霍晨露 宋欣怡 李慧 郭錦晨

【摘 要】 腎著湯所主之證與寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)腰腿沉著僵硬、遇寒痛增等相似。腎著湯由干姜、甘草、茯苓、白術(shù)組成，所用之藥意不在補(bǔ)腎，而在溫中燠土。脾運(yùn)化水谷精微可充養(yǎng)腎精，脾的運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦及推動(dòng)，腎脾互濟(jì)，先天后天相互資助。因此，通過健脾祛濕、生化氣血、通陽祛寒等方面，從脾論治寒濕型腰椎間盤突出癥具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;寒濕型;腎著湯;從脾論治

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）

是以腰部疼痛為主要特點(diǎn)的常見退行性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，LDH患者占全國總?cè)藬?shù)的15.2%，多年來一直呈上升趨勢，并且呈日漸年輕化趨勢，其中寒濕型LDH尤為常見，占發(fā)病人群的37.1%[1]。目前，本病患者眾多，且大多數(shù)寒濕型LDH患者表現(xiàn)為下腰部感應(yīng)痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寒濕型LDH屬“痹證”“腰腿痛”范疇，而腰為腎之府，腎虛則腰背部疼痛;因此，現(xiàn)代臨床治療寒濕型LDH多從腎論治，以補(bǔ)腎為要，而忽略了其他臟腑對(duì)腰痛的影響?，F(xiàn)代臨床腰痛病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，若單從腎的角度治療則不能取得良好效果。孫玉信[2]認(rèn)為，脾主身之肌肉，在臨床治療時(shí)多以肝脾藥佐以補(bǔ)腎藥，能緩解患者疼痛，取得良好的治療效果。本文以《金匱要略》中腎著湯證原文為基礎(chǔ)，分析其治療寒濕腰痛的思路，論述從脾治療寒濕型LDH的理論依據(jù)，以期為寒濕型LDH的治療提供新思路。

1 腎著湯原文分析

《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》曰：“腎著之病，其人身體重……甘姜苓術(shù)湯主之?！笨芍浒Y狀表現(xiàn)為“身體重”“腰中冷”“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，與寒濕型LDH的臨床表現(xiàn)腰腿沉著僵硬、如墜如裹、遇寒痛增等相似。從“身勞汗出，衣里冷濕”可見其為勞累汗出，汗?jié)褚律?，貼于皮膚，濕性重濁，則病程纏綿，腰部重著，衣濕則冷，則寒邪侵襲腰部，經(jīng)氣不利，腰部冷痛，可見外來寒濕之邪侵襲皮膚筋肉，且長期如此導(dǎo)致病痛[3]。人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟與五體可通過經(jīng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)系，當(dāng)肌體受到外邪侵襲時(shí)，可通過其與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系判斷主要損傷的內(nèi)臟。由原文可知，外感寒濕之邪侵襲腰部肌肉筋骨，而脾主肌肉，濡養(yǎng)四肢筋脈，乃倉稟之官，在寒濕型LDH的病情發(fā)展中占據(jù)重要的地位，若脾胃功能受損，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，人體正氣不足，則易使腰部肌肉疲勞，加重患者痛苦[4]。腎著湯由干姜、甘草、茯苓、白術(shù)組成，干姜可溫中燠土，茯苓甘淡利水滲濕健脾，白術(shù)苦溫可健脾燥濕，甘草調(diào)和諸藥，兼以止痛，同時(shí)白術(shù)、干姜在治療寒濕腰痛時(shí)，還具有“主風(fēng)寒濕痹”，散寒除濕以通痹的作用[5]。此條經(jīng)文，所用之藥意不在補(bǔ)腎，而在溫中燠土，尤在涇曾評(píng)論此原文，認(rèn)為其病僅在肌里而尚未傷及臟腑，其不在腎臟，而在腎之外府（腰）;因此，可從脾論治寒濕型LDH。

2 脾與腎生理關(guān)系

脾為后天之本，水谷之海，運(yùn)化水谷精微可充養(yǎng)腎精，腎為先天之本，先天為后天之根，脾的運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦及推動(dòng);因此，先后天相互資助，先天可養(yǎng)育后天，后天可補(bǔ)益先天，腎脾互濟(jì)，相互資助[6]。人體正氣受于先天而賴于后天，由于寒濕型LDH的病理特性，病程大多漫長且病情易反復(fù)，易損耗人體正氣，若僅賴于先天稟賦而忽視后天，則脾臟充養(yǎng)無力，預(yù)后較差?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖倶能生痰，然無不由乎脾腎……故痰之不化無不在脾，而痰之本無不在腎。”脾能運(yùn)化水液，上注精微于肺，下傳糟粕、濁液于腎及膀胱，而腎主水，主要調(diào)節(jié)水液排泄，且腎陽有溫煦之功，能夠促進(jìn)水液的正常輸布，但其調(diào)節(jié)功能受到脾的制約;因此，兩者相互協(xié)作以使人體水液代謝正常[7]。邵同珍《醫(yī)易一理》認(rèn)為，脾為人身之太極，其他四臟乃從脾演化而出，由此可知，人之本在于脾;且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)脾可促進(jìn)腎藏精主骨生髓，可見腎由脾供養(yǎng)，臨床多見補(bǔ)脾方對(duì)腎病有良好的治療效果[8]。久居濕地則易傷脾陽，外來寒濕之邪附于腰部肌肉筋骨，腰部重濁疼痛，但尚未侵入臟腑，若不治脾，脾陽受損，人身之陽氣亦受損，不能溫通腰部經(jīng)絡(luò)，加有內(nèi)濕相合，則邪氣進(jìn)一步侵襲臟腑，導(dǎo)致病情加重。若人先天稟賦不足，感受外來寒濕之邪直接傷及腎臟，導(dǎo)致其調(diào)節(jié)水液排泄失常，則會(huì)助長病邪，腰部疼痛等癥狀加重，此時(shí)可培土制水，若脾運(yùn)強(qiáng)健，則腎非正常調(diào)節(jié)水液受制，可減輕患者痛苦，以脾氣健運(yùn)，則腎水得制也[9]。

3 病因病機(jī)

寒濕型LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”等范疇，最直觀的原因?yàn)榻?jīng)受寒濕邪氣刺激所致，但感受寒濕外邪刺激并非唯一的致病因素，因中醫(yī)證候的復(fù)雜性，實(shí)際臨床中多因兩種甚至兩種以上的致病因素混雜而成[10]?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“腎虛，其本也。”腰痛必求于腎;因此，腎氣衰弱亦為寒濕型LDH的病因，腎主骨生髓，調(diào)節(jié)一身之精，若腎氣不足，腎陽虛弱，則無以溫煦人體經(jīng)絡(luò)，正氣不足，先天之本虧虛，易受外邪侵襲，而致經(jīng)絡(luò)痹阻。痰濕是導(dǎo)致寒濕型LDH的重要因素，石仰山曾曰：“腰痛有痰積。”它是人體水液代謝失常的產(chǎn)物，也是諸多疾病的致病因素，脾為生痰之源，若脾虛運(yùn)化水液失職，則津液停滯，凝聚成痰，加之感受外來濕氣，則里外合邪而致病[11]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！睂?duì)于寒濕型LDH的發(fā)生，寒邪侵犯于足太陽膀胱經(jīng)，侵襲肌肉，阻滯氣機(jī)是原因之一，脾為氣血生化之源，肌肉賴水谷精微所養(yǎng)，寒邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，長久則濡養(yǎng)失職，最終可導(dǎo)致腰部肌肉酸痛，麻木不仁[12]?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“中央為土，病在脾，俞在脊?！奔怪挥谌梭w中央與土位相應(yīng)，且屬骨合于腎，而LDH久病不愈多為虛實(shí)夾雜，若單以攻邪之法恐伐正氣，當(dāng)從脾腎兩臟入手，補(bǔ)益正氣[13]。從總體看，寒濕型LDH的病因?yàn)槠⒛I陽氣虛弱，又恰逢寒濕外邪侵襲，最終導(dǎo)致腰腿部冷痛沉重，遇寒則甚等癥狀，但現(xiàn)代臨床多注重補(bǔ)腎之功效，而忽略脾的作用，以下將著重為從脾論治提供理論依據(jù)。

4 從脾治療寒濕型LDH

4.1 健脾祛濕 《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼樯抵矗烧{(diào)節(jié)全身水液分布，供應(yīng)五臟六腑、四肢百骸之津液，若脾氣不運(yùn)，則痰濕驟生，可致病情遷延，日久不愈[14]。

脾為生痰之源，無論內(nèi)外濕邪均與脾有關(guān);因此，中醫(yī)基礎(chǔ)理論要求治痰必治脾，要注重治理脾臟，脾性喜溫喜燥，虛則水聚成痰，若脾氣健運(yùn)，則痰濕自去[15]?！督饏T要略》腎著湯可溫中燠土，

4味藥中，白術(shù)、茯苓可健運(yùn)脾氣，雖痰濕的形成與肺脾腎三臟均有關(guān)系，但以脾最為重要，若脾失健運(yùn)，則不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致津液運(yùn)化失調(diào)，聚濕成痰，若祛濕不健脾，則不能從根本解決，易耽誤病情[16]。腎、脾兩臟在病理上互為因果，脾虛則生痰濕，克腎水，導(dǎo)致腎氣虛弱的加重，同時(shí)生理上也相互關(guān)聯(lián)，《醫(yī)宗必讀》曰：“土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！惫士山∑⒁责B(yǎng)腎，且土可涵水，使腎調(diào)節(jié)功能正常，水液免于泛濫，由上可知兩者關(guān)系密切，相輔相成[17]。據(jù)臨床觀察，大多LDH急性期患者都具有濕邪留滯經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，此時(shí)可補(bǔ)益脾氣，健運(yùn)脾陽使腰部經(jīng)絡(luò)水濕得以運(yùn)化，四部條達(dá)，此法對(duì)于患者的痛敏感具有良好的改善作用[18]。在寒濕型LDH的臨床治療上，多以補(bǔ)腎為重點(diǎn)方法，對(duì)脾關(guān)注較低，脾與腎關(guān)系密切，應(yīng)認(rèn)識(shí)脾在本病中的重要性，補(bǔ)充從脾論治的思路，則能增強(qiáng)療效，更大程度減輕患者痛苦。脾腎虛弱，加之寒濕外邪侵?jǐn)_，兩虛相得，則導(dǎo)致寒濕型LDH;因此，在治療本病時(shí)原則上可添加從脾論治的思路，從根本祛除濕邪，且補(bǔ)脾亦可養(yǎng)腎，在臨床可達(dá)到事半功倍的效果。

4.2 生化氣血 脾為水谷之海，氣血生化之源，其運(yùn)化功能是人體機(jī)能正常運(yùn)行的重要保障，若脾氣不足，則不能腐熟水谷，運(yùn)化精微，氣血化生乏源，人體臟腑、四肢肌肉則失于濡養(yǎng)，功能失常，則人體正氣不足[19]。由此可見，百病生于脾胃，在寒濕型LDH的病因中，脾氣不運(yùn)也占據(jù)了重要的地位，脾主肌肉，若脾氣衰弱，不能運(yùn)化，則無精微以濡養(yǎng)肌肉，脾之陰血不足則易導(dǎo)致肌肉活力下降，易于疲勞，骨組織量減少等;若脾氣不運(yùn)，又兼久坐則易導(dǎo)致腰部麻木、肌肉酸痛、活動(dòng)不利

等癥狀[20]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸八梁系拢澜绱蟪梢?。”脾化生精微，為后天之本，腎氣源于父母精血，為先天之本，脾腎先后天互相依賴，水土合德，脾在中焦，腎在下焦，人飲食入味，則助人滋養(yǎng)先天，即為土覆水上，可見脾對(duì)腎有滋養(yǎng)作

用[21]。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降出入之樞機(jī)，若脾胃虛弱清陽不升，則濕氣下流腎，阻滯氣機(jī)，因而腎中相火不能升降出入，功能失調(diào)，郁而化為陰火，從此方面可見，脾胃氣機(jī)正常為腎臟功能正常的屏障，可調(diào)補(bǔ)脾胃，升舉清陽，有助于腎臟功能的正常[22]。《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣;外感風(fēng)寒，乃傷其形?！笨梢娖⑽概c寒濕關(guān)系密切，且現(xiàn)代臨床治療LDH多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎，但肝腎中所需營養(yǎng)賴于脾胃運(yùn)化，脾為氣血生化之源，位于中焦與胃協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，使飲食轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，供養(yǎng)肝腎，濡養(yǎng)肌肉筋骨[23]。寒濕型LDH屬于退行性疾病，且由于濕性重濁纏綿，病程一般較長，難以根治，常反復(fù)發(fā)作，腰為腎之外府，若疾病日久必將對(duì)腎臟功能有礙，先天之本受損，而脾為先天之本可以補(bǔ)益后天;因此，治療本病時(shí)，可在原治法上增加補(bǔ)益脾胃的思路，使兩者相輔相成，達(dá)到更好的臨床效果。而對(duì)于《金匱要略》腎著湯證中，寒濕邪氣尚未侵襲至臟腑的腰痛，可完全從脾論治佐以祛寒，脾氣健運(yùn)，水谷精微得以腐熟，濡養(yǎng)肌肉，則正氣充養(yǎng)可抵御外邪;因此，從脾論治對(duì)于初期寒濕型LDH，也具有一定的預(yù)防意義，可控制病情，防止惡化。

4.3 通陽祛寒 脾屬足太陰之脈，太陰之病多以虛、寒為主，且脾胃經(jīng)筋與脊柱關(guān)節(jié)等緊密相連，若脾受外來邪氣侵襲損傷，則必牽連腰部關(guān)節(jié)，使寒邪內(nèi)生，與外來之邪相合，導(dǎo)致寒邪愈盛，腰部肌肉筋骨冷痛、活動(dòng)不利[24]?！镀⑽刚摗吩唬骸凹珊渲铮袄渌掠??！笨梢姾白钜讉㈥?，脾胃主氣機(jī)升降，為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之中樞;因此，促進(jìn)脾胃健運(yùn)，可使厥陰內(nèi)之陽氣充盛，激發(fā)人體周身陽氣，抵御外邪[25]。得陽則生，失陽則死，而人之陽氣依賴于脾胃，可見脾之重要性，若感受外來之寒邪導(dǎo)致脾胃損傷，則脾之陽氣不足，亦傷腎之陽氣，甚則波及全身臟腑;因此，寒邪侵襲，脾胃首當(dāng)其沖，若處理不當(dāng)，則波及各臟腑，必致陽氣大傷，無力抗邪，病情愈演愈烈[26]。且尤在涇認(rèn)為，腎著之病機(jī)為寒濕侵襲，脾陽受損，當(dāng)以燠土以勝水，溫暖脾土以制寒濕之邪，可見脾陽對(duì)于治療寒濕性疾病的重要作用，若脾陽充盛，則可暢通腰部經(jīng)絡(luò)之水濕阻滯，使水液運(yùn)行有序，充養(yǎng)人體正氣，減輕患者腰部疼痛[27]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交?！逼⒕又薪梗哪I陽氣賴于脾陽溫養(yǎng)，脾陽健運(yùn)，則氣機(jī)調(diào)暢，亦可溝通心腎之陽，激發(fā)人身陽氣，溫煦肌肉筋骨，則寒濕之邪自出，患者冷痛癥狀得到有效緩解[28]。若醫(yī)者對(duì)外來寒邪處理不當(dāng)，則脾陽必傷，波及腎陽甚至全身臟腑以致患者陽氣衰敗，成為陽虛體質(zhì)，陽氣不足，百病皆生;因此，寒濕型LDH從脾論治，可從人體最薄弱處阻擋外來寒邪入侵，防止寒邪侵襲脾胃后波及全身陽氣，最大限度保存人體陽氣，抵御外邪，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

5 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家治療寒濕型LDH多重視腎臟，而對(duì)于脾有所忽略，本文以《金匱要略》腎著湯證為引，通過脾主運(yùn)化、為后天之本及脾腎關(guān)系進(jìn)行論述，強(qiáng)調(diào)脾在治療寒濕型LDH中的地位，且從脾論治對(duì)防止初期寒濕型LDH進(jìn)一步發(fā)展也具有重要意義。脾與四肢肌肉筋骨關(guān)系密切，若脾失健運(yùn)，則易導(dǎo)致玄府失于濡養(yǎng)，閉塞不通，在腰椎退行性疾病中可表現(xiàn)為腰部酸痛或波及下肢，可通過補(bǔ)益脾氣，恢復(fù)其運(yùn)化功能，使玄府通暢，減輕患者的痛苦[29]。從脾論治可通暢中焦氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，減少經(jīng)絡(luò)阻滯，助益人體之陽氣，既可溫煦腰部肌肉筋脈，又有效地防止外來寒濕之邪進(jìn)一步入侵腎臟，從脾論治可為臨床治療寒濕型LDH提供新思路，并對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充;因此，對(duì)寒濕型LDH的治療應(yīng)重視“脾”的作用。由于寒濕型LDH病情的復(fù)雜性，以及患者病情的發(fā)展階段不同，如何應(yīng)用補(bǔ)脾藥并無統(tǒng)一規(guī)定，本文未能對(duì)脾藥在寒濕型LDH不同階段的應(yīng)用進(jìn)行研究，而不同程度的用藥或配伍療效也必然不同，期望未來對(duì)于脾藥在寒濕型LDH不同階段的應(yīng)用有更加深入的研究。

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收稿日期：2020-11-06;修回日期：2020-12-20