潘晶晶 馮 兵 曾 驥 楊 斌 唐 艷 宋振華

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570230

頸背肌筋膜綜合征(Myofascial pain syndrome，MPS)是發(fā)生于肩背部肌肉、筋膜一種非特異性綜合征癥疾病，屬于纖維質(zhì)綜合征的一種，發(fā)病率高達(dá)30%～93%,女性為多[1-2]。該病可致患者頸肩部僵硬疼痛，活動(dòng)受限，疼痛是患者就醫(yī)的主要原因。MPS癥狀繁雜，在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)專(zhuān)有病名。據(jù)其癥狀，屬于中醫(yī)“痹證”。多數(shù)MPS患者病程比較漫長(zhǎng)，而且會(huì)反復(fù)發(fā)作，給生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3-4]。MPS的治療方法較多，近幾年沖擊波療法(Extracorporeal shock wave therapy, ESWT)被應(yīng)用于肌筋膜疼痛綜合征的臨床治療中。除了沖擊波療法外，其中有文獻(xiàn)報(bào)道針刺療法具有較好的治療效果[5]。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)將針刺療法與沖擊波聯(lián)合治療頸背肌筋膜綜合征的報(bào)道較少，筆者對(duì)2018年5月至2019年5月在?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診和接受針刺和沖擊波治療的90例頸背肌筋膜綜合征患者的有效性進(jìn)行分析研究，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月我院門(mén)診、住院部收治的頸背肌筋綜合征患者90例，年齡20～60歲，病程為1周至半年?；颊唠S機(jī)分為三組，每組30例。A組(針刺組)，B組(沖擊波組)，C組(針刺聯(lián)合沖擊波組)。A組，男14例，女16例，年齡25～39歲，平均(28.9±4.6)，病程1～3月，平均(2.7±1.2)；B組，男13例，女17例，年齡26～40歲，平均(33±3.2)，病程2～4月，平均(2.8±1.1)；C組，男15例，女15例，年齡27～38歲，平均(29.8±4.2)，病程2～5月，平均(3.1±1.3)，三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有納入MPS患者均自愿參與并已簽署知情同意書(shū)。該實(shí)驗(yàn)已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Travel和Simons[6]提出的臨床診斷需滿足5個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和至少1個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中“痹證”病癥，受試者自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)在診斷為頸椎病或脊髓相關(guān)病變者；②頸部、肩部曾有手術(shù)史者；③妊娠或備孕，哺乳期婦女；④過(guò)敏體質(zhì)或身體虛弱者；⑤患有肝腎疾病者；⑥有認(rèn)知功能障礙或交流障礙者；⑦參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法 A組采用針刺治療(主穴:阿是穴、風(fēng)池、百會(huì)、肩井、后溪，均為雙側(cè)取穴。配穴：辨證取穴。3次/周，隔天1次，周末休息，共治療4周)；B組采用沖擊波治療(以壓痛點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行治療，能流密度0.9 mJ/mm2，沖擊電壓7～8kV，沖擊頻率60次/min，每個(gè)痛點(diǎn)沖擊波次數(shù)800～1000次，頻率為5 Hz，治療探頭15 mm，治療壓力1～4 bar。1次/周，周末休息，4次為1個(gè)療程，共治療4周)；C組采用針刺聯(lián)合沖擊波治療(患者每周給予1次沖擊波治療和3次電針治療，所有項(xiàng)目均每天1次，周末休息，共治療4周)。

針刺療法：①常規(guī)取穴：阿是穴、風(fēng)池、百會(huì)、肩井、后溪，均雙側(cè)取穴;②辨癥取穴：肩痛加肩髎、肩髃；肩胛區(qū)疼痛加天宗、大抒。其他兼證，應(yīng)辨證取穴;③操作：患者取俯臥位或俯坐位，以舒適為度。常規(guī)消毒后，取新杏林一次性使用無(wú)菌針灸針(北京天宇恒科技有限責(zé)任公司，批號(hào)212170831，規(guī)格①0.30 mm×25 mm；批號(hào)212170831，規(guī)格①0.32 mm×40 mm)，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，百會(huì)平刺0.5～0.8寸，肩井穴直刺0.3～0.5寸，后溪穴直刺0.5～1寸，針刺部位出現(xiàn)酸、麻、脹痛的感覺(jué)，視為“得氣”。得氣后給予華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀(中國(guó)·蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行加電，以患者耐受為度，留針30 min。3次/周，隔天1次，共治療4周。

沖擊波治療：治療部位為①以壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療;②以扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行治療。頸背部的扳機(jī)點(diǎn)：斜方肌的扳機(jī)點(diǎn)多位于C6-7、T1-4椎體棘突和肩胛岡下緣；提肩胛肌的扳機(jī)點(diǎn)多位于C1-4椎體橫突后結(jié)節(jié)，肩胛骨內(nèi)側(cè)；菱形肌[8]的扳機(jī)點(diǎn)多位于C6-7、T1-4椎體棘突和肩胛骨內(nèi)側(cè)下部。在頸背部觸摸壓痛點(diǎn)(或扳機(jī)點(diǎn))，以壓痛點(diǎn)(扳機(jī)點(diǎn))為治療定點(diǎn)，標(biāo)記出疼痛位置。用耦合劑涂抹治療點(diǎn)，探頭以治療點(diǎn)為中心，沿橫、縱方向治療，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)治療劑量。能流密度0.9 mJ/mm2，沖擊電壓7～8kV，沖擊頻率60次/min，每個(gè)痛點(diǎn)沖擊波次數(shù)800～1000次，頻率為5 Hz，治療探頭15 mm，治療壓力1～4 bar。1次/周，4次為1個(gè)療程，共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察臨床療效。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[9]擬定。治愈: 原有癥狀消失；好轉(zhuǎn): 原有癥狀減輕；無(wú)效: 癥狀無(wú)改善。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/本組例數(shù)×100%。②觀察治療前后各觀察對(duì)象疼痛評(píng)分。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) ：VAS把長(zhǎng)為10 cm的直線按疼痛程度分為100個(gè)等級(jí)，每1 mm為1級(jí)，讓患者從0～100級(jí)間標(biāo)記疼痛程度[10]。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 三組療效Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺聯(lián)合沖擊波組治療頸背肌筋膜綜合征的效果優(yōu)于針刺組和沖擊波組，針刺組的效果又優(yōu)于沖擊波組(P<0.05)。

表1 三組臨床療效比較 (例)

2.3 評(píng)分比較 三組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。針刺聯(lián)合沖擊波治療頸背肌筋膜綜合征的效果優(yōu)于針刺組和沖擊波組，針刺組的效果又優(yōu)于沖擊波組。

表2 三組VAS評(píng)分比較 (分，

3 討論

頸背肌筋膜綜合征是肌肉和筋膜因無(wú)菌性炎癥而產(chǎn)生慢性肌筋膜疼痛，尤其以頸背部位疼痛最為常見(jiàn)。疼痛是患者就醫(yī)最重要的原因，該病疼痛的病癥歸類(lèi)于觸發(fā)點(diǎn)也稱(chēng)“扳機(jī)點(diǎn)”,是骨骼肌、肌筋膜因受姿勢(shì)不良等因素導(dǎo)致肌肉高度緊張而形成的可觸及條索狀和易激惹的點(diǎn)。MPS癥狀繁雜，在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)專(zhuān)有病名。據(jù)其癥狀，屬于中醫(yī)“痹證”。MPS的治療方法較多，沖擊波因其無(wú)創(chuàng)性、副作用小、簡(jiǎn)便、易于操作，深受廣大臨床醫(yī)師的喜愛(ài)。沖擊波的治療原理為利用特有的治療模式，通過(guò)刺激疼痛的肌群，分散積存的代謝產(chǎn)物，從而達(dá)到緩解疼痛的一種理療方法[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[12-14]認(rèn)為，沖擊波在治療早期股骨頭缺血性壞死、骨不連續(xù)等疾病中都體現(xiàn)了特有的優(yōu)勢(shì)，尤其在軟組織疾病的治療中，其療效得到肯定[15]。除了沖擊波，針灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的一種，對(duì)MPS具有較好的治療效果[16]。

本實(shí)驗(yàn)中，與治療前相比，三組的前后VAS評(píng)分、臨床療效均較前改善(P<0.05)。說(shuō)明針刺、沖擊波以及兩者聯(lián)用對(duì)治療頸背肌筋膜綜合征是有效果的。聯(lián)合組治療效果優(yōu)于單純針刺組和沖擊波，針刺組優(yōu)于沖擊波組。近些年來(lái)，沖擊波療法在軟組織病變的治療中療效得到肯定。支世保等[17]、孔莉等[18]實(shí)驗(yàn)證實(shí)沖擊波療法能有效地改善MPS患者的疼痛，并取得了較好的臨床效果。Gur A、Lee JH等[19-21]的實(shí)驗(yàn)證明沖擊波治療MPS的有效性，且有治療次數(shù)的累積作用。然而本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示針刺法效果優(yōu)于沖擊波組。有學(xué)者認(rèn)為[22]沖擊波對(duì)MPS的治療是通過(guò)對(duì)組織的壓力刺激細(xì)胞形態(tài)變化，增加組織細(xì)胞對(duì)氧的攝入，改善缺血狀態(tài)，從而緩解疼痛。而石巖殊[23]、王曉琳[24]以針灸治療MPS患者30例，均能夠有效改善患者臨床癥狀，且療效明顯。路陽(yáng)等[25]實(shí)驗(yàn)表明對(duì)39例MPS患者采用針刺療法，有效率達(dá)100%。以上實(shí)驗(yàn)都證明針灸對(duì)于肌筋膜綜合征的療效，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致?！秲?nèi)經(jīng)》中提到“以痛為輸”說(shuō)明針灸最早的治療點(diǎn)就是觸痛點(diǎn)，而觸痛點(diǎn)就是“扳機(jī)點(diǎn)”。前面筆者也提到肌筋膜綜合征疼痛的來(lái)源歸結(jié)于“扳機(jī)點(diǎn)”的觸發(fā)。說(shuō)明了針灸治療可以直達(dá)病所，王淑娟等[26]認(rèn)為在臨床治療中在扳機(jī)點(diǎn)施以毫針刺法，改善血液循環(huán)，消除疼痛僵硬等癥狀，具有較好的療效。本實(shí)驗(yàn)中選用了風(fēng)池、百會(huì)、肩井、后溪、阿是穴為主穴，《針灸甲乙經(jīng)》百會(huì)穴，主頂上痛,頭風(fēng)重,目如脫,不可左右顧。說(shuō)明了百會(huì)穴可治療頸部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。肩井穴位于在上斜方肌的區(qū)域，也是上斜方肌的激痛點(diǎn)[27]。阿是穴更是患者疼痛聚集的部位。所以認(rèn)為針刺療法在治療過(guò)程當(dāng)中通過(guò)諸穴協(xié)同作用，可以在短期內(nèi)，將活動(dòng)的扳機(jī)點(diǎn)變成隱性扳機(jī)點(diǎn)，從而達(dá)到緩解疼痛的治療效果，但是具體作用時(shí)限有多久，有待進(jìn)一步探索。針刺法和沖擊波法雖然都可以通過(guò)改善血液循環(huán)來(lái)緩解疼痛，但是針刺法通過(guò)直達(dá)病所，并在一定時(shí)限內(nèi)改善機(jī)體對(duì)于扳機(jī)點(diǎn)的觸動(dòng)，有治病求本的目的。沖擊波的治療本身就有累計(jì)效應(yīng)，本實(shí)驗(yàn)中，針刺法優(yōu)于沖擊波療法，當(dāng)中可能還存在治療時(shí)長(zhǎng)的差別，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深一步的研究。聯(lián)合法可以將兩者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，療效也會(huì)增加。

綜上所述，針刺聯(lián)合沖擊波治療頸背肌筋膜綜合征的效果優(yōu)于單純針刺組和沖擊波組，針刺組的療效優(yōu)于沖擊波組。復(fù)合法的治療效果優(yōu)于單一法，是治療頸背肌筋膜綜合征的較好方法，適合臨床上推廣應(yīng)用。