李菊蘭，王瑜玲， 戴 華，李東艷

中耳膽脂瘤為耳科常見多發(fā)疾病，可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，多需要手術(shù)干預(yù)治療。目前，可選擇術(shù)式多樣，但開放式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)仍然為最基礎(chǔ)的中耳膽脂瘤術(shù)式，廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。由于中耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽脂瘤侵犯情況多變，對術(shù)者要求較高，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于其他耳科手術(shù)。本研究對隨訪的438例行開放式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)的中耳膽脂瘤患者出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行回顧分析，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警四川總隊(duì)醫(yī)院2007-02至2017-02行開放式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)中耳膽脂瘤患者。共438例入選，年齡4～79歲，平均42.1歲，其中男203例，女235例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行開放式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)的中耳膽脂瘤患者；(2)經(jīng)病理證實(shí)為中耳膽脂瘤；(3)隨訪時(shí)間不少于36個(gè)月，病例資料完整。排除術(shù)后發(fā)生心腦血管等其他嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥患者。本研究經(jīng)武警四川總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前情況 所有患者均為經(jīng)臨床診斷證實(shí)為中耳膽脂瘤，因侵犯鼓竇、乳突腔需要做開放式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)者。手術(shù)器械采用耳科顯微手術(shù)器械包(上海手術(shù)器械廠生產(chǎn))，ZEISS S7手術(shù)顯微鏡，瑞士彼岸耳科手術(shù)微動(dòng)力系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者麻醉后，行常規(guī)耳后切口，顯微下行開放式乳突切開根治，徹底清除病變后術(shù)中根據(jù)聽小骨情況行Ⅰ～Ⅲ型鼓室成形術(shù)。取自體顳肌筋膜做鼓室成形，鼓室內(nèi)填塞地塞米松明膠海綿，取耳甲腔軟骨墊高上鼓室，并將術(shù)中收集的自體骨粉及轉(zhuǎn)顳肌或耳后肌肉瓣行填塞并乳突腔縮窄，根據(jù)縮腔后的耳道大小切除部分耳甲腔軟骨做耳甲腔成形術(shù)以相應(yīng)擴(kuò)大外耳道口。術(shù)腔皮膚缺失較多者取相應(yīng)大小耳后游離皮片覆蓋裸露的骨質(zhì)，術(shù)腔內(nèi)填塞碘仿紗條。其中乳突切開聯(lián)合Ⅰ型鼓室成形54例，乳突切開聯(lián)合Ⅱ型鼓室成形204例，乳突切開+Ⅲ型鼓室成形180例。143例安置人工聽骨(PORP 84例，TORP 59例)。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后2周抽取耳道內(nèi)碘仿紗條，鹽酸左氧氟沙星滴耳液耳浴每日1次并晾干。每2周來院復(fù)查1次，根據(jù)術(shù)腔上皮化情況平均復(fù)查4～6次。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查純音測聽。所有病例隨訪時(shí)間不少于36個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 隨訪438例中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形手術(shù)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況見表1，其中術(shù)后聽力下降、外耳道狹窄、患側(cè)味覺下降發(fā)生最多，排在前三位。

表1 438例中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) (n;%)

2.2 并發(fā)癥情況

2.2.1 術(shù)后聽力下降 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聽力情況，取術(shù)前后氣骨導(dǎo)純音平均聽閾(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均聽閾，PTA)進(jìn)行對比，96例(21.9%)出現(xiàn)術(shù)后聽力下降。術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查聽力，27例聽力有提高；其余69例(15.8%)中，氣導(dǎo)PTA較術(shù)前下降超過15dB者8例，2例為Ⅲ型鼓室成形TORP植入術(shù)后2～3周發(fā)生，經(jīng)治療恢復(fù)，另6例無特殊主訴，術(shù)后3個(gè)月例行復(fù)查聽力對比發(fā)現(xiàn)，未做治療。另外61例中，45例為開放式乳突切開+Ⅲ型鼓室成形(人工聽骨及自體聽骨)，12例為開放式乳突切開+Ⅱ型鼓室成形，4例為開放式乳突切開+Ⅰ型鼓室成形。術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查聽力， 69例仍存在術(shù)后聽力下降，且下降程度與術(shù)后6個(gè)月PTA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 術(shù)后外耳道狹窄 42例(9.6%)術(shù)后出現(xiàn)不同程度外耳道狹窄，其中38例通過填塞膨脹海綿及激素點(diǎn)耳治愈。2例術(shù)后2～3個(gè)月發(fā)現(xiàn)外耳道內(nèi)段閉鎖，形成外耳道膽脂瘤，再行手術(shù)后治愈。另外2例注射曲安奈德注射液及氟尿嘧啶2次后治愈(圖1)。

圖1 中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形術(shù)后外耳道狹窄治療前后

2.2.3 術(shù)后味覺下降 34例(7.8%)出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)舌味覺下降。手術(shù)中各種原因鼓索神經(jīng)離斷者106例，72例無味覺障礙主訴。34例中1例主訴患側(cè)味覺下降且有持續(xù)金屬味覺，所有患者均6～12個(gè)月癥狀消失。

2.2.4 術(shù)后眩暈 16例(3.7%)術(shù)前無眩暈術(shù)后出現(xiàn)眩暈癥狀。16例中半規(guī)管瘺10例，其中2例為手術(shù)同側(cè)外半規(guī)管受累，1例為手術(shù)同側(cè)后半規(guī)管， 1例為手術(shù)對側(cè)半規(guī)管受累，均為術(shù)后第2～3天出現(xiàn)眩暈，使用短期激素(甲強(qiáng)龍40 mg 靜脈滴注，3 d)， 3～7 d后恢復(fù)正常。另有2例手術(shù)時(shí)不慎觸動(dòng)鐙骨，術(shù)后出現(xiàn)即刻耳鳴及眩暈，行激素治療，3～7 d后恢復(fù)正常。耳石癥4例，術(shù)后4 d～1個(gè)月發(fā)生，經(jīng)手法復(fù)位治療均痊愈。

2.2.5 術(shù)后感染 術(shù)后不同情況感染11例(2.5%)。其中術(shù)后耳后切口感染5例，3例為線頭反應(yīng)，2例為術(shù)腔感染并傷口延遲愈合。另外術(shù)后2～4周發(fā)生術(shù)腔霉菌感染6例，經(jīng)徹底沖洗，氟康唑+鹽酸左氧氟沙星+地塞米松聯(lián)合滴耳， 2～4周后治愈。

2.2.6 術(shù)后人工聽骨脫出 438例中安置人工聽骨143例，3例(2.1%)分別于術(shù)后5個(gè)月、12個(gè)月及3年脫出。2例為多孔聚乙烯材質(zhì)，1例為鈦質(zhì)。人工聽骨脫出后均未經(jīng)處理，觀察1個(gè)月后鼓膜自愈。

2.2.7 術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā) 共9例(2.1%)術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)，均經(jīng)再次手術(shù)治愈。

2.2.8 術(shù)后耳鳴 術(shù)后發(fā)生耳鳴者共8例(1.8%)。其中術(shù)后即刻出現(xiàn)6例，術(shù)后1個(gè)月發(fā)生2例。經(jīng)激素及改善微循環(huán)治療5例耳鳴消失，3例患者長期耳鳴，經(jīng)治療后緩解。

2.2.9 腦脊液耳漏 術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)腦脊液耳漏者17例，手術(shù)中均及時(shí)修補(bǔ)瘺口。5例(1.1%)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液耳漏。其中4例經(jīng)術(shù)后頭高腳低位臥床休息3～5 d后均治愈。1例術(shù)后第3天行腰大池引流，5 d后痊愈。

2.2.10 面癱 共2例(0.5%)發(fā)生術(shù)后面癱，均為面神經(jīng)水平段骨管缺失。1例術(shù)后2周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)面癱(House-Brackmann分級(jí))，口服激素15 d痊愈。1例因術(shù)中清理肉芽時(shí)面神經(jīng)水平段鞘膜受損，術(shù)后第3天出現(xiàn)面癱Ⅱ級(jí)，后持續(xù)加重達(dá)Ⅴ級(jí)，經(jīng)非手術(shù)治療無效，患者及家屬拒絕行面神經(jīng)減壓術(shù)，至今未愈。

3 討 論

中耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽脂瘤生長特點(diǎn)為侵襲破壞骨質(zhì)，常解剖標(biāo)志不清，手術(shù)難度大。有學(xué)者對66例開放式乳突根治術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行研究，術(shù)后面癱2例，反復(fù)肉芽組織生長5例，外耳道口狹窄10例，術(shù)腔出血3例，耳廓軟骨膜炎2例，迷路炎1例[1]。本研究對438例中耳膽脂瘤行開放式乳突切開鼓室成形術(shù)后常見并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，主要為術(shù)后聽力下降、外耳道狹窄、患側(cè)味覺下降、術(shù)后眩暈等10種，其中術(shù)后聽力下降、外耳道狹窄、患側(cè)味覺下降發(fā)生率最高，排在前三位。

3.1 術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通，制定詳盡手術(shù)方案 因影響感官的聽力下降及患側(cè)味覺下降高發(fā)，故術(shù)前應(yīng)慎重了解患者對聽力和味覺等功能的要求并制定詳盡手術(shù)方案。部分特殊職業(yè)者(如品酒師等)對味覺要求較高，術(shù)前應(yīng)注意醫(yī)患溝通，告知特殊情況下需剪斷鼓索神經(jīng)，雖離斷后5～8個(gè)月味蕾可再生代償[2]，但該功能障礙會(huì)對患者工作造成較大影響。

3.2 手術(shù)操作輕柔規(guī)范， 必要時(shí)結(jié)合耳內(nèi)鏡 術(shù)后聽力下降、耳鳴、眩暈、面癱等并發(fā)癥均與手術(shù)操作是否規(guī)范有密切關(guān)系。術(shù)中應(yīng)注意操作手法輕柔，選取合適大小的吸引器，使用電鉆時(shí)勿觸碰聽骨。有學(xué)者報(bào)道，膽脂瘤中耳炎術(shù)后面癱發(fā)生率為4%[3]，本研究中發(fā)生率為0.5%。面神經(jīng)附近操作需輕柔。若患者術(shù)前無面癱術(shù)中即便發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)裸露腫脹也不需行面神經(jīng)減壓；若術(shù)前已有面癱，應(yīng)將病變部位的上、下端骨管磨開至正常面神經(jīng)[4]。行面神經(jīng)減壓時(shí)鞘膜不應(yīng)切開以避免面神經(jīng)感染[5]。鈦質(zhì)人工聽骨為目前生物相容性最佳材料[6]，需注意安置人工聽骨操作規(guī)范以及選擇合適的高度降低術(shù)后人工聽骨脫出率。人工聽骨盤與鼓膜間應(yīng)安置薄軟骨片，且稍高于鼓環(huán)[7]。注意顯微鏡下各角度全面檢查，容易遺留膽脂瘤上皮的最常見部位為上鼓室前腔、后鼓室、鐙骨周圍等病變隱匿部位[8]，因顯微鏡有視覺死角，必要時(shí)術(shù)中應(yīng)結(jié)合耳內(nèi)鏡處理病變[9]。耳內(nèi)鏡的興起讓傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)受到挑戰(zhàn)。有學(xué)者認(rèn)為中耳膽脂瘤均可全程耳內(nèi)鏡手術(shù)[10,11]。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為耳內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)經(jīng)熟練的耳科訓(xùn)練后具有一定中耳手術(shù)經(jīng)驗(yàn)再開展[12]。

3.3 術(shù)中及時(shí)處理各種特殊情況 術(shù)中及時(shí)處理術(shù)腔皮膚缺失、迷路瘺管、顱底骨質(zhì)缺失等情況避免相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)腔若有骨質(zhì)裸露可能易生長肉芽造成外耳道狹窄。術(shù)中應(yīng)以筋膜、人工膜或取耳后游離皮片覆蓋裸露骨質(zhì)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)迷路瘺管應(yīng)及時(shí)以軟骨片覆蓋。中耳膽脂瘤患者常見上鼓室頂壁骨質(zhì)破壞，少數(shù)為小腦表面骨質(zhì)破壞。腦膜表面不能使用尖銳器械，應(yīng)使用雙極電凝止血。注意轉(zhuǎn)肌肉瓣或填塞軟骨片修復(fù)骨質(zhì)缺失。大部分術(shù)后腦脊液耳漏通過體位治療可痊愈，不愈者可選取腰大池引流，必要時(shí)再手術(shù)修補(bǔ)?？墒褂媚蛱窃嚰堓o助鑒別術(shù)腔滲液和腦脊液耳漏。腦積液中含葡萄糖(45～80 mg/dl)足以引起尿糖試紙顏色改變[13]，術(shù)腔滲液為組織炎性滲出，含糖量極低，測試滲液若試紙變色則考慮腦脊液耳漏。

3.4 及時(shí)處理并發(fā)癥 手術(shù)早期感染者輔以紅外線微波理療可減輕炎性反應(yīng)[14]。夏季炎熱多汗術(shù)后易發(fā)生霉菌感染，可以氟康唑注射液+鹽酸左氧氟沙星耳液+地塞米松(10 ml左氧耳液+2.5 mg地塞米松注射液，混勻)耳浴治療。術(shù)后可早期填壓膨脹海綿預(yù)防外耳道狹窄，一旦發(fā)生外耳道肉芽應(yīng)及時(shí)清理，以激素抗生素滴耳，外耳道狹窄可局部注射曲安奈德及氟脲嘧啶。

術(shù)后早期患耳常有堵塞感，注意一旦早期發(fā)生骨導(dǎo)聽力下降需按突聾治療。術(shù)后早期發(fā)生耳鳴眩暈需及時(shí)激素及改善微循環(huán)治療，耳鳴經(jīng)久不愈者可進(jìn)行聲治療。部分術(shù)后眩暈患者可能伴發(fā)耳石癥，復(fù)位效果不佳者需行心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒[15]。

3.5 重視隨訪 術(shù)后隨訪對早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有重要意義，并可及時(shí)掌握患者的病情變化。一般需換藥復(fù)查至術(shù)后1～3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽力。術(shù)后每年定期隨訪盡早發(fā)現(xiàn)聽骨脫出及膽脂瘤復(fù)發(fā)等。

綜上所述，中耳膽脂瘤為臨床常見耳科疾病，通過規(guī)范手術(shù)可治愈。但中耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，炎性反應(yīng)及膽脂瘤侵襲狀態(tài)下更為復(fù)雜多變，手術(shù)并發(fā)癥較多。耳科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作，循序漸進(jìn)，提高對上述并發(fā)癥的認(rèn)知，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。