李燕 田杰祥 馬鵬程

【摘 要】 王鋼教授認(rèn)為，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛、氣血不足為主，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪侵襲而發(fā)病。治以補(bǔ)益肝腎、益氣活血為主，輔以祛風(fēng)濕、止痹痛之法。獨(dú)活寄生湯既益肝腎、補(bǔ)氣血，又強(qiáng)筋骨、除痹痛，臨床隨證加減運(yùn)用，效力極佳。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;老年;獨(dú)活寄生湯;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王鋼

王鋼教授為甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科主任，從事風(fēng)濕病教學(xué)及臨床工作20余載，在風(fēng)濕病治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA）主要指發(fā)病年齡在60歲及以上的患者。在美國(guó)，EORA約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的10%～33%[1]，男女比例約為1∶2[2]。研究表明，EORA患者臨床癥狀不典型，四肢小關(guān)節(jié)受損、對(duì)稱性關(guān)節(jié)受損、皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯低于青中年起病的患者，而大關(guān)節(jié)向心性受損、疲倦、體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生率明顯高于青中年患者[3-4]。EORA患者骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎及心血管合并率、肺間質(zhì)病變率、慢性腎功能不全發(fā)病率亦高于非EORA患者[5-6]，這與老年患者免疫功能及器官功能減退的生理特點(diǎn)有關(guān)。西醫(yī)治療多運(yùn)用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等緩解疼痛癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞，配合中藥辨病辨證治療可以起到減毒增效的作用。本文介紹王鋼教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療EORA的經(jīng)驗(yàn)。

1 EORA的主要病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“尪痹”范疇，《濟(jì)生方》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝赋霰静〕Ｒ驒C(jī)體正氣不足，外邪乘虛侵襲所致。EORA患者往往因長(zhǎng)期飲食、勞倦、情志因素導(dǎo)致臟腑機(jī)能減退，虛損更甚，機(jī)體御邪不及，風(fēng)寒濕諸邪停滯體內(nèi)，內(nèi)舍于肝、脾、腎，又因“脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血;肝主疏泄，主藏血;腎主水，主藏精”，故此氣血兩虛，行運(yùn)無力，使痰濕瘀血內(nèi)生，停滯筋骨關(guān)節(jié)，可發(fā)為疼痛、畸形等諸多癥狀[7]。病情也較非老年患者人群更為復(fù)雜。

王鋼教授認(rèn)為，EORA的發(fā)病與肝、腎關(guān)系最為密切，這與老年患者的生理特點(diǎn)有關(guān)。如《正體類要·主治大法》所言：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》中也記載：“腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利。”肝腎虧虛，日久氣血虧虛，不能濡養(yǎng)一身經(jīng)筋、骨骼，當(dāng)風(fēng)寒濕邪至，如《三因極一病證方論·痹敘論》云：“在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒?！敝萎?dāng)益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，除痹痛。諸方中以獨(dú)活寄生湯最為適宜。

2 獨(dú)活寄生湯的解析

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，其言：“夫腰背痛者，皆由腎氣衰弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！北痉骄哂徐铒L(fēng)濕，止痹痛，益氣血，補(bǔ)肝腎之功效。方中獨(dú)活為君藥，散風(fēng)寒，除久痹;桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，亦為君藥。秦艽、防風(fēng)助獨(dú)活祛風(fēng)除濕而舒利筋骨關(guān)節(jié)，牛膝、杜仲助桑寄生補(bǔ)養(yǎng)肝腎而強(qiáng)壯筋骨，四藥共為臣藥。細(xì)辛長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)余濕;當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓養(yǎng)血和血且具益氣健脾之效，以上藥物共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。王鋼教授認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯將祛邪與扶正并重，防止祛邪而傷正之弊，且符合老年患者久病致虛、因虛致病的病因病機(jī)特點(diǎn)。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

獨(dú)活、桑寄生既可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又可祛風(fēng)除濕，用量宜大，獨(dú)活可以用到20 g;杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又牛膝可活血、通利肢節(jié)筋脈、引藥下行，其作用不可小視，可以用到15 g;細(xì)辛為馬兜鈴科植物，有小毒，考慮老年患者肝腎功能俱弱，劑量不宜超過3 g;白芍與甘草合用，可疏經(jīng)通絡(luò)、緩急止痛，若疼痛癥狀明顯者，可將白芍用至20 g;當(dāng)歸、川芎、地黃、人參、茯苓等用量可依據(jù)患者氣血虧虛程度隨癥加減。若寒邪重甚，可加用干姜、制川烏、桂枝、烏梢蛇等;若肢體麻木癥狀明顯，可加用蜈蚣、僵蠶;若肢體活動(dòng)僵硬受限，可加用桑枝、雞血藤、青風(fēng)藤;若惡寒、怕冷、腎陽(yáng)虛癥狀明顯，可加用鹿角霜、燙狗脊、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等;若濕甚而伴有關(guān)節(jié)腫脹明顯，可加用薏苡仁、防己、蒼術(shù)、澤瀉等;若有熱邪，可加用石膏、生地黃。王鋼教授認(rèn)為，臨床當(dāng)根據(jù)具體情況辨證應(yīng)用，不能偏守一方。

4 病案舉例

【病案1】患者，女，69歲，2019年4月13日就診。患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，癥狀得熱則減，遇寒加重，雙手晨僵時(shí)間超過

1 h，日常生活受限，實(shí)驗(yàn)室檢查示：C反應(yīng)蛋白（CRP）107.28 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）

67 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF）231.9 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體） > 500.00 U·mL-1。診斷為RA，陸續(xù)行針刀、封閉治療，效果均欠佳。近1個(gè)月來，癥狀加重，多關(guān)節(jié)游走性疼痛，肌肉酸楚，且伴有全身惡風(fēng)、怕冷?？淘\：精神差，納食、睡眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬風(fēng)寒濕痹型。治以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為法，方以獨(dú)活寄生湯合薏苡仁湯加減。處方：獨(dú)活20 g、桑寄生15 g、薏苡仁20 g、秦艽10 g、防風(fēng)10 g、杜仲15 g、牛膝15 g、羌活10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、熟地黃15 g、白芍15 g、茯苓20 g、細(xì)辛（先煎）3 g、制川烏（先煎）3 g、雞血藤15 g、桂枝10 g、生姜9 g、甘草6 g。7劑，水煎服，飯前溫服，每日1劑。同時(shí)服用西藥甲氨蝶呤、來氟米特。

2019年4月20日二診，患者訴惡風(fēng)、怕冷癥狀明顯緩解，疼痛較前有所減輕，夜寐欠安。故前方去防風(fēng)、細(xì)辛、制川烏，加茯神10 g、酸棗仁15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年4月27日三診，患者訴疼痛明顯緩解，夜寐可。上方去生姜、桂枝、茯神、酸棗仁，繼服5劑，每2日1劑以鞏固療效，后囑患者避風(fēng)寒，適度功能鍛煉。

按語(yǔ)：老年患者，勞累日久，肝腎不足，氣血虧虛，致機(jī)體筋骨關(guān)節(jié)濡養(yǎng)不及，復(fù)感風(fēng)、寒之邪，風(fēng)善行而數(shù)變，故見關(guān)節(jié)游走性疼痛，寒性收凝，故見關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)不利。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩，皆為肝腎氣血虧虛、風(fēng)寒外襲之象。故以獨(dú)活寄生湯合薏苡仁湯加減以培補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)散寒，除濕止痛。三診時(shí)諸癥均緩，故以扶助正氣為主，調(diào)方后予5劑以鞏固療效。王鋼教授認(rèn)為，本例患者機(jī)體肝腎、氣血不足為發(fā)病主因，感受風(fēng)、寒之邪為外因。祛邪當(dāng)以補(bǔ)益為先，反之正氣損甚，癥難解矣。

【病案2】患者，男，76歲，2019年11月21日

就診。患者6年前因受寒后出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛不適，以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛為甚，晨起關(guān)節(jié)僵硬，雙手握力減弱，平素怕冷易出汗，癥狀每于勞累后加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查示：RF 219.2 IU·mL-1，ESR 30 mm·h-1，抗CCP抗體 > 500.00 U·mL-1。診斷為RA，予以艾拉莫德、來氟米特、依托考昔治療，癥狀可緩解。1個(gè)月前上述癥狀加重伴有腰背部疼痛不適，刻診：全身多關(guān)節(jié)疼痛，有壓痛，腰背部疼痛，氣短、自汗、疲乏不適，飲食欠佳，二便調(diào)，睡眠可。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬氣血虛痹兼肝腎不足型。病機(jī)要點(diǎn)：肝腎不足，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，寒濕之邪久留。治以培補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、散寒除濕、（下轉(zhuǎn)第48頁(yè)）

（上接第24頁(yè)）和營(yíng)通絡(luò)為法。方以獨(dú)活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：獨(dú)活20 g、黃芪20 g、桑寄生15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、續(xù)斷15 g、鹽補(bǔ)骨脂10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、生姜10 g、大棗5 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。同時(shí)繼續(xù)原西藥治療方案。

2019年11月28日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀較前減輕，氣短、自汗、疲乏癥狀明顯緩解。繼服前方5劑。

2019年12月5日三診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及腰背部疼痛癥狀明顯緩解，伴胃酸不適。原方去補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、白術(shù)、桂枝、干姜，加陳皮10 g、半夏10 g、制吳茱萸5 g調(diào)護(hù)脾胃。7劑，每2日1劑。后患者疼痛、僵硬不適消失。囑患者避風(fēng)寒，適勞累，調(diào)飲食。

按語(yǔ)：王鋼教授認(rèn)為，EORA仍以女性患者居多，以肝腎不足、氣血虧虛為發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕等邪氣外襲為發(fā)病之標(biāo)，然老年男性患者癥狀往往更嚴(yán)重。本例患者氣血虧虛明顯，方用獨(dú)活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減，既可以調(diào)補(bǔ)肝腎、益氣活血，又可散寒除濕、通絡(luò)止痛?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、僵硬為氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，寒濕之邪羈留所致，取黃芪桂枝五物湯使“氣血流暢，痹痛自已”。另外，RA活動(dòng)期治療應(yīng)注意西藥的運(yùn)用，如甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等可有效控制疾病活動(dòng)度，減緩關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生，但長(zhǎng)期服藥往往會(huì)中傷脾胃，脾胃運(yùn)化不利，可致痰濕內(nèi)生，留滯經(jīng)脈使瘀血痹阻，關(guān)節(jié)疼痛更甚。如李東垣在《脾胃論》中言：“內(nèi)傷脾胃，百病內(nèi)生?！惫试赗A診治中也應(yīng)注意調(diào)護(hù)脾胃，如此，不僅能顧護(hù)正氣，而且能為其他藥物的運(yùn)用提供更好的保障。

5 小 結(jié)

獨(dú)活寄生湯組方精巧，既可補(bǔ)益肝腎，又包含了八珍湯方中用于益氣補(bǔ)血的部分藥物。王鋼教授認(rèn)為，本方治療EORA完全契合了老年患者先天之精虧損，后天之精失調(diào)的生理特點(diǎn)，且長(zhǎng)于祛風(fēng)濕，止痹痛為治療首選。辨證論治中依據(jù)患者臨床癥狀加減應(yīng)用，療效明顯。

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收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-04