王琦，李領(lǐng)俠，和巾杰，鄭華東，米曉芬，胡艷粉

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)系，陜西 西安710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004）

低血糖癥是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，其起病急，發(fā)展快，若不能在有效時(shí)間內(nèi)采取措施糾正低血糖狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)?；谄浒l(fā)病特點(diǎn)，防病于未然顯得格外重要[1-3]。醫(yī)護(hù)人員在糖尿病患者的管理中扮演著評估者、教育者、照顧者和監(jiān)督者的角色，在引導(dǎo)患者接受低血糖癥健康教育中起著不可替代的主導(dǎo)作用[4]。其低血糖癥知信行水平在一定程度上決定了糖尿病患者的重視程度和所接受低血糖癥健康教育的規(guī)范程度[5]，因此，了解我國醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行現(xiàn)狀非常重要，而國內(nèi)外學(xué)者對低血糖癥的研究多關(guān)注于糖尿病患者[6-8]，關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)研究少之又少，目前還未見系統(tǒng)全面地評估醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行水平的調(diào)查工具，所以本研究旨在編制醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行問卷，以期了解其低血糖癥知信行水平，針對性地開展臨床培訓(xùn)工作，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 構(gòu)建問卷?xiàng)l目池 本研究主要采用文獻(xiàn)回顧的方法構(gòu)建問卷?xiàng)l目池。根據(jù)問卷由知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度構(gòu)成的理論構(gòu)想，在“知信行理論”[9]的指導(dǎo)下對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，另外，研究小組還通過查閱相關(guān)書籍和低血糖癥相關(guān)指南對文獻(xiàn)檢索結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充。最終，本研究納入211篇文獻(xiàn)，包括中文126篇，英文85篇，并將《內(nèi)科學(xué)（9版）》[1]、《中國2型糖尿病防治指南》[10]、《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》[11]，《糖尿病與駕駛指南》中關(guān)于低血糖癥的推薦意見全部納入條目池[12]。經(jīng)研究小組手工剔除重復(fù)條目、合并相似條目后初步形成醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行問卷?xiàng)l目池，涵蓋知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度共33個(gè)條目（知識維度12個(gè)條目、態(tài)度維度9個(gè)條目、行為維度12個(gè)條目）。

1.2 專家函詢 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）副高（副教授）及以上職稱；（3）從事內(nèi)分泌教學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理工作10年以上；（4）自愿參與本研究且具有一定的積極性。最終邀請19名專家對問卷?xiàng)l目進(jìn)行篩選，包括內(nèi)分泌護(hù)理專家10名（主任護(hù)師3名，副主任護(hù)師6名，副教授1名），內(nèi)分泌醫(yī)療專家8名（主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師5名），公共衛(wèi)生副教授1名；年齡35～51歲；學(xué)歷：本科11名，碩士6名，博士2名；職稱：副高職稱13名，正高職稱6名；工作年限：11～15年3名，16～20年1名，20年及以上15名；19名專家來自于西安市，北京市、上海市、重慶市、武漢市、太原市、大連市的13所三級甲等醫(yī)院或雙一流高校。

2019年8—9月選取相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行2輪專家函詢。根據(jù)編制的初始問卷制作專家函詢表，以郵件的形式發(fā)送給專家，條目篩選以“條目重要性均數(shù)＜3.50，變異系數(shù)＞25%，滿分率＜20%”為剔除標(biāo)準(zhǔn)。最終條目K12“對有反復(fù)低血糖發(fā)作史、嚴(yán)重低血糖史或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高?；颊叩难强刂颇繕?biāo)為”、條目A9“我認(rèn)為對有反復(fù)低血糖發(fā)作史、嚴(yán)重低血糖史或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高?；颊邞?yīng)采取寬松血糖控制”、條目B12“我會(huì)對有反復(fù)低血糖發(fā)作史、嚴(yán)重低血糖史或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高?；颊卟扇捤裳强刂啤钡?個(gè)條目被刪除，條目K9由“常見的15～20 g能夠緩解低血糖癥狀的食物有哪些”修改為“常見的15～20 g能夠緩解低血糖癥狀的藥品和食品有哪些”、條目K7由“對疑似發(fā)生低血糖癥糖尿病患者的處理方法”修改為“對疑似發(fā)生低血糖癥住院糖尿病患者的處理方法”，最終形成包括30個(gè)條目（知識維度11個(gè)條目、態(tài)度維度8個(gè)條目、行為維度11個(gè)條目）的預(yù)調(diào)查問卷。

1.3 預(yù)調(diào)查 隨機(jī)抽取西安市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)院50名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評價(jià)其對條目的可理解性和接受性，進(jìn)一步調(diào)整易產(chǎn)生歧義和不易理解的條目。經(jīng)測試，醫(yī)護(hù)人員對問卷的理解程度良好，問卷填寫時(shí)間4～6 min。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 調(diào)查對象 2019年10—12月采用便利抽樣法對西安市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已取得護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；（2）從事臨床護(hù)理或醫(yī)療工作時(shí)間≥50%，入職時(shí)間≥1年；（3）自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：非該醫(yī)院在職護(hù)士或醫(yī)生。按照問卷設(shè)計(jì)原則和心理學(xué)原理，樣本量的大小取所測量問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍即可。在本研究中，待驗(yàn)證問卷共包括30個(gè)條目，按照條目數(shù)的5倍加20%的安全系數(shù)確定待驗(yàn)問卷橫斷面調(diào)查的樣本量至少為180份。最終本研究回收問卷1 220份，有效問卷1 215份，有效回收率99.6%。其中20～40歲的人數(shù)占89%，女性占93%，本科及以上學(xué)歷占95%，工作年限7年以上占62%，初級及中級職稱占93%，在內(nèi)分泌科室工作的醫(yī)護(hù)人員占10%。

1.4.2 問卷的結(jié)構(gòu)與賦分 問卷分為知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度共30個(gè)條目（知識維度11個(gè)條目、態(tài)度維度8個(gè)條目、行為維度11個(gè)條目），其中，知識維度設(shè)單選題和多選題，每答對一個(gè)選項(xiàng)得1分，答錯(cuò)得0分。態(tài)度維度和行為維度采用Likert 5級評分表，條目答案依次計(jì)1～5分。態(tài)度維度“非常贊同、贊同、不確定、不贊同、非常不贊同”5分、4分、3分，2分、1分；行為維度采用反向計(jì)分，“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”依次計(jì)1分、2分、3分，4分、5分?？偡?jǐn)?shù)越高，說明醫(yī)護(hù)人員的低血糖癥知識、態(tài)度和行為越好。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用臨界比率法（CR）、題總相關(guān)進(jìn)行條目篩選；用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析和內(nèi)容效度（CVI）進(jìn)行效度分析；用Cronbach α系數(shù)、折半信度和重測信度進(jìn)行信度分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 2輪函詢均發(fā)放專家函詢表19份，回收率均為100%，意見提出率分別為75%和30%，表明專家積極程度較高。2輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.941和0.950，表明專家權(quán)威程度較高。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比率 將1 215份問卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組得分差異[13]。所有條目均滿足P＜0.05，條目K8“對發(fā)生低血糖癥且意識清醒的糖尿病患者，首選的處理方式”因t<3被刪除。

2.2.2 題總相關(guān) 通過計(jì)算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)反映該條目與問卷整體的同質(zhì)性[14]。經(jīng)檢驗(yàn)，所有條目均滿足P＜0.05，因條目K2“糖尿病患者低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”、K5“糖尿病患者低血糖癥的好發(fā)時(shí)間”、K7“對疑似發(fā)生低血糖癥住院糖尿病患者的處理方法”、K10“對發(fā)生低血糖癥的糖尿病患者進(jìn)行處理后需要監(jiān)測血糖的時(shí)間間隔”的Pearson相關(guān)系數(shù)r＜0.40，說明這些條目與總問卷的相關(guān)性不好，故刪除。

2.3 效度

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度

2.3.1.1 探索性因子分析 經(jīng)探索性因子分析，KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)得出KMO=0.895，χ2=5954.358，P＜0.001，表明問卷非常適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，選取特征值＞1的因子[13]，按因子分析的篩選原則，旋轉(zhuǎn)2次后，因有2個(gè)條目跨越2個(gè)維度，萃取的共同因素所包含的條目存在分歧，質(zhì)量不好，經(jīng)團(tuán)隊(duì)研究討論后予以刪除，刪除條目包括：條目B3“我會(huì)正確處理糖尿病患者的低血糖癥”、條目B4“我會(huì)監(jiān)督糖尿病患者的進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量和所用胰島素劑型是否存在不一致”。最終結(jié)合碎石圖結(jié)果（見圖1）形成含有3個(gè)因子23個(gè)條目的正式調(diào)查工具，因子1、2、3分別命名為知識、態(tài)度和行為。公因子解釋變量的累積方差貢獻(xiàn)率為61.501%，具體結(jié)果見表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析結(jié)果（n=1 215）

2.3.1.2 驗(yàn)證性因子分析 為進(jìn)一步驗(yàn)證問卷結(jié)構(gòu)的實(shí)際擬合能力，使用AMOS 22.0軟件通過極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。根據(jù)評價(jià)模型擬合程度指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)[15]，各擬合指數(shù)結(jié)果顯示模型擬合良好。模型擬合結(jié)果見表3。

表3 驗(yàn)證性因子分析擬合結(jié)果

2.3.2 內(nèi)容效度 邀請參與德爾菲專家函詢的10名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)，評價(jià)意見采用4等級評分法，1分為“不相關(guān)”，2分為“有一點(diǎn)相關(guān)”，3分為“相關(guān)”，4分為“很相關(guān)”。本研究中總問卷的S-CVI為0.890，各條目的I-CVI為0.85～1.00。

2.4 信度

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 內(nèi)部一致性信度常采用Cronbachα系數(shù)和折半信度作為反映指標(biāo)，總問卷的Cronbachα系數(shù)＞0.8代表信度較好，分問卷的Cronbachα系數(shù)建議＞0.7[13]。該問卷總Cronbachα系數(shù)為0.882，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.769、0.905、0.934；總問卷折半信度為0.872，知識、態(tài)度、行為維度的折半信度分別為0.788、0.916、0.892。

2.4.2 重測信度 用于檢驗(yàn)問卷跨越時(shí)間的一致性和穩(wěn)定性，一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù)大于0.8表示問卷穩(wěn)定性較高。隨機(jī)抽取30名醫(yī)護(hù)人員作為對象進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，間隔時(shí)間為2周，結(jié)果顯示2次調(diào)查得分的相關(guān)系數(shù)為0.970（P＜0.01）。

3 討論

3.1 構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行問卷的科學(xué)性

本研究以“知信行理論”為框架，遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y評工具編制程序構(gòu)建問卷。本研究小組由1名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌科主任護(hù)師和3名碩士研究生組成，通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合查閱書籍指南建立了包含33個(gè)條目的條目池，保證了問卷形成的科學(xué)性與合理性。本研究邀請的19名函詢專家來自全國7個(gè)省市，任職于三級甲等醫(yī)院或高校，學(xué)科涵蓋醫(yī)療、護(hù)理和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，兼顧地區(qū)代表性、學(xué)科互補(bǔ)性和學(xué)術(shù)權(quán)威性。2輪專家函詢回收率均為100%，意見提出率分別為75%和30%，充分表明專家對本次函詢的支持與重視。在正式調(diào)查之前，本研究選取了50名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，有利于進(jìn)一步探討問卷?xiàng)l目及選項(xiàng)的設(shè)置和邏輯順序的合理性、被調(diào)查對象的可接受性。

3.2 問卷的信效度評價(jià) 本研究采用臨界比率法、題總相關(guān)、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)容效度、Cronbachα系數(shù)、折半信度和重測信度對問卷的信效度進(jìn)行評價(jià)。探索性因子分析以探討問卷的基本結(jié)構(gòu)與最初構(gòu)想是否一致，采用主成分分析法和最大方差法進(jìn)行第1次旋轉(zhuǎn)，剔除雙重載荷的條目B3和B4，第2次旋轉(zhuǎn)后提取出3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.501%（＞40%），條目因子載荷值均大于0.4，說明各條目在公因子的分布與問卷設(shè)計(jì)時(shí)的理論框架基本相符合，結(jié)構(gòu)較完整，提示此問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。進(jìn)一步通過驗(yàn)證性因子分析模型適配程度，結(jié)果顯示各條目在各自潛變量上的負(fù)荷都達(dá)到顯著水平，各擬合指數(shù)接近參考標(biāo)準(zhǔn)，說明模型擬合良好[16]，因此，本問卷具有較好的擬合度和穩(wěn)定性。

本研究中邀請了10名專家進(jìn)行內(nèi)容效度的評價(jià)，總問卷的S-CVI為0.890，各條目的I-CVI為0.85～1.00，說明本問卷具有較好的內(nèi)容效度。問卷的信度反映了問卷測量結(jié)果的一致性和可靠性[13]，一般認(rèn)為總問卷Cronbachα系數(shù)＞0.8則認(rèn)為該問卷信度較好，分問卷的Cronbachα系數(shù)建議＞0.7[17]。該問卷總Cronbachα系數(shù)為0.882，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.769、0.905、0.934；總問卷折半信度為0.872，知識、態(tài)度、行為維度的折半信度分別為0.788、0.916、0.892。2周后隨機(jī)抽取30名醫(yī)護(hù)人員再次測量，結(jié)果顯示重測信度為0.970，說明該問卷的信度較好。

3.3 問卷的應(yīng)用價(jià)值 低血糖癥對患者和社會(huì)造成的不良影響不容忽視，對糖尿病患者給予早期、規(guī)范的健康教育指導(dǎo)刻不容緩[18-20]。作為患者獲得醫(yī)療保健知識的重要來源，醫(yī)護(hù)人員的低血糖癥知識、態(tài)度和行為水平在很大程度上對患者造成了影響[14]。而目前醫(yī)護(hù)人員對糖尿病患者低血糖癥知信行水平的評價(jià)工具相對缺乏。本研究編制的醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行問卷，包括23個(gè)條目，涵蓋低血糖癥知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度，能充分反映醫(yī)護(hù)人員的糖尿病患者低血糖癥知識、態(tài)度、行為水平。該問卷可作為研究工具調(diào)查醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行現(xiàn)狀并進(jìn)行影響因素分析，幫助管理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行方面存在的不足，制定針對性的干預(yù)方案，構(gòu)建完善的培訓(xùn)體系，提高醫(yī)護(hù)人員低血糖癥知信行水平，進(jìn)而為糖尿病患者提供早期、規(guī)范的低血糖癥健康教育，最終達(dá)到提高醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、改善患者生存質(zhì)量的目的。