陳歷，季一飛，蔣炳虎，靳雨，尹書斌，趙玉萍

南充市中心醫(yī)院，四川南充 6370002

急性腦梗死（AIS）占全部腦卒中的60%～80%，且多數(shù)預(yù)后差，存活者中超過70%存在不同程度肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1-2］。AIS患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙目前尚無特效治療方案，早期預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸、積極完善治療方案是預(yù)防、減輕AIS患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床主要采用靜息態(tài)CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)對(duì)AIS輔助診斷，但僅可描述病灶形態(tài)學(xué)改變，無法有效描述肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)功能缺損狀況［3］?；贏IS發(fā)生后，腦組織細(xì)胞可發(fā)生不可逆損傷，某些物質(zhì)直接或通過受損血腦屏障進(jìn)入外周血系統(tǒng)后可被臨床檢測，或可為完善AIS病情評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估提供參考。EphA2蛋白是近年新發(fā)現(xiàn)參與腦脊髓毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)調(diào)控過程的活性蛋白，采用Knock down法干擾腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞EphA2表達(dá)可降低血腦屏障通透性，減少細(xì)胞凋亡［4］。本研究分析了血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像（BoldfMRI）、彌散張量成像（DTI）參數(shù)預(yù)測AIS患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙預(yù)后的價(jià)值，旨在為臨床完善相關(guān)診療機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月1日—6月31日我院AIS肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，發(fā)病時(shí)間＜48 h；②發(fā)病前mRS評(píng)分0分，且均為右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；③入院后給予抗血小板聚集及他汀類藥物等常規(guī)治療，同時(shí)住院期間行傳統(tǒng)康復(fù)治療；④完成3個(gè)月隨訪；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月前或腦梗死后3個(gè)月內(nèi)腦梗死出血轉(zhuǎn)化；②伴其他腦器質(zhì)性疾病或合并癲癇；③有惡性腫瘤疾病；④AIS發(fā)病前有全身神經(jīng)功能障礙。共收集患者82例，根據(jù)3個(gè)月預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（上下肢體肌力均提升2級(jí)及以上）61例與預(yù)后不良組（上下肢體肌力提升均未達(dá)到2級(jí)）21例。預(yù)后不良組男12例、女9例，年齡（66.13±5.20）歲，BMI（22.14±1.75）kg/m2，文化程度為文盲10例、小學(xué)9例、中學(xué)2例、大學(xué)及以上0例，神經(jīng)功能缺損程度為輕度4例、中度14例、重度3例，肢體運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分（38.25±12.04）分，康復(fù)介入時(shí)間（11.63±2.25）d，康復(fù)鍛煉依從性好8例；預(yù)后良好組男37例、女24例，年齡（65.26±5.81）歲，BMI（22.48±2.02）kg/m2，文化程度為文盲29例、小學(xué)26例、中學(xué)6例、大學(xué)及以上0例，神經(jīng)功能缺損程度為輕度16例、中度37例、重度8例，肢體運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分（54.79±18.10）分，康復(fù)介入時(shí)間（7.39±1.34）d，康復(fù)鍛煉依從性好52例；兩組年齡、性別、BMI、文化程度、神經(jīng)功能缺損程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)MA評(píng)分、康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)介入時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）

1.2 血清EphA2蛋白檢測方法 發(fā)病第3天用非抗凝真空管采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，30 min內(nèi)以3 000 g離心10 min，取血清于-80℃凍存?zhèn)溆?；采用酶?lián)免疫吸附法測定血清EphA2蛋白，試劑盒購于江蘇寶萊生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。

1.3 靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)獲取 AIS患者發(fā)病第3天采用1.5 T磁共振掃描儀（GE公司）進(jìn)行多模態(tài)MRI檢查，采集靜息態(tài)Bold-fMRl圖像?；夭ㄆ矫娉上瘢‥PI）序列掃描參數(shù)：TR/TE=2 000 ms/40 ms，視野（FOV）=240 mm×240 mm，翻轉(zhuǎn)角=90°，矩 陣=64×64，體 素 大 小3.75 mm×3.75 mm×5.00 mm，層數(shù)32。三維高分辨率結(jié)構(gòu)圖像掃描參數(shù)：層數(shù)124，TR/TE=9.1 ms/2.9 ms，F(xiàn)OV=240 mm×240 mm，翻轉(zhuǎn)角=20°，矩陣=256×256，體素大小0.94 mm×0.94 mm×1.20 mm。采用SPM5軟件分析并獲得患側(cè)顱內(nèi)初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMC）、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）、運(yùn)動(dòng)前區(qū)（PM）及后頂葉皮層（PPC）的低頻振幅（ALFF）。DTI圖像采用單次激發(fā)自旋回波—平面成像技術(shù)。掃描參數(shù)：TR/TE=8 500 ms/96 ms，翻轉(zhuǎn)角=90°，F(xiàn)OV=24.0 cm×24.0 cm，矩陣=256×256，層厚/層間距=5.0 mm/0.0 mm，層數(shù)32。彌散敏感系數(shù)b=1 000 s/mm2，彌散敏感梯度方向30個(gè)，B值=0.0 mm2/1 000 mm2。利用Diffusion Toolkit軟件采用插值流線播散算法對(duì)DTI圖像進(jìn)行全腦纖維束追蹤，追蹤停止閾值FA＞0.15，追蹤角度＜35°，測量患側(cè)各向異性參數(shù)（FA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以-x±s表示；兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多元線性回歸系數(shù)分析預(yù)后相關(guān)因素；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線獲取曲線下面積（AUC），不同預(yù)測方案間AUC比較采用MedCalc軟件行DeLong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清EphA2蛋白水平比較 預(yù)后不良組血清EphA2蛋白水平為（57.64±8.82）pg/mL，高于預(yù)后良好組的（43.42±11.08）pg/mL（P＜0.05）。

2.2 兩組組靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組靜息態(tài)Bold-f MRI、DTI參數(shù)比較（±s）

表1 兩組靜息態(tài)Bold-f MRI、DTI參數(shù)比較（±s）

注：與預(yù)后不良組比較，*P＜0.05。

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組n 61 21 ALFF SMC 0.83±0.15*0.68±0.13 SMA 0.85±0.16*0.71±0.13 PM 0.84±0.14*0.70±0.13 PPC 0.92±0.16*0.76±0.13 FA 0.48±0.10*0.38±0.06

2.3 血清EphA2蛋白、靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系 多元線性回歸分析，將FMA評(píng)分、康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)介入時(shí)間等其他因素控制后，血清EphA2蛋白及SMC、SMA、PM、PPC區(qū)的ALFF、FA與預(yù)后仍相關(guān)（P均＜0.05）。見表2。

表2 血清EphA2蛋白、靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

2.4 血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 EphA2蛋白、SMC區(qū)ALFF、SMA區(qū)ALFF、PM區(qū)ALFF、PPC區(qū)ALFF、FA的AUC值 依 次 為0.770、0.722、0.753、0.769、0.831、0.762，血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)預(yù)測預(yù)后的AUC（0.895）大于任一指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測（P均＜0.05）。 見表3。

表3 血清EphA2蛋白與靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

近年來，受飲食、生活方式改變等諸多因素影響，AIS發(fā)病率顯著升高［6］。但治療AIS方案中，在挽救患者生命的同時(shí)積極根據(jù)神經(jīng)功能損傷情況予以對(duì)癥干預(yù)是改善預(yù)后、確保療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，要求臨床能準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)價(jià)AIS患者病情特征，避免治療不足或過度治療。

目前，有關(guān)AIS病情診斷及預(yù)后評(píng)估的研究主要集中在影像學(xué)及血清學(xué)層面，盡管已取得一定成果，但因AIS發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸機(jī)制復(fù)雜，仍難以全面為臨床提供參考信息。Bold-fMRI技術(shù)是當(dāng)前惟一無創(chuàng)、能精準(zhǔn)定位人腦高級(jí)功能區(qū)的影像學(xué)技術(shù)，被認(rèn)為是可通過影像學(xué)技術(shù)展示人腦生理活動(dòng)的新視角，其參數(shù)值A(chǔ)LFF主要反映局部腦神經(jīng)元活動(dòng)程度［7］。有研究表明，完全恢復(fù)的腦梗死患者患側(cè)M1區(qū)厚度降低區(qū)ALFF升高，反映該區(qū)可能通過神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)以代償神經(jīng)元數(shù)目減少，ALFF升高有利于患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［8-9］。DTI技術(shù)能清晰、準(zhǔn)確反映皮質(zhì)脊髓束狀態(tài)，且皮質(zhì)脊髓束是否完整在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度中具有決定性作用，其參數(shù)FA越高提示肢體受控性越好［10］。此外，SMC是上肢運(yùn)動(dòng)功能高級(jí)控制中樞。Bold-fMRI檢查證實(shí)，健康人簡單運(yùn)動(dòng)以激發(fā)雙側(cè)SMA及同側(cè)小腦為主，且SMA對(duì)運(yùn)動(dòng)程序啟動(dòng)起主導(dǎo)作用［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)，AIS患者SMC、SMA、PM、PPC區(qū)ALFF、FA降低，且預(yù)后不良患者降低更顯著，符合AIS肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的病情特征。其控制的運(yùn)動(dòng)高級(jí)功能區(qū)受損，表現(xiàn)為腦神經(jīng)元活動(dòng)程度減弱，同時(shí)肢體受控性降低。但也有研究發(fā)現(xiàn)，腦震蕩患者ALFF顯著升高。本研究中AIS患者ALFF普遍降低，與上述研究不一致，可能與疾病不同有關(guān)。腦震蕩對(duì)腦神經(jīng)組織損害輕微，可有效啟動(dòng)代償機(jī)制；而AIS造成腦神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損害，病情更嚴(yán)重。

此外，血清生化指標(biāo)亦可為臨床評(píng)估AIS病情提供參考。Eph受體及其配體EphA2蛋白是細(xì)胞間信號(hào)傳遞的重要介質(zhì)。多數(shù)研究表明，EphA2蛋白過度活化在腦脊髓毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間形成緊密連接中起負(fù)調(diào)控作用，而在腦脊髓毛細(xì)血管的血管生成中起正調(diào)控作用［12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，小鼠腦梗死組織內(nèi)EphA2蛋白表達(dá)隨時(shí)間推移持續(xù)增加，并能破壞血腦屏障緊密連接的形成，提高血腦屏障通透性，影響神經(jīng)元的再生過程［13］。本研究顯示，隨AIS發(fā)生發(fā)展，血清EphA2蛋白水平升高。這可能是AIS發(fā)生后機(jī)體啟動(dòng)代償機(jī)制以促進(jìn)新生血管形成，為梗死區(qū)腦神經(jīng)組織提供血氧供給，但同時(shí)可提高血腦屏障通透性造成有害物質(zhì)進(jìn)入，加重腦損傷，不利于肢體功能恢復(fù)。

研究認(rèn)為，AIS患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生及病情程度與多種因素有關(guān)，如患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉、患側(cè)肢體無痙攣等有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究進(jìn)一步多元線性回歸系數(shù)校正FMA評(píng)分、康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)介入時(shí)間等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，血清EphA2蛋白及SMC、SMA、PM、PPC區(qū)ALFF、FA仍與預(yù)后相關(guān)，且聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.895，大于任一指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。由此我們認(rèn)為，血清EphA2蛋白水平及靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與AIS患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生關(guān)系密切，能對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙預(yù)后進(jìn)行綜合性評(píng)估，可為臨床診斷、治療方案制定提供參考。