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1例冷球蛋白血癥合并肢端壞疽患者的護理

2021-06-16 12:58:34朱亞麗朱慶云
風濕病與關(guān)節(jié)炎 2021年4期
關(guān)鍵詞:血管炎疼痛護理

朱亞麗 朱慶云

【關(guān)鍵詞】 冷球蛋白血癥;肢端壞疽;血管炎;疼痛;護理

冷球蛋白血癥(mixed cryoglobulinemia,MC)是指人體血液中含有冷球蛋白的一類疾病。冷球蛋白是一種在4 ℃凝集沉淀,37 ℃溶解的免疫球蛋白。冷球蛋白沉積于血管內(nèi),誘發(fā)免疫復合物沉積,引起白細胞碎裂性血管炎[1],可導致皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、周圍神經(jīng)多系統(tǒng)多器官損害[2]。1974年BROURT等[3]將MC分為3型。幾乎所有MC患者均有皮膚黏膜損傷[4],10%~25%表現(xiàn)為梗死、出血、潰瘍、網(wǎng)狀淤青、手足發(fā)紺。本病常繼發(fā)于淋巴增殖性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織病。臨床上結(jié)締組織病表現(xiàn)多樣,系統(tǒng)受累廣泛,很容易掩蓋MC的癥狀而造成漏診。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科在2019年收治MC性血管炎患者1例,以肢端干性壞疽為主要表現(xiàn),現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者,男,54歲,2019年11月29日就診。以雙手指端發(fā)白發(fā)紫疼痛伴潰瘍10余天,加重2 d為主訴?;颊?0余天前無明顯誘因雙手指端及右足趾皮膚突然出現(xiàn)蒼白,相繼出現(xiàn)皮膚變紫、變紅,伴局部發(fā)冷、伴疼痛,就診于當?shù)蒯t(yī)院,患者左手示指皮膚發(fā)黑明顯,行左手示指截斷術(shù)。近2 d

出現(xiàn)左手中指、環(huán)指,右手拇指、示指及中指指端潰瘍加重,為求進一步治療入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科。查體:生命體征平穩(wěn),神志清楚,雙手指端潰瘍壞疽,左手示指缺如,右足第二、三趾呈紫黑色,其余趾發(fā)白發(fā)紫,壞死向足背蔓延,心、肺、腹查體未見明顯異常。實驗室檢查:11月29日,白細胞計數(shù)13.56×109·L-1,C反應蛋白37.33 mg·L-1;11月30日,紅細胞沉降率48 mm·h-1;12月1日,冷球蛋白陽性。

12月2日,雙下肢B超示右側(cè)足背動脈閉塞,右側(cè)脛前動脈供血不足;12月7日CTA檢查提示右側(cè)脛前動脈、兩側(cè)脛后動脈及腓動脈節(jié)段性閉塞,右側(cè)足背動脈顯示不清。12月12日,紅細胞沉降率40 mm·h-1,C反應蛋白11.50 mg·L-1。12月

19日,白細胞計數(shù)11.69×109·L-1,紅細胞沉降率10 mm·h-1,C反應蛋白9.7 mg·L-1。12月

20日,冷球蛋白弱陽性;肝腎功能等未見明顯異常。診斷:冷球蛋白血癥性血管炎、軟組織感染。治療:予以甲潑尼龍(先予每次40 mg,每日1次,靜脈滴注16 d;后改為每次8 mg,每日3次,口服)聯(lián)合環(huán)磷酰胺[12月11日,0.4 g臨時靜脈滴注,

12月17日改為50 mg(周一至周五),每日1次,口服]治療原發(fā)病,美洛西林每次3.75 g,每日

2次聯(lián)合甲硝唑每次0.5 g,每日1次靜脈滴注,以抗感染;前列地爾每次20 μg,每日1次,靜脈滴注,以改善循環(huán);低分子肝素鈣4000 IU皮下注射,每日2次,抗凝;硝苯地平每次20 mg,每日3次,口服,以擴管;輔以抗骨質(zhì)疏松、止痛等治療;并分別于12月14日、12月18日、12月21日、12月

25日行血漿置換治療。轉(zhuǎn)歸:在多學科合作共同努力下,經(jīng)過1個多月的精心治療及護理,患者肢端壞疽未見明顯加重,疼痛稍緩解,于2020年1月3日應家屬要求出院。

2 文獻復習

2.1 疼痛的護理 意大利冷球蛋白血癥研究組(GISC)強烈建議需要控制疼痛,因其極大地影響患者的生活質(zhì)量[5]。因此,該類患者的疼痛管理是治療和護理的重點。

2.1.1 疼痛評估 疼痛評估是疼痛管理的基礎,規(guī)范的疼痛評估是有效進行疼痛治療和護理的前

提[6]。意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、復蘇和重癥監(jiān)護協(xié)會建議定期測量疼痛強度[7]。選擇合適的評估工具系統(tǒng),準確、全面地評估患者的疼痛病情,才能為精準止痛提供依據(jù)。臨床上常用的疼痛評估量表包括數(shù)字評分法(NRS)、口述分級評分法(VRS)、詞語描述量表(VDS)、視覺模擬評分法(VAS)。成人疼痛評估量表中NRS具有較好的信效度,是較好的客觀疼痛評估工具[8]。另外,疼痛是主觀感受,客觀的評估工具并不能百分之百精確、全面地評估主觀體驗到的疼痛。護士是疼痛的主要評估者,為保證準確地獲得患者的疼痛評分,在運用NRS對患者進行疼痛評估的同時,還應結(jié)合行為觀察、訪問照顧者[9]等方式多途徑對患者疼痛進行評估。

2.1.2 藥物止痛 本例患者疼痛評分為4分,根據(jù)GISC的建議[5],予糖皮質(zhì)激素、血漿置換加環(huán)磷酰胺治療。另外,本例患者還使用曲馬多進行藥物止痛。在使用止痛藥物時,不僅要熟知藥物的用藥禁忌,仔細觀察患者有無用藥后的不良反應,而且要定期評估鎮(zhèn)痛效果。

2.1.3 非藥物止痛 非藥物止痛不僅能增加疼痛緩解效果,而且能減少不良反應。筆者在藥物止痛的同時,采取了以下非藥物止痛措施。舒適鎮(zhèn)痛:保持病房環(huán)境安靜、整潔,溫、濕度適宜,床單位及患者全身皮膚清潔、干燥,為患者營造一個舒適的環(huán)境,保持舒適的體位?!瓣P(guān)懷”鎮(zhèn)痛:有文獻報道,疼痛水平與焦慮水平呈高度正相關(guān)[10]。因此,護理人員教會患者全身放松法,做好心理疏導工作,使用淺顯易懂的語言講解疾病相關(guān)知識,緩解因不良情緒造成的增敏性疼痛。

2.2 局部傷口及皮膚的管理 針對患者肢端壞疽成立包括皮膚科、傷口造口護士和風濕科醫(yī)護人員的多學科合作傷口管理小組,共同為患者提供最佳的治療和護理方案。對于足背部紅色水皰處每日予以復方黃柏液3次濕敷,每次約10 min。水皰伴膿性分泌物處,在無菌技術(shù)下抽水皰后暴露創(chuàng)面,保持創(chuàng)面清潔,醫(yī)囑予以莫匹羅星外涂及美洛西林聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注抗感染。有文獻報道,指端壞死及潰瘍傷口通過遠紅外線照射治療,可加大缺血壞死指端血液循環(huán)的范圍和速度,再次使組織重新修

復[11]。也有文獻報道,高壓氧治療可以改善微循環(huán)及肢端缺氧狀態(tài)[12],減輕患者痛苦。筆者也曾嘗試給予患者紅外線物理治療以改善指端缺血、缺氧狀況,但患者感覺照射時疼痛難忍便未繼續(xù)。另外,MC患者遇冷后可引起外周低體溫部位血栓;因此,要做好患者肢端及耳廓鼻尖等血液循環(huán)末端部位的保暖[13]。

2.3 血漿置換的護理 血漿置換可清除血液中異常免疫球蛋白,降低循環(huán)免疫復合物[14],可以快速去除循環(huán)中冷球蛋白[15]。2013年美國血漿置換協(xié)會制訂的血漿置換指南[16]中指出,治療性血漿置換術(shù)為MC的一線治療方案。尤其對嚴重腎功能不全及肢端壞死的患者,血漿置換治療是必要的[17]。現(xiàn)將血漿置換相關(guān)護理重點總結(jié)如下。

2.3.1 置管的護理 置管前應詳細詢問患者的病史,包括有無過敏史、有無出血史、血小板計數(shù)、血型、凝血酶原時間、肝腎功能以及病程等,準確評估患者病情,選擇合適的靜脈預置雙腔管。本例患者選擇的是右股靜脈置管,置管過程中嚴格無菌操作,一次成功,避免反復穿刺,減少患者痛苦。穿刺部位無菌敷料覆蓋,密切觀察有無出血傾向,置管處每日換藥注意觀察局部有無紅腫熱痛等不良反應。管道標識清晰,妥善固定,防止受壓、扭曲、堵塞等,保持導管通暢?;颊弑M量臥床休息,減少活動量,避免穿刺部位出血。

2.3.2 并發(fā)癥的預防及護理 本例患者于第1次血漿置換后,出現(xiàn)雙上肢風團,雙下肢散在紅色皮疹,伴瘙癢,考慮為過敏反應,予以異丙嗪25 mg肌肉注射后癥狀好轉(zhuǎn)。因此,血漿置換前30 min可給予異丙嗪或地塞米松抗過敏治療。置換過程中予以心電監(jiān)護,嚴密觀察患者的面色、意識、生命體征變化,如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱、四肢濕冷、血壓下降等嚴重過敏性休克表現(xiàn)時,應立即停止血漿置換治療,積極予以抗過敏、抗休克搶救。低體溫是此類患者血漿置換中易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,可通過加溫血液或置換液減少低體溫的發(fā)生[18]。凝血也是血漿置換中常見的一種現(xiàn)象,因此,護理人員應規(guī)范護理操作,采用肝素鹽水進行預充,置換中,動脈端應有充足的血流,血量不足時及時調(diào)整。另外,有文獻報道MC導致濾器堵塞[19],雖并不常見,但仍需提高警惕,以避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。

2.4 心理護理 肢端壞疽患者需長期忍受慢性疼痛的折磨,嚴重影響患者的心理健康,導致其焦慮、抑郁[20]。羅伊適應模式認為人是一個整體適應的系統(tǒng),護理的主要任務是控制作用于患者的各種刺激,以提高患者的適應水平[21]。因此,我們從認知、情緒、情志、社會支持等方面加強對患者的心理干預,幫助其更好地適應軀體不適導致的不良刺激。

2.5 預防感染 由于本例患者使用激素、免疫抑制劑治療,可導致機體抵抗力下降;另外,血漿置換也丟失免疫球蛋白,進一步降低了患者對病原微生物的抵抗力,增加感染風險,所以應對患者進行保護性隔離。為此,嚴格執(zhí)行病房陪客管理制度,限制探視及陪客,避免交叉感染。每日上午、下午各通風1次,每次30 min;每晚使用紫外線燈進行空氣消毒60 min。加強對患者的基礎護理,協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生,因患者肢端損傷不便沐浴,護士協(xié)助患者床上擦浴,并注意調(diào)節(jié)合適的室溫,加強保暖,防止患者受涼。醫(yī)護人員在執(zhí)行各項操作時,嚴格無菌操作。通過精心的護理,患者在住院期間未繼發(fā)感染。

3 小 結(jié)

冷球蛋白在低溫條件下沉積,引起血液循環(huán)障礙,從而產(chǎn)生一系列皮膚和全身癥狀。冷球蛋白的升高與雷諾現(xiàn)象相關(guān)[22],因此,對有雷諾現(xiàn)象及肢端壞疽的患者應盡早排查有無冷球蛋白的異常,以盡早發(fā)現(xiàn)此類疾病,改善預后,降低致殘率。

參考文獻

[1] 溫雯,李春,賈汝琳,等.風濕免疫病相關(guān)冷球蛋白血癥33例臨床及免疫學特征分析[J].中華風濕病學雜志,2016,20(2):100-105.

[2] 吳金聯(lián),曲環(huán)汝,朱竹菁,等.丙型病毒性肝炎相關(guān)冷球蛋白血癥1例[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2020,9(6):37-38.

[3] BROUET JC,CLAUVEL JP,DANON F,et al.Biologic and clinical significance of cryoglobulins.A report of

86 cases[J].Am J Med,1974,57(5):775-788.

[4] 史曉虎,馬杰,李超,等.30例冷球蛋白血癥病例特點分析[J].中國醫(yī)學科學院學報,2014,36(6):639-644.

[5] PIETROGRANDE M,DE VITA S,ZIGNEGO AL,et al.

Recommendations for the management of mixed cryoglobulinaemia syndrome in hepatitis C virus-infected patients[J].Autoimmun Rev,2011,10(8):444-454.

[6] 陳肖敏,付麗萍,葉美珍,等.基于格林模式提高疼痛評估護理質(zhì)量的實踐[J].中國護理管理,2018,18(2):232-235.

[7] AMBROSIO F,F(xiàn)INCO G,MATTIA C,et al.SIAARTI recommendations for chronic non-cancer pain[J].Minerva Anestesiol,2006,72(11):859-880.

[8] 陳杰,吳曉英,戰(zhàn)穎,等.中文版成人疼痛行為量表的研制及信效度檢驗[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(1):28-33.

[9] 謝添羽,易廖莎,降彩虹,等.阿爾茨海默病患者疼痛評估和管理的研究進展[J].中國護理管理,2016,16(5):709-713.

[10] 張若冰.推拿改善頸型頸椎病員焦慮狀態(tài):疼痛緩解的中介作用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2018,24(12):927-931.

[11] 劉瓊.應用遠紅外線治療系統(tǒng)性硬化癥指端缺血壞死的護理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2019,7(31):131.

[12] 劉曉雅,孫永強.中藥塌漬配合臭氧及護理治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(4):20-22.

[13] 鄒華,樊蓉,孔凌,等.嚴重冷球蛋白血癥患者行CVVHD發(fā)生過早凝血原因分析及改進1例[J].中國血液凈化,2018,17(4):281-283.

[14] 于曉霞,金鳳蘭,朱波,等.冷球蛋白血癥血漿置換治療及護理體會[J].中西醫(yī)結(jié)合護理,2019,5(11):96-98.

[15] GALLI M,MONTI G,MARSON P,et al.Recommendations for managing the manifestations of severe and life-threatening mixed cryoglobulinemia syndrome[J].Autoimmunity Rev,2019,18(8):778-785.

[16] SCHWARTZ J,PADMANABHAN A,AQUI N,et al.

Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis:the sixthspecial issue[J].J Clin Apher,2016,31(3):149-162.

[17] HAREL S,MOHR M,JAHN I,et al.Clinico-biological characteristics and treatment of type I monoclonal cryoglobulinaemia:a study of 64 cases[J].Br J Haematol,2015,168(5):671-678.

[18] 劉仲緣,于重燕,田君葉.1例冷球蛋白血癥伴急性腎損傷患者的血液凈化護理[J].中華護理雜志,2016,51(11):1389-1391.

[19] 咸水芹,龔德華,季大璽.血液凈化治療冷球蛋白血癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(1):93-98.

[20] 朱亞麗,朱慶云.系統(tǒng)性硬化癥合并肢端壞疽患者心理體驗的質(zhì)性研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2020,9(1):63-66.

[21] 陳萍,戴付敏,張娜,等.羅伊適應模式在惡性腫瘤患者護理中的應用現(xiàn)狀及啟示[J].中國實用護理雜志,2017,33(1):73-76.

[22] HERRICK AL.Evidence-based management of Raynaud's phenomenon[J].Ther Adv Musculoskel Dis,2017,9(12):317-329.

收稿日期:2021-01-15;修回日期:2021-02-22

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