雷 鳴，唐作壘，李文忠，楊 濤，袁金龍，王 宇△

1.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心(成都 610041)；2.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院 胃腸胸外科(成都 610041)

右美托咪定是有效且高度選擇性的α-2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛等作用[1-2]。近年來，其被廣泛用于腔鏡相關(guān)手術(shù)的麻醉，一項文獻薈萃[3]分析顯示，腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可明顯降低術(shù)后惡心和寒顫發(fā)生率。目前，關(guān)于國內(nèi)右美托咪定應(yīng)用于肺癌胸腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期血流動力學報道較少，本研究將右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合與單用舒芬太尼進行對比，以探討右美托咪定對肺癌胸腔鏡手術(shù)血流動力學及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月13日至2019年6月13日于西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的肺癌根治術(shù)患者126例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為試驗組(n=66)與對照組(n=60)，試驗組為舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定，對照組為舒芬太尼聯(lián)合生理鹽水。納入標準：1)術(shù)前細胞學、內(nèi)鏡及穿刺活檢等病理學檢查確診為肺癌，且CT、彩色多普勒超聲及MRI等均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；2)患者一般臨床資料完整；3)患者行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療無禁忌癥；4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)身體狀況評分Ⅰ～Ⅱ級者；5)患者預(yù)期生存時間≥1年。排除標準：1)嚴重心臟病史(包括心動過速、過緩，高血壓及低血壓等)；2)接受過化學療法或放射療法的患者；3)合并其他腫瘤者；4)嚴重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、造血功能障礙、傳染病、精神病史和成癮性阿片類藥物史。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院倫理委員會批準，告知受試者及其家人，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在進入手術(shù)室前均給予靜脈注射咪達唑侖20 μg/kg。誘導麻醉使用異丙酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和利多卡因1 mg/kg[4]。使用標準生命體征監(jiān)視設(shè)備，插管后開始輸注 舒芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·h-1)，同時滴注右美托咪定1 μg/kg(10 min內(nèi)輸完)，之后靜滴右美托咪定(0.5 μg·kg-1·h-1)至傷口閉合完成時停止。對照組舒芬太尼與試驗組一樣，右美托咪定則替換為相等劑量的生理鹽水。研究藥物由不參與數(shù)據(jù)收集的麻醉人員準備，具體劑量基于患者的實際體重。研究者、術(shù)者、麻醉師、病房護士及患者對隨機安排均不知情。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者圍手術(shù)期血流動力學變化，包括麻醉前(T0)、手術(shù)開始時(T1，即切開皮膚時)、手術(shù)開始1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心率(heart rate, HR)。記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐、頭痛、寒顫)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中，試驗組男35例，女31例，年齡(61.14±8.11)歲，腫瘤直徑(2.42±1.27 )cm；根據(jù)TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期41例，Ⅲ期25例。對照組男32例，女28例，年齡(60.37±9.18)歲，腫瘤直徑(2.57±1.15 )cm；根據(jù)TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期36例，Ⅲ期24例。兩組患者性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史及腫瘤直徑、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中血流動力學情況比較

兩組患者T0階段MAP 、CVP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3階段試驗組MAP、CVP、HR明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2～4)。

表2 兩組術(shù)中MAP比較

表3 兩組術(shù)中CVP比較

表4 兩組術(shù)中HR比較(次

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

兩組術(shù)后嘔吐、頭痛、寒顫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組惡心發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯高于試驗組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

隨著科技的進步，腔鏡技術(shù)被用于各種外科手術(shù)，以此替代很多開放性手術(shù)并獲得了較好的臨床效果[5-6]。胸腔鏡應(yīng)用于肺癌手術(shù)可有效避免開胸給患者帶來的痛苦。然而，肺癌胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期患者仍存在血流動力學不穩(wěn)，術(shù)后需要持續(xù)鎮(zhèn)痛等情況。右美托咪定是麻醉中重要的輔助鎮(zhèn)靜用藥之一，其被廣泛應(yīng)用于腔鏡手術(shù)中，尤其是腹腔鏡手術(shù)[7-9]，并被證實具有一定的穩(wěn)定血流動力學及術(shù)后鎮(zhèn)痛等作用。目前，右美托咪定也被廣泛應(yīng)用于肺癌胸腔鏡手術(shù)中。

本研究結(jié)果提示，手術(shù)開始時及手術(shù)開始1 h試驗組MAP、CVP、HR明顯低于對照組，這可能與右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)[10-11]。Zhou等[12]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與地佐辛聯(lián)合用于胸腔鏡手術(shù)時，患者MAP及CVP明顯低于咪達唑侖與芬太尼的組合，能為患者提供更加穩(wěn)定的圍手術(shù)期血液動力。本研究術(shù)中持續(xù)靜滴右美托咪定，直至手術(shù)結(jié)束，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)束時試驗組MAP、CVP、HR明顯小于對照組，而兩組患者手術(shù)結(jié)束時HR均高于術(shù)前，這說明右美托咪定在術(shù)中持續(xù)發(fā)揮作用。高振意等[13]采用舒芬太尼與低劑量右美托咪定聯(lián)合行疝修補的相關(guān)研究也提示，加入右美托咪定后，患者HR明顯低于對照組，有效抑制血流動力學波動，這一結(jié)果與本研究類似。說明在不同部位的手術(shù)中，右美托咪定作為輔助藥物在術(shù)中可起到一定穩(wěn)定血液動力的作用。

術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，試驗組惡心發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物的比例明顯低于對照組，這可能得益于術(shù)中持續(xù)靜滴右美托咪定。這與既往多個腹腔鏡手術(shù)加入右美托咪定的隨機對照研究[14-16]得出的結(jié)果類似。此外，既往研究[17-20]報道，術(shù)中加入右美托咪定也存在心動過緩等不良反應(yīng)。由于該研究采用的低劑量維持靜滴，術(shù)中未監(jiān)測到明顯心動過緩出現(xiàn)，多數(shù)患者為HR上升，考慮與手術(shù)刺激相關(guān)。在嘔吐、寒顫、頭痛發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明在加入右美托咪定后，并不能改善上述不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究也存在不足之處，首先該研究未設(shè)置右美托咪定高劑量維持組，因此，無法得知相對高劑量右美托咪定下患者的獲益與不良反應(yīng)情況；其次，術(shù)后觀察時間較短，未對該藥物的遠期影響進行評估；此外，該研究并非大樣本數(shù)據(jù)，樣本量存在一定局限性。

綜上所述，肺癌胸腔鏡手術(shù)中采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼有益于血流動力學穩(wěn)定，并能夠減少患者術(shù)后惡心和持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的比例。因此，肺癌患者胸腔鏡手術(shù)中，術(shù)者可考慮適當加入右美托咪定。