趙東升 侯志峰

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是我國(guó)常見的神經(jīng)退行性疾病，多見于老年人?；颊叱０橛械湫瓦\(yùn)動(dòng)癥狀如靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)性障礙和運(yùn)動(dòng)遲緩，還會(huì)出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀如嗅覺減退、睡眠障礙、焦慮、抑郁、自主神經(jīng)功能障礙等[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其中，抑郁是臨床常見并發(fā)癥，發(fā)病率多在20%～70%[2]，并發(fā)抑郁會(huì)增加帕金森病的治療難度，影響整體臨床療效評(píng)價(jià)，形成惡性循環(huán)。筆者通過(guò)觀察在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥對(duì)于改善帕金森病抑郁患者的癥狀及生活質(zhì)量的研究，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科門診及病房收治的50例肝郁脾虛型帕金森抑郁患者作為研究，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組中男14例，女11例，年齡60～80歲，平均年齡(71.08±5.20)歲，病程1～5年，平均病程(2.56±1.12)年；觀察組中男15例，女10例，年齡62～78歲，平均年齡(70.32±4.43)歲，病程2～5年，平均病程(3.04±1.10)年。兩組資料在性別、年齡、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：根據(jù)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩和靜止性震顫或肌強(qiáng)直，藥物治療有效，排除其他病變導(dǎo)致的相似癥狀，輔助檢查等診斷為PD，且HAMD-17測(cè)評(píng)表評(píng)分>7分。中醫(yī)診斷：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]診斷辨病為郁證，辨證為肝郁脾虛型。主癥：胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽；次癥：情緒抑郁或易怒，太息、腸鳴矢氣，腹痛泄瀉，舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。3項(xiàng)主癥或2項(xiàng)主癥2項(xiàng)次癥即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)帕金森病、抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)辨證符合中醫(yī)郁證，肝郁脾虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為60～80歲；配合治療方案，患者觀察期間沒有使用規(guī)定外其他藥物；自愿參加此次臨床研究并己簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能損傷、感染等其他疾病者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙無(wú)法完成量表測(cè)試者；已知對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者；依從性差、耐受性差者。

1.4 方法 完善入組相關(guān)檢查，兩組均予以西醫(yī)常規(guī)抗帕金森治療，對(duì)照組予以米氮平[華裕(無(wú)錫)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041656，30 mg/片]15 mg口服，每日1次；觀察組在此基礎(chǔ)上加用逍遙散合柴胡疏肝散：柴胡15 g，香附12 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，枳殼10 g，生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。兩組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁評(píng)定量表：本研究采用漢密爾頓17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。正常:<7分；7～17分：可能有抑郁癥；17～24分：肯定有抑郁癥；HAMD>24分：嚴(yán)重抑郁癥；②帕金森病評(píng)定量表第一部分[6]：包括精神、行為和情緒，得分越高，說(shuō)明病情越重；③中醫(yī)癥候評(píng)分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。肝郁脾虛型癥候：胃脘或脅肋脹痛、情緒抑郁、喜太息、食少納呆；根據(jù)病情程度分為無(wú)(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.6 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評(píng)估中醫(yī)癥候療效。痊愈：肝郁脾虛臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：肝郁脾虛臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：肝郁脾虛臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：肝郁脾虛臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算公式為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、UPDRS(Ⅰ)比較 治療前兩組HAMD、UPDRS(Ⅰ)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HAMD、UPDRS(Ⅰ)評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、UPDRS(Ⅰ)評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后證候評(píng)分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05);觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后證候評(píng)分比較

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床療效總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的80%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

帕金森病是世界上最常見的一種神經(jīng)退行性疾病，相關(guān)臨床研究指出PD的發(fā)病率可達(dá)35%～50%[7]，大多數(shù)患者均伴有不同程度的非運(yùn)動(dòng)癥狀，其中帕金森病合并抑郁的發(fā)病率平均可達(dá)35%[8],部分學(xué)者認(rèn)為抑郁或?yàn)镻D首發(fā)癥狀[9]?；颊叩囊钟羟榫w會(huì)造成依從性降低，影響治療效果，降低生活質(zhì)量。

有關(guān)帕金森病抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚未定論，但多數(shù)研究認(rèn)為是解剖代謝異常與神經(jīng)遞質(zhì)異常共同作用。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)廣泛分布于杏仁核，前額葉皮質(zhì)，扣帶回皮質(zhì)，丘腦等位置，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者血液中BDNF明顯高于正常人[10]。多巴胺、5-羥色胺系統(tǒng)障礙互相作用，則進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[11]。根據(jù)吳盛各等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)通過(guò)使用5-HT再攝取抑制劑治療帕金森病抑郁患者，臨床癥狀改善明顯。有學(xué)者研究[13]顯示病情、文化程度、社會(huì)關(guān)系等也會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。目前帕金森病合并抑郁西醫(yī)治療多選用多巴胺受體激動(dòng)劑、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNEIs)。米氮平是一種主要作用于抑郁癥的藥物，是中樞突觸前抑制性α2腎上腺素受體拮抗劑，促進(jìn)去甲腎上腺素和5-HT活性，因此該藥具有全新和獨(dú)特的雙重機(jī)制[14-16]。據(jù)研究[17]報(bào)道，米氮平對(duì)緩解帕金森病震顫可以取得一定療效，因此米氮平對(duì)于治療帕金森合并抑郁可以取得較好的效果。

根據(jù)帕金森病癥狀，中醫(yī)辨病屬于“顫證”范疇。《素問(wèn)·至真要大論》記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“骨者髓之府，行則振掉，骨將憊矣。”首先指出顫證的病位在肝腎?；颊吣昀鲜юB(yǎng)，脾胃漸損，氣血生化乏源，無(wú)法滋養(yǎng)肝腎，所以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，肢體震顫，發(fā)為“顫證”。脾胃不足日久，肝腎虧虛，肝臟失于疏泄，肝氣不舒，則發(fā)為“郁證”。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可記載：“凡郁皆肝病”，肝氣橫逆，乘侮脾土，所以肝強(qiáng)脾弱，是為肝郁脾虛之證。顫證與郁證可以相互存在，尹冬青對(duì)郁證常見中醫(yī)證候特征分布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肝郁脾虛型占40.3%[18]，故本文也選擇肝郁脾虛型進(jìn)行相關(guān)研究。

本研究所選逍遙散合柴胡疏肝散由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、川芎、香附、枳殼、生姜、薄荷、炙甘草組成，其中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，白芍酸甘養(yǎng)肝斂陰，三者合用補(bǔ)肝體而助肝用，血合則肝合，血充則肝柔，共為君藥；川芎香附疏肝解郁，陳皮枳殼理氣行滯，白術(shù)茯苓健脾運(yùn)化，共為臣藥；少量的薄荷疏散郁遏之氣，甘草調(diào)和諸藥為使藥；諸藥合用共奏疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之效。現(xiàn)代藥理[21]研究指出柴胡、芍藥煎劑可影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，提高NE和5-HT含量[19]，影響B(tài)DNF的水平[20]，從而達(dá)到抗抑郁的治療效果。

本研究通過(guò)對(duì)帕金森病抑郁患者采用純西藥治療與中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效較好，患者臨床癥狀改善顯著。因此逍遙散合柴胡疏肝散可有效改善肝郁脾虛型帕金森抑郁患者的癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。