王愛萍，李洪言，王彥，李緒清，張曉慧，張敏敏，魏兆蓮，李敏

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科國家衛(wèi)生健康委配子及生殖道異常研究重點實驗室出生人口健康教育部重點實驗室生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室安徽省生命資源保存與人工器官工程技術研究中心（安徽醫(yī)科大學）安徽省轉化醫(yī)學研究院，合肥 230022

子宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展是一個多因素、長期變化的過程，其前驅(qū)病變稱為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或不典型增生，是子宮頸表面鱗狀細胞潛在的異常生長和癌前轉化［1］。中國女性CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級發(fā)病率分別為3.1%、1.5%、1.2%［2］，并呈逐年上升趨勢。CIN發(fā)病5年內(nèi)約10%進展為原位癌，40%逆轉為正常，其余仍維持在不典型增生階段；但是，子宮頸病變級別不同，其發(fā)生改變的程度也不同，CINⅢ級癌變率是Ⅰ級的14.9倍、Ⅱ級的3.1倍［3］，故針對子宮頸癌的前驅(qū)病變CIN2和CIN3必須進行有效的治療和隨訪。子宮頸冷刀錐切術（CKC）是診治子宮頸發(fā)育不良和子宮頸早期癌癥的標準手術方法，決定CKC日間手術成功與否的關鍵在于術中縫合止血技術。子宮頸錐切術后縫合方式繁多，如Sturmdorf縫合法、“8”字縫合法、“W”型縫合法、“U”型縫合法等；改良Sturmdorf縫合法因操作簡單、止血效果確切、手術時間短而廣泛用于臨床，但亦可發(fā)生子宮頸管感染、粘連、狹窄［4-5］。2018年7月—2019年6月，我們以改良Sturmdorf縫合法為對照，觀察了一種新式縫合法“W+8字”縫合法在CKC日間手術中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，收集同期經(jīng)陰道鏡下多點活檢病理結果提示子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）的患者。入選標準：①CIN為Ⅱ級或Ⅲ級；②接受CKC日間手術治療；③由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成，同一手術小組操作；④患者均知情同意；⑤隨訪1年及以上；⑥排除既往子宮頸產(chǎn)傷、子宮頸手術史、合并生殖道畸形及其他重大內(nèi)外科疾病患者。共收集患者193例，CKC中應用“W+8字”縫合法98例（觀察組）、改良式Sturmdorf縫合法95例（對照組）。觀察組年齡（44.6±8.6）歲，孕（3.0±1.4）次，產(chǎn)（1.6±0.7）次；術中錐切高度（2.6±0.3）cm，寬度（3.0±0.3）cm；術后病理CINⅡ級20例、Ⅲ級78例，HPV陽性81例，切緣陽性9例。對照組年齡（46.5±7.7）歲，孕（3.1±1.8）次，產(chǎn)（1.6±0.7）次；術中錐切高度（2.6±0.3）cm，寬度（3.0±0.3）cm；術后病理CINⅡ級21例、Ⅲ級74例，HPV陽性80例，切緣陽性10例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次等基線資料具有可比性。

1.2 術前準備方法 術前1周禁止性生活，白帶常規(guī)無異常，婦科B超必要時行MRI檢查排除子宮頸內(nèi)生型病變，行全身相關檢查排除手術禁忌證；于月經(jīng)干凈后3～7 d行手術治療，術前30 min靜脈應用第二代頭孢類抗菌藥物2.0 g預防感染。

1.3 CKC方法 患者在腰麻、硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下取膀胱截石位，抬高臀部，常規(guī)消毒鋪巾；窺陰器暴露子宮頸后，用2%碘伏再次消毒陰道和子宮頸，于子宮頸6點間質(zhì)內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素2 mL（0.25 U／mL）；用尖刀片在子宮頸碘不著色區(qū)域外5 mm處以子宮頸管做中軸自下而上行環(huán)形切口，深度達子宮頸間質(zhì)，錐切高度2～3 cm，寬度視子宮頸碘不著色區(qū)域而定；如有活動性出血，給予電凝止血。切下錐體樣組織12點處縫線標記，送組織活檢。

1.4 切緣縫合方法

1.4.1 觀察組采用“W+8字”縫合法 ①以1-0可吸收線于子宮頸12點切緣外0.5～1.0 cm進針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）12點出針，兩端留取相同長度打結；帶針端縫合線端自子宮頸內(nèi)口（錐尖）11點進針，子宮頸11點切緣外0.5～1.0 cm出針，剪去縫合針備用；另一端縫合線穿空針自子宮頸內(nèi)口（錐尖）1點進針，子宮頸1點切緣外0.5～1.0 cm出針，取出空針備用。另取一根1-0可吸收線于子宮頸6點切緣外0.5～1.0 cm進針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）6點出針，兩端留取相同長度打結；帶針端縫合線自子宮頸內(nèi)口（錐尖）7點進針，子宮頸7點切緣外0.5～1.0 cm出針，剪去縫合針備用；另一端縫合線穿空針自子宮頸內(nèi)口（錐尖）5點進針，子宮頸5點切緣外0.5～1.0 cm出針，穿出空針。見OSID碼圖1。②提起兩端縫合線，取一根1-0可吸收線自子宮頸10點切緣外0.5～1.0 cm進針穿過子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸7點切緣外0.5～1cm出針；11點切緣外0.5～1.0 cm進針穿過子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸8點切緣外0.5～1.0 cm出針，行“8”字縫合打結。繼續(xù)自子宮頸2點切緣外0.5～1.0 cm進針穿過子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸5點切緣外0.5～1.0 cm出針；1點切緣外0.5～1.0 cm進針穿過子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸4點切緣外0.5～1.0 cm出針，行“8”字縫合打結。見OSID碼圖2。子宮頸11點縫合線與7點縫合線相互打結，5點縫合線和1點縫合線上下相互打結。見OSID碼圖3?？p合術后無需填塞碘仿紗條壓迫止血。

1.4.2 對照組采用改良Sturmdorf縫合法 以1-0可吸收線子宮頸2點切緣外1.5～2.0 cm進針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）2點出針；反針自子宮頸1點邊緣從切緣向子宮頸表面11點出針，再從子宮頸內(nèi)口（錐尖）10點進針；于子宮頸10點處切緣外1.5～2.0 cm出針，留下縫線兩端。另一根線1-0可吸收線于子宮頸4點切緣外1.5～2.0 cm進針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）4點出針；反針自子宮頸5點邊緣從切緣向子宮頸表面7點出針，再從子宮頸內(nèi)口（錐尖）8點進針；于子宮頸8點切緣外1.5～2.0 cm出針，左右兩端切緣外2點與4點縫線、8點與10點縫線兩人同時收緊縫線，使錐切切面折疊，整個子宮頸切緣翻向子宮頸內(nèi)口（即錐切尖部），收緊后在切緣兩端同時打結；術后填塞碘仿紗條壓迫止血，24 h后取出。

1.5 術后處理與效果評價方法 兩組術后均以擴宮棒探查子宮頸管是否通暢，均不使用抗生素，通過門診復查或電話方式隨訪。常規(guī)記錄手術時間（切除+縫合的總時間）、術中出血量及術后出血量、出血天數(shù)、晚期出血情況，是否合并感染、子宮頸管狹窄粘連等。術中出血量按濕透紗布數(shù)量計算，濕透1塊紗布記出血量為20 mL。術后晚期出血定義為術后24 h后陰道流血大于月經(jīng)量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術后出血量及出血天數(shù)均少于對照組（P均＜0.01）。見表1。觀察組術后無晚期出血、感染、子宮頸管粘連狹窄病例，對照組術后3例因晚期出血而轉普通病房處理、2例因感染予以靜脈應用抗生素、2例發(fā)生子宮頸管狹窄，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術時間、術中和術后出血情況比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中和術后出血情況比較（±s）

注：與對照組比較，P均＞0.05。

組別觀察組對照組n 98 95手術時間（min）20.2±2.3 19.8±2.1術中出血量（mL）54.0±7.6 52.7±5.4術后出血量（mL）14.2±4.0 28.3±9.6術后出血天數(shù)（d）4.0±0.8 5.6±1.6

3 討論

子宮頸癌在全球女性中發(fā)病率及病死率均高居第4位，在我國女性惡性腫瘤中高居第2位［6］。國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年我國子宮頸癌新發(fā)病例為98.9/10 000例，其中死亡病例為30.5/100 000例［7］。隨著對子宮頸癌發(fā)病機制研究的深入，目前認為本病的發(fā)生主要與HPV感染有關，HPV感染參與CIN及子宮頸癌發(fā)病全過程［8-9］。近年來，CIN發(fā)病率逐步年輕化并呈上升趨勢。低級別的CIN可能消退、逆轉或發(fā)展為子宮頸浸潤癌；而高級別CIN具有較強的癌前病變潛能，如不予及時處理，很容易發(fā)展成為浸潤性子宮頸癌。因此，一旦在篩查中發(fā)現(xiàn)高級別CIN，應及時進行手術治療，減少發(fā)生子宮頸癌的風險，改善患者預后［10］。

子宮頸錐切術是CIN的主要治療方式，目前臨床術式有CKC、子宮頸電熱圈環(huán)切術（LEEP）、宮腔鏡下子宮頸錐切術（TCRC）等。研究認為，LEEP是術后切緣陽性及復發(fā)的高危因素［11］，而TCRC對手術條件、術者手術技巧要求較高［12］，故現(xiàn)常用的錐切方式為CKC。

出血是子宮頸錐切術后常見的并發(fā)癥。子宮頸的血供特點與子宮極其相似，子宮頸兩側即3點及9點處血液供應豐富，其動脈經(jīng)子宮頸外漿膜層進入子宮頸組織后，逐漸分支，管徑變細；子宮頸錐切范圍越深越大，出血越多。因此，在各種縫合止血方法中均注重子宮頸3點及9點的縫合。改良Sturmdorf縫合法也不例外，但其縫合后需兩人雙向打結，打結的松緊主要依靠兩人配合度決定；如配合度欠佳，術后出血風險增加。除了子宮頸3點及9點外，子宮頸錐切創(chuàng)面亦容易滲血；術時因垂體后葉素的作用滲血少，術后垂體后葉作用消退后滲血明顯。因此，術后陰道需要填塞碘仿紗條以壓迫止血，從而增加感染及子宮頸狹窄粘連機會；雖然術中使用碘仿紗條壓迫止血，但紗條取出后術后出血風險仍高。目前，許多縫合止血方法包括改良Sturmdorf縫合法并未注重這點［13-14］。

為了減少子宮頸錐切術后出血，降低子宮頸狹窄、粘連及感染發(fā)生率，我們嘗試了一種新式子宮頸錐切縫合方法，即“W+8字”縫合法。本研究結果表明，兩組均成功行CKC日間手術，手術時間及術中出血量均無統(tǒng)計學意義；觀察組術后出血量、術后出血天數(shù)少于對照組，且無術后晚期出血、子宮頸管狹窄粘連及感染發(fā)生，而對照組3例因術后晚期出血而轉普通病房處理、2例因感染而給予靜脈抗生素，2例發(fā)生子宮頸管狹窄粘連。這表明“W+8字”縫合法止血效果確切，術后無需填塞碘仿紗條壓迫止血，可減少患者痛苦及意外；術后當日或者術后第一日即可出院，更加符合日間手術的要求。分析其原因為：①錐尖處（上下12、6點，左右3、9點）被子宮頸陰道部鱗狀上皮內(nèi)翻成一新的光滑子宮頸內(nèi)口，從而減少子宮頸口粘連狹窄風險。②子宮頸3、9點獨立用“8”字縫合，使子宮血運豐富區(qū)域被壓迫而達到止血效果，減少術后晚期出血風險。③子宮頸上下錐切創(chuàng)面折疊向內(nèi)縫合打結，使創(chuàng)面互相壓迫從而能有效止血。④縫合方法簡單易操作，縫合打結一人獨立操作即能完成。⑤整個子宮頸創(chuàng)面壓迫到位，減少子宮頸囊腫、感染風險。⑥子宮頸外觀呈“一”字型，塑形美觀。

綜上所述，CKC術后行切緣“W+8字”縫合是有效的縫合方法，并可減少術后出血量，術后恢復較快，值得推廣應用。但因本研究樣本量偏少，尚不能驗證其是否能顯著降低術后晚期出血、子宮頸粘連狹窄率及感染發(fā)生率。這有待今后更大樣本量、多中心的隨機對照研究，以進一步驗證“W+8字”縫合止血的確切性。