岑康銘 賴象權(quán)

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000;2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院，貴州 貴陽 550000

肛門墜脹在肛腸科是常見的、多發(fā)的、而且難治性的臨床癥狀，病因及發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，可以單獨(dú)存在，也可伴隨其他疾病共同存在，一般好發(fā)于40～60歲的女性，且男、女均可發(fā)病，發(fā)病與年齡、職業(yè)、飲食、習(xí)慣等密切相關(guān)[1]。臨床常見的表現(xiàn)癥狀為肛門部下墜及脹滿感，或伴有肛門部疼痛，或肛內(nèi)發(fā)熱、外陰潮濕感、瘙癢，或伴隨里急后重感。也可有肛門異物感、肛門梗阻感，大便不盡感等癥狀。嚴(yán)重者可放射至腰骶部、臀部及大腿附近。目前由于該疾病病因復(fù)雜，病情反復(fù)，臨床治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均來自貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院2018年1月至2018年10月以肛門墜脹為主訴，且通過四診合參、綜合辨證為“濕熱下注”證型的80例門診患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組：男19例，女21；年齡16～67歲，平均(44.02±16.17)歲；病程1～22月，平均(8.55±6.13)月。觀察組：男22例，女18例；年齡16～65歲，平均(41.17±14.80)歲；病程0.5月至2年，平均(6.89±5.93)月；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國肛腸病學(xué)》[2]，結(jié)合臨床表現(xiàn)和?？茩z查所見自擬，具體如下：①臨床表現(xiàn)。輕者肛門直腸局部脹滿、下墜、或墜痛；重者里急后重、大便不盡感、便意頻繁、便后重墜依然；②?？茩z查。肛緣皮膚可見潮紅，或可見肛門周圍手術(shù)瘢痕：肛內(nèi)指診或觸及肛隱窩處有壓痛，或可觸及齒線區(qū)有硬結(jié)，或感直腸粘膜柔軟，活動(dòng)度較大；肛鏡檢查或見直腸粘膜充血潮紅、肛隱窩充血、肛乳頭肥大，或見直腸粘膜呈暗紅色，或見直腸粘膜堆積腸腔；或無明顯陽性體征；或局部檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見診療指南》[3]進(jìn)行診斷：肛門墜脹，或伴有灼熱感，或會(huì)陰部隱痛，或面赤身熱，小便短赤，腹脹便結(jié)，或大便表面附有膿性粘液，大便排出不暢，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)。診斷為濕熱下注證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且以肛門墜脹為主訴的患者；②年齡在16～67歲；③試驗(yàn)開始前停用一切與治療本病相關(guān)的藥物至少1周；④對(duì)中藥及栓劑外用無明顯不良反應(yīng)及耐受者；⑤能遵循醫(yī)囑堅(jiān)持治療并能定期復(fù)診者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有肛門會(huì)陰區(qū)器質(zhì)性疾??；②合并心腦腎、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等重要器官疾??；③精神疾病患者；④哺乳、妊娠的婦女；⑤非肛腸科疾病導(dǎo)致的肛門墜脹，如泌尿生殖疾病、腰椎疾病、婦科疾病等導(dǎo)致的肛門墜脹；⑥原發(fā)疾病有明顯手術(shù)指征者；⑦不合作或不能按計(jì)劃治療的患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：給予吲哚美辛三七冰片栓(廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44024385，10粒/盒，15 mg/粒)治療，用藥前溫水清洗肛門，將藥物塞入肛門1粒，早晚各1次，連續(xù)治療3周。

觀察組：觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用本院肛腸科院內(nèi)制劑中藥熏洗方(寧痔洗液，200 mL/袋)治療，其主要組方：黃柏30 g，蒲公英30 g，苦參30 g，五倍子30 g，車前草20 g，虎杖20 g，秦艽20 g，豬苓15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸尾15 g，川芎15 g,乳香10 g，沒藥10 g，桃仁10 g，紅花10 g，冰片6 g。將中藥液(200 mL)倒入坐浴盆中，加入開水500 mL，將肛門部放松，先予熱蒸汽熏蒸10～15 min，待水溫合適后坐浴10～15 min，總時(shí)長20～30 min，坐浴完畢后擦凈臀部。每天2次，早晚各1次。7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 參照視覺模擬量表擬定肛門墜脹評(píng)分，觀察兩組治療3個(gè)療程后患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分，并隨訪1年內(nèi)兩組復(fù)發(fā)人數(shù)。中醫(yī)證候積分包括墜脹感嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生次數(shù),共3個(gè)項(xiàng)目，3個(gè)項(xiàng)目中根據(jù)嚴(yán)重程度記錄為12分，8分，4分，2分，0分。評(píng)分越高表示嚴(yán)重程度越高，發(fā)作時(shí)間越長，發(fā)生次數(shù)越多，完全無癥狀為0分。

1.7 療效判定 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①痊愈：肛門墜脹癥狀完全消失；②顯效：肛門墜脹癥狀明顯減輕，對(duì)日常和工作影響小；③有效：肛門墜脹癥狀減輕，對(duì)日常生活和工作造成一定影響；④無效：治療后肛門墜脹癥狀無明顯變化或加重。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過治療3個(gè)療程后，觀察組痊愈12，顯效18例，有效7例，無效3例，總有效率達(dá)92.5%。對(duì)照組痊愈4例，顯效9例，有效19，無效8例，總有效率為80%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

2.3 兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 觀察組1內(nèi)年復(fù)發(fā)7例，對(duì)照組1內(nèi)年復(fù)發(fā)16例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率情況 [例(%)]

3 討論

肛門墜脹是肛門直腸疾病的常見癥狀之一，病因較為復(fù)雜，臨床上治愈率低。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制多為增生性疾病、炎癥性疾病、脫垂性疾病、痙攣性疾病、壓迫性疾病、手術(shù)刺激和肛門直腸神經(jīng)官能癥導(dǎo)致[5]。目前，西醫(yī)學(xué)主要通過手術(shù)和不斷改進(jìn)手術(shù)方式的方法力求減輕術(shù)后患者的肛門墜脹不適感，但術(shù)后仍有許多患者自覺肛門墜脹，卻無明顯體征，亦或依靠生物反饋治療，短期療效尚可，但病情容易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效欠佳[6]。根據(jù)對(duì)古代文獻(xiàn)的研究，將肛門墜脹歸屬于中醫(yī)學(xué)中“后重”的范疇?！峨y經(jīng)·第五十七難》是最早記載關(guān)于“后重”的論著，其云：“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”，指痢疾樣大便感，排出不暢、里急后重、肛門沉重下墜、排便不盡感等，稱之為“后重”。肛門墜脹雖然病位局限于肛門部，但與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，正如清·唐容川《血證論》中述：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者。又由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者。有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者。有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。此外，病因與外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為“濕邪”在肛門墜脹的病機(jī)演變中起重要作用，諸邪易從濕化熱蘊(yùn)于體內(nèi)，濕性重著，易侵襲人體下部，當(dāng)濁氣流注于大腸肛門，結(jié)聚不散，引起局部氣血瘀滯，而發(fā)為肛門墜脹，且濕邪黏滯，易使疾病纏綿難愈，易復(fù)發(fā)，故濕熱下注型是肛門墜脹最為常見的證型。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均低于治療前的積分，且觀察組治療后的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組治療后的積分，對(duì)照組復(fù)發(fā)率顯著高于觀察組，表明中藥熏洗療法聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹能夠提高療效，促進(jìn)相關(guān)癥狀快速消退，減輕患者的痛苦，降低復(fù)發(fā)率。方中君藥苦參、黃柏清熱燥濕，兼瀉火解毒之效。現(xiàn)代藥理[7]表明：苦參具有抗炎作用，通過選擇性地對(duì)COX-1、2以及5-LOX等活性進(jìn)行抑制達(dá)到抗炎作用；黃柏具有抗菌、免疫抑制等作用，其水煎液對(duì)金黃色葡萄球菌、腦膜炎球菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌等具有抑制作用[8-10]；此外，黃柏還具有松弛橫紋肌之功效，減輕墜脹，黃柏在發(fā)揮抗菌解毒作用的同時(shí)尚可促進(jìn)血管新生,迅速消除炎癥水腫,改善創(chuàng)面微循環(huán),促進(jìn)肉芽生長和加速傷口愈合，可對(duì)肛管周圍組織起到循環(huán)作用[11]。臣藥輔以五倍子、蒲公英、車前草，清熱解毒、消腫斂濕，現(xiàn)代研究[12-14]表明：蒲公英具有抗炎作用，主要通過抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等的產(chǎn)生；抗菌作用，主要對(duì)大腸桿菌、枯草桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等的抑制[15-16]；車前草具有抗炎作用，通過抑制前列腺素的生成,從而起到抗炎作用[17]、抗菌作用，車前草中的熊果酸可以殺滅多種葡萄球菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌等細(xì)菌[18]。此外秦艽、虎杖、豬苓清利濕熱、活血祛瘀。佐使藥以赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、乳香、沒藥、桃仁、紅花活血行氣、消腫止痛。冰片清熱止痛涼血，本方寒熱并用，于寒涼藥物中佐以少量辛溫之品，清熱而不阻絡(luò)，溫通又消腫止痛，諸藥合用共奏清熱燥濕、活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛之功。吲哚美辛三七冰片栓每粒含吲哚美辛15 mg，三七粉0.2 g，冰片50 mg。吲哚美辛為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，三七粉具有清熱解毒、消腫止痛之功，現(xiàn)代研究表明：三七具有抗炎作用，通過抑制炎性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、IL-1β等的釋放，促進(jìn)傷口愈合[19-20]；具有止血活血作用，三七成分中三七總皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用，能夠縮短凝血和出血時(shí)間[21]。冰片具有抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐藥金黃色葡萄球菌等有明顯的抑制作用[22-23]；鎮(zhèn)痛抗炎作用[24-25]；研究表明[26]，肛門直腸處的炎癥刺激是引起肛門墜脹的主要原因之一，由于肛門直腸局部組織或者臨近組織發(fā)生炎性充血、水腫、滲出等病理變化刺激了肛門、直腸及其周圍植物神經(jīng)從而導(dǎo)致肛門墜脹。該方劑組成中以抗炎、抗菌藥物為主，中醫(yī)以清熱解毒除濕為主，兼活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛，從而有效地減輕肛門部的炎癥刺激引起的肛門刺激征。與吲哚美辛三七冰片栓聯(lián)合使用，增強(qiáng)抗炎止痛、清熱利濕、化瘀消腫的作用。

中藥熏洗療法早在張仲景的《金匱要略》中就有記載，是中醫(yī)的特色治療方法，廣泛運(yùn)用于內(nèi)外科疾病的治療，與內(nèi)服藥物比較，中藥熏洗外用能使藥物直接作用于病灶處，藥物可以達(dá)到充分吸收，使其有效藥物成分不被消化液破壞，從而提高藥物的吸收總量、吸收速度及生物利用度，使藥力作用更專注肛門墜脹。此外，借助熱力作用，血管擴(kuò)張，使用栓劑塞入肛內(nèi)，藥物可以達(dá)到充分吸收，提高臨床療效。研究顯示，采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹療效確切，可緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。