黃薇，梁清桃，曾培容，林小玲，辛明珠，張利峰

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心a.腫瘤內(nèi)科；b.腫瘤放療科；c.腫瘤婦科；d.護(hù)理部，廣東 廣州510060；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510080）

癌癥復(fù)發(fā)指經(jīng)治療后癌癥緩解6個月以上，原發(fā)癌同類型腫瘤在局部、區(qū)域或遠(yuǎn)處再次出現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌5年復(fù)發(fā)率為7%～13%[2]，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移根治術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為33.3%～80.0%[3]，小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率為20%～40%[4]。癌癥復(fù)發(fā)對患者是一種嚴(yán)重的心理打擊，可導(dǎo)致不同程度的心理痛苦[5]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將癌癥患者的心理痛苦(distress)定義為一種多因素的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知、行為、情感）、社會、靈性和/或軀體的狀態(tài)，可影響患者有效應(yīng)對疾病和治療的能力[6]。嚴(yán)重的心理痛苦導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降、治療依從性降低，甚至影響疾病預(yù)后。目前國內(nèi)外對癌癥患者心理痛苦現(xiàn)狀進(jìn)行了系列研究[7-8]，但癌癥復(fù)發(fā)后患者的心理痛苦特點(diǎn)及其主要相關(guān)因素尚不明確。本研究以廣東省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的癌癥復(fù)發(fā)患者為研究對象，探討其心理痛苦現(xiàn)狀，并分析其心理痛苦的影響因素，以期為進(jìn)一步采取措施降低癌癥復(fù)發(fā)危機(jī)下患者的心理痛苦提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2019年8月—2020年5月抽取廣東省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院癌癥復(fù)發(fā)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗腫瘤治療后緩解＞6個月，臨床確診癌癥復(fù)發(fā)；（2）年齡≥18歲；（3）小學(xué)以上文化程度，有正常的閱讀、理解及語言表達(dá)能力；（4）知情并同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期患者；（2）有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（3）疾病終末期。根據(jù)計(jì)數(shù)資料整群抽樣的樣本估計(jì)公式，N=Z2α/2P（1-P）/δ2，（α=0.05，置信水平1-α=0.95），樣本量為385；考慮10%的脫落率，樣本量為423，本研究實(shí)際納入470例。本研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會審核批準(zhǔn)（B2020-081-01）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、原發(fā)腫瘤類型、治療方式、腫瘤緩解時間（指完成抗腫瘤治療至發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)的時間）。

1.2.2 心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）由Roth等[9]于1998年編制，用于評估癌癥患者的心理痛苦[5]。中文版由唐麗麗等[10]于2010年翻譯及跨文化調(diào)適，用于快速評估癌癥患者的心理痛苦,量表總Cronbachα系數(shù)為0.948。本研究采用1個條目的視覺模擬尺度類自評篩查工具，評估癌癥患者的心理痛苦水平。該條目將心理痛苦程度以0～10共11個刻度數(shù)字表示，0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦，數(shù)字越大，表示心理痛苦越嚴(yán)重。臨床進(jìn)一步以0～3分為無或輕度心理痛苦、4～6分為中度心理痛苦、7～10分為重度心理痛苦[11]，本研究該標(biāo)準(zhǔn)評價心理痛苦程度。

1.2.3 數(shù)字疼痛強(qiáng)度評估量表（Numeric Rating Scale,NRS） 由Turk等[12]于1993年編制，用于評估患者的疼痛感覺強(qiáng)度，是臨床最為常用的疼痛強(qiáng)度評估工具。該工具是由0～10數(shù)字等份標(biāo)出的線性標(biāo)尺，0分表示無痛，10分表示最痛，數(shù)字越大，表示感受到的疼痛程度越重。本研究對癌癥復(fù)發(fā)患者進(jìn)行心理測評調(diào)查同時評估患者的即時疼痛情況。臨床進(jìn)一步以0～3分為無或輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛，本研究以此標(biāo)準(zhǔn)評價疼痛程度。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名專職心理護(hù)士進(jìn)行資料收集，疾病相關(guān)資料由病歷資料獲取?；颊咴谖以洪T診初診癌癥后首次住院治療時，由專職心理護(hù)士采用心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行心理痛苦篩查，該數(shù)據(jù)作為癌癥復(fù)發(fā)前心理痛苦數(shù)據(jù)。患者經(jīng)規(guī)范抗腫瘤治療后達(dá)到無疾病狀態(tài)，進(jìn)行長期隨訪，隨訪過程中部分患者重新發(fā)現(xiàn)腫瘤。在發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)1個月內(nèi)由專職心理護(hù)士進(jìn)行心理痛苦、疼痛及社會人口學(xué)資料等數(shù)據(jù)收集，作為癌癥復(fù)發(fā)后數(shù)據(jù)。調(diào)查組成員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放問卷，由其獨(dú)立填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，指導(dǎo)填寫并當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷496份，回收有效問卷470份，有效回收率94.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料和等級資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。復(fù)發(fā)前、后心理痛苦程度比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；不同特征癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦程度的比較，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；采用協(xié)方差分析控制復(fù)發(fā)前心理痛苦的干擾，復(fù)發(fā)患者心理痛苦的影響因素采用無序多分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 470例癌癥復(fù)發(fā)患者，年齡（42.04±12.38）歲，其中男性264例（56.2%），女性206例（43.8%）；多為已婚，387例（82.3%）；文化程度以中學(xué)及以上居多，444例（94.5%）；居住地：城市237例（50.4%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)99例（21.1%），農(nóng)村134例（28.5%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式多為醫(yī)保及商業(yè)保險，438例（93.2%）；家庭人均月收入：＜3 000元87例（18.5%），3 000～10 000元266例（56.6%），＞10 000元117例（24.9%）；原發(fā)腫瘤類型：消化道腫瘤162例（34.5%），乳腺腫瘤例129例（27.4%），呼吸道腫瘤85例（18.1%），泌尿及婦科腫瘤49例（10.4%），鼻咽腫瘤45例（9.6%）；治療方式以手術(shù)為主，291例（61.9%）；腫瘤緩解時間：7～12個月109例（23.2%），13～24個月266例（56.6%），＞24個月95例（20.2%）；癌癥復(fù)發(fā)后收集資料時，患者的NRS評估得分：0～3分234例（49.8%），4～6分171例（36.4%），7～10分65例（13.8%）。

2.2 本組癌癥復(fù)發(fā)患者的心理痛苦情況 本組患者癌癥初發(fā)確診時心理痛苦得分為（5.33±3.35）分，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，中度心理痛苦147例（31.3%），重度心理痛苦183例（38.9%）；癌癥復(fù)發(fā)后的心理痛苦得分為（6.06±3.39）分，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，中度心理痛苦120例（25.5%），重度心理痛苦者237例（50.4%）。采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示本組患者癌癥復(fù)發(fā)后心理痛苦程度與確診時比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.996，P＜0.001）。

2.3 癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦影響因素分析

2.3.1 癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦影響因素的單因素分析 根據(jù)復(fù)發(fā)后心理痛苦程度不同，將入組患者分為無/輕度、中度及重度3組，比較各組在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭收入、腫瘤類型、治療方式、腫瘤緩解時間、復(fù)發(fā)后疼痛評分的差異。結(jié)果顯示：不同婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭收入、腫瘤類型、治療方式、腫瘤緩解時間的癌癥復(fù)發(fā)后患者，其心理痛苦程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、性別、居住地的癌癥復(fù)發(fā)后患者，其心理痛苦程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦影響因素的單因素分析[n=470，例(%）]

2.3.2 癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦影響因素的多因素分析 以復(fù)發(fā)后心理痛苦程度為因變量（無/輕度=1，中度=2，重度=3，以重度=3為參照），單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量僅為3個，參考其他研究，將單因素分析中P＜0.2的參數(shù)及與腫瘤直接相關(guān)的參數(shù)（原發(fā)腫瘤類型及緩解時間）共6個變量（性別、年齡、居住地、腫瘤類型、腫瘤緩解時間和復(fù)發(fā)后疼痛評分）作為自變量，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，平行性檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=26.105，P=0.025，不能使用有序多分類Logistic回歸；因此采用無序多分類Logistic回歸分析。為減少復(fù)發(fā)前心理痛苦對最終結(jié)果的干擾，采用協(xié)方差分析控制協(xié)變量復(fù)發(fā)前心理痛苦，模型擬合擬然比檢驗(yàn)P＜0.001，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)偏差P=0.024，表明模型擬合好。多因素分析結(jié)果顯示，低年齡段、居住地在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)及復(fù)發(fā)后NRS疼痛評分較高是癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦程度的危險因素。見表2。

表2 癌癥復(fù)發(fā)后患者心理痛苦影響因素的無序多分類Logistics回歸分析（n=470）

3 討論

3.1 50.4%癌癥復(fù)發(fā)患者為重度心理痛苦 本研究結(jié)果顯示，本組患者癌癥復(fù)發(fā)后心理痛苦程度與確診時比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.996，P＜0.001）；癌癥復(fù)發(fā)后重度心理痛苦比例（50.4%）高于確診時（38.9%）。此外，本組癌癥復(fù)發(fā)患者中、重度心理痛苦的比例（76.0%）高于Carlson[13]及Holland[14]及張葉寧等[15]的研究結(jié)果（24.2%～45.0%），可能與受試對象的原發(fā)疾病、病情嚴(yán)重程度以及社會文化差異等有關(guān)。本研究的調(diào)查時間點(diǎn)為患者獲知癌癥復(fù)發(fā)診斷后1個月內(nèi)，正值患者心理沖突復(fù)雜多變的特別時期，因復(fù)發(fā)等病情變化，患者往往會體驗(yàn)到更突出、更復(fù)雜和更嚴(yán)重的心理痛苦，出現(xiàn)的心理癥狀且程度更重[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注癌癥患者的心理痛苦情況，尤其癌癥復(fù)發(fā)等病情嚴(yán)重變化情況下，注意選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)和環(huán)境告知癌癥復(fù)發(fā)，鼓勵家屬陪伴和心理支持；條件允許時，提供后續(xù)心理干預(yù)措施幫助癌癥復(fù)發(fā)患者減輕應(yīng)激感受，舒緩心理痛苦；必要時由心理?？漆t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)癌癥復(fù)發(fā)患者采用心理著陸技術(shù)和放松技巧處理痛苦情緒，鼓勵其保持對生活的希望，并適當(dāng)調(diào)整其對治療的期望值。

本研究中，患者在癌癥確診時表現(xiàn)出較高的心理痛苦程度，意味著該個體自我體驗(yàn)到的應(yīng)激感受較明顯，心理痛苦基礎(chǔ)值較高。尤其是患者本身在復(fù)發(fā)前就存在的心理情緒、家庭社會、現(xiàn)實(shí)生活、經(jīng)濟(jì)壓力等問題和困難處境，在復(fù)發(fā)后將進(jìn)一步突顯，由此加劇患者的心理痛苦。本研究結(jié)果提示，復(fù)發(fā)前存在高水平的心理痛苦，可視為復(fù)發(fā)后出現(xiàn)嚴(yán)重心理痛苦的高危因素及預(yù)警指標(biāo)。建議醫(yī)護(hù)人員癌癥各治療階段均應(yīng)及時甄別患者的心理痛苦，在患者癌癥確診時即開展心理痛苦篩查，并且在治療和康復(fù)期間定期監(jiān)測，尤其當(dāng)疾病狀態(tài)發(fā)生改變（如癌癥復(fù)發(fā)）的關(guān)鍵時刻，應(yīng)及時評估患者的心理痛苦程度并加強(qiáng)心理支持，緩解輕度心理痛苦，控制中度心理痛苦，積極治療重度心理痛苦，出現(xiàn)精神心理障礙的患者須向精神心理?？妻D(zhuǎn)診。

3.2 癌癥復(fù)發(fā)患者心理痛苦的影響因素

3.2.1 癌癥復(fù)發(fā)后的疼痛評分 本研究結(jié)果顯示，癌癥復(fù)發(fā)后的疼痛評分是癌癥復(fù)發(fā)患者心理痛苦的危險因素（4～6分組：OR=2.931，P=0.007；7～10分組：OR=1.317，P=0.011）；與Lancee的研究結(jié)果一致[16]。究其原因，疼痛會增加癌癥患者的心理壓力，引起焦慮、抑郁、預(yù)感性悲哀等負(fù)性情緒[5]。許多患者對疼痛有超出固有不愉快感覺體驗(yàn)的“災(zāi)難性意義”，如果其認(rèn)為疼痛加重代表病情進(jìn)展惡化或者死亡將至，心理痛苦會明顯增加；而對死亡的恐懼無望感也會加劇身體的疼痛感覺，導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)患者產(chǎn)生身心整體痛苦體驗(yàn)[17]。建議醫(yī)護(hù)人員關(guān)注并積極控制癌性疼痛，尤其是中重度疼痛和爆發(fā)痛；了解癌癥復(fù)發(fā)患者對自身疼痛的看法，運(yùn)用認(rèn)知行為療法和疼痛相關(guān)知識教育糾正其對疼痛與鎮(zhèn)痛藥物的錯誤認(rèn)知，提高其對鎮(zhèn)痛藥物和疼痛治療的接受度和依從性；聯(lián)合應(yīng)用心理療法輔助治療癌癥復(fù)發(fā)患者的生理疼痛與心理痛苦，包括放松訓(xùn)練、意念想象、音樂治療、表達(dá)性藝術(shù)治療、正念認(rèn)知等；及時識別焦慮和抑郁，甄別自殺風(fēng)險。

3.2.2 年齡 本研究結(jié)果顯示，低年齡段是癌癥復(fù)發(fā)患者心理痛苦的危險因素（41～60歲組：OR=3.956，P=0.019）；18～40歲組：OR=6.872，P=0.002）；與Admiraal[18]和嚴(yán)利等[19]的研究結(jié)果一致。究其原因，青年患者正處于人生重要發(fā)展時期，癌癥的發(fā)生、進(jìn)展和復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的家庭與社會角色功能[20]。癌癥復(fù)發(fā)，對患者往往意味著疾病惡化與死亡威脅，生理上出現(xiàn)痛苦軀體癥狀，尤其是年輕患者的家庭、社會、經(jīng)濟(jì)壓力更大，在患病后心理上更容易產(chǎn)生恐懼、憤怒、悲哀、自暴自棄及其他復(fù)雜的痛苦情緒，因此其心理痛苦程度較高。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對年輕癌癥復(fù)發(fā)患者的心理干預(yù)，除了疏導(dǎo)情緒外，增強(qiáng)其對生命意義和人生價值的感受，引導(dǎo)其從積極心理學(xué)的角度反思疾病和喪失帶來的個人成長和積極意義，幫助其找到心理力量和人生希望。

3.2.3 居住地 本研究結(jié)果顯示，居住地為農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)是癌癥復(fù)發(fā)患者心理痛苦的危險因素（農(nóng)村組：OR=4.856，P=0.025；鄉(xiāng)鎮(zhèn)組：OR=2.162，P=0.016）。究其原因，居住在城市的癌癥復(fù)發(fā)患者更易于獲取醫(yī)學(xué)專業(yè)信息，更善于通過各種媒體途徑了解癌癥復(fù)發(fā)對生命健康的影響，對疾病轉(zhuǎn)歸尤為敏感，容易因負(fù)面信息過載而產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、恐慌情緒，加重心理負(fù)擔(dān)。而農(nóng)村患者往往更關(guān)注軀體癥狀，對癌癥復(fù)發(fā)和疾病預(yù)后的了解相對較少，心理負(fù)擔(dān)較輕。對于常居城市的癌癥復(fù)發(fā)患者，建議醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其避免過度關(guān)注疾病負(fù)面信息，告知病情壞消息的同時需補(bǔ)充好消息，通過適當(dāng)?shù)恼嫘睦戆凳炯爸v述治療成功案例，激發(fā)其積極情緒與正面心理；定期評估癌癥復(fù)發(fā)患者的心理需求和家庭社會支持力量，鼓勵其參與治療決策和健康管理，以此增加患者的信心和控制感，降低癌癥復(fù)發(fā)所致的恐懼、絕望和無力感。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于對研究對象的人口社會學(xué)特征的調(diào)查不夠詳細(xì)，對宗教信仰、工作狀態(tài)、生育情況、腫瘤分期和社會支持等數(shù)據(jù)未行深入調(diào)查，無法分析這些因素對患者心理的影響，有待于今后進(jìn)一步探討。