòng)，由此作用于人體各部位，調(diào)節(jié)各組織器官節(jié)律紊亂狀態(tài)[19]，促進(jìn)患者保持穩(wěn)定睡眠質(zhì)量，同時(shí)護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施反復(fù)音樂(lè)傾聽(tīng)方式，一定程度上激發(fā)患者樹(shù)立生活信心、激發(fā)意志，對(duì)其生活質(zhì)量的提升奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，HSCT患者極期運(yùn)用放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)療法，能夠有效減輕其疼痛程度，消除焦慮情緒，幫助患者獲得良好睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，因此具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。