李哲明 畢擎 楊明 曾斌 武理國(guó)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplatsy，THA）能減輕髖部癥狀，有助于提高患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，最終改善患者的生活質(zhì)量，其廣泛應(yīng)用于股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等髖部疾病晚期病變的治療中[1]。臨床上THA治療髖部疾病的手術(shù)入路方式較多，主要包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外側(cè)入路、單純外側(cè)入路和傳統(tǒng)的后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）等[2-4]。DAA通過闊筋膜張肌與股直肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)并完成THA，因其具有術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)逐漸成為臨床常用的入路方式之一[5]。雖然經(jīng)傳統(tǒng)平臥位DAA進(jìn)行THA臨床效果滿意，但該入路學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)且陡直，同時(shí)術(shù)中需要特殊的定制骨科牽引手術(shù)床以及該入路所使用的特殊配套手術(shù)器械工具，限制了其在臨床上的廣泛開展應(yīng)用。對(duì)此，本研究采用側(cè)臥位DAA（L-DAA）行THA，并與PLA進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年11月至2018年11月在舟山市中醫(yī)院初次接受單側(cè)THA的患者120例，其中采用L-DAA行THA 59例（L-DAA組），采用PLA行THA 61例（PLA組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者初次接受THA治療；（2）BMI≤30 kg/m2；（3）原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期、股骨頭壞死塌陷（股骨頭壞死國(guó)際分期ARCO分期：3～4期）、髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良（Crowe分型：1型和2型）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)周圍既往有手術(shù)史，有陳舊性手術(shù)切口；（2）肥胖患者，BMI＞30 kg/m2；（3）合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（4）存在嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行THA。L-DAA組患者髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期16例，股骨頭壞死塌陷10例，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良9例，高齡股骨頸骨折14例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎10例；PLA組患者髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期13例，股骨頭壞死塌陷11例，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良9例，高齡股骨頸骨折14例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎14例。兩組患者性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)，假體均采用生物型人工髖關(guān)節(jié)假體（美國(guó)強(qiáng)生公司）。

1.2.1 L-DAA組 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取側(cè)臥位并固定牢固。切口起自髂前上棘下外2 cm處沿腓骨小頭方向作6～8 cm切口。切開皮膚與皮下組織，縱向切開闊筋膜張肌筋膜層后向外側(cè)牽開闊筋膜張肌，分離闊筋膜張肌股直肌間隙，大轉(zhuǎn)子水平仔細(xì)暴露并處理旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊組織，顯露股骨頸基底部，保留股骨距約1～1.5 cm截?cái)喙晒穷i、取出股骨頭，髖臼外上方、內(nèi)下方、外下方3點(diǎn)置入3把髖臼拉鉤，清理并充分暴露髖臼，從大到小依次銼磨髖臼至骨面滲血。試模后將金屬臼杯以15°前傾與40°外展位植入，根據(jù)術(shù)中情況考慮是否置入髖臼固定螺釘，裝入髖臼內(nèi)襯。充分松解股骨近端關(guān)節(jié)囊后，后伸并且內(nèi)收患肢，使股骨近端充分提拉至術(shù)野，采用逐級(jí)擴(kuò)髓方式完成股骨髓腔準(zhǔn)備，生物型股骨假體前傾15°置入，評(píng)估并安裝合適的股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后充分測(cè)試髖關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長(zhǎng)短。最終裝上合適的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次測(cè)試各個(gè)方向關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合術(shù)口。

1.2.2 PLA組 腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取側(cè)臥位并固定牢固。以大轉(zhuǎn)子為中心作標(biāo)準(zhǔn)PLA的弧形切口（長(zhǎng)約12～15 cm），切開皮膚及臀筋膜后，鈍性分離臀大肌上中1/3并使用牽開器牽開顯露，臀中肌和股方肌使用Hoffman拉鉤分別向上及向下牽開[4]。屈曲并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷外旋肌群止點(diǎn)并肌腱線標(biāo)記（留備修復(fù)使用），“T型”切開髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，垂直于股骨頸縱軸，在小轉(zhuǎn)子上1 cm處行股骨頸部的標(biāo)準(zhǔn)截骨，完整取出股骨頭，顯露并清理髖臼，采用逐級(jí)銼磨髖臼的方式，直至髖臼軟骨下骨出現(xiàn)均勻滲血方可。試模后將金屬臼杯以15°前傾與40°外展位植入，根據(jù)術(shù)中情況考慮是否置入髖臼固定螺釘，裝入髖臼內(nèi)襯。髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋體位下從大至小依次完成股骨髓腔擴(kuò)髓，置入生物型股骨假體，植入股骨頭試模，小心復(fù)位髖關(guān)節(jié)并完成髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的穩(wěn)定性測(cè)試，評(píng)估并確保雙側(cè)肢體等長(zhǎng)性，最終置入生物型股骨假體以及匹配的股骨頭假體，最終完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位后再次確認(rèn)關(guān)節(jié)各向穩(wěn)定性，逐層縫合術(shù)口。

1.3 圍術(shù)期管理 圍術(shù)期采用相同方案。頭孢唑林2.0 g術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后12 h再使用1次；術(shù)后第2天起予低分子肝素鈣（美國(guó)葛蘭素史克公司，規(guī)格：0.4 ml）皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT），0.4 ml/次，1 次/d，出院后利伐沙班片橋接（德國(guó)拜耳公司，規(guī)格：10 mg）抗凝至術(shù)后5周，10 mg/次，1次/d。術(shù)后第2天起行踝泵運(yùn)動(dòng)、行氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第2天起在助行器保護(hù)下負(fù)重行走，出院后按照隨訪計(jì)劃（術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年）定期完成各項(xiàng)臨床指標(biāo)檢測(cè)并記錄。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）疼痛評(píng)價(jià)：術(shù)前、術(shù)后 24 h、72 h、1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況，等級(jí)為0～10分，評(píng)分越高，疼痛程度越高。（3）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：術(shù)前、術(shù)后1周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患髖的髖關(guān)節(jié)功能，90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為可、＜70分為差。（4）影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線攝片，采取盲法評(píng)估髖臼假體前傾角及外展角。（5）并發(fā)癥情況：記錄患者術(shù)后及隨訪期間術(shù)口感染、髖關(guān)節(jié)假體脫位、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、假體無菌性松動(dòng)及感染性松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折、DVT等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 L-DAA組患者術(shù)中出血量少于PLA組，手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)后住院時(shí)間均短于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 L-DAA組患者術(shù)后24 h、72 h、1個(gè)月VAS評(píng)分均低于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 L-DAA組患者術(shù)后1周、4周、3個(gè)月Harris評(píng)分均高于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年Harris評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者髖臼假體前傾角和外展角比較 兩組患者術(shù)后髖臼假體前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者髖臼假體前傾角和外展角比較（°）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 L-DAA組患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折1例；PLA組患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位2例。兩組患者均未出現(xiàn)感染、DVT以及假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 討論

PLA是THA傳統(tǒng)手術(shù)入路，但研究發(fā)現(xiàn)該入路會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)后方的外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊，存在較高的髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率[6]，因此DAA作為更安全可靠的微創(chuàng)THA入路應(yīng)運(yùn)而生，其為髖關(guān)節(jié)前方闊筋膜張肌及股直肌肌間隙入路，此入路無需破壞髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群結(jié)構(gòu)，術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷更小，術(shù)后疼痛輕，因此更有利于患者術(shù)后的早期快速康復(fù)[4]。由于標(biāo)準(zhǔn)平臥位DAA需要特殊的手術(shù)床及髖關(guān)節(jié)置換器械，一定程度上限制了該入路的普及。Chen等[7]采用L-DAA，無需特殊手術(shù)床及置換器械，術(shù)中下肢后伸內(nèi)收、外旋方便，有利于克服仰臥位DAA術(shù)中股骨近端顯露困難的難點(diǎn)。同時(shí)L-DAA也保留了仰臥位DAA微創(chuàng)，軟組織損傷小的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示L-DAA組患者術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后住院時(shí)間方面較PLA組優(yōu)勢(shì)更明顯，術(shù)后早期VAS評(píng)分更低，有利于快速康復(fù)。盡管兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但L-DAA組患者術(shù)后4周、3個(gè)月Harris評(píng)分均明顯高于PLA組，說明L-DAA更利于術(shù)后早期快速康復(fù)。本研究結(jié)果與 Christensen 等[8]、Zhao 等[9]和 Cheng 等[10]的研究結(jié)果一致。

假體位置的影像學(xué)檢查是THA術(shù)后療效的重要指標(biāo)，假體位置不良可導(dǎo)致假體部件的磨損、骨質(zhì)溶解、撞擊及脫位[11]。THA術(shù)后假體脫位的發(fā)生與假體放置角度有密切相關(guān)性，L-DAA組采用更為微創(chuàng)切口進(jìn)行顯露，術(shù)野及體位改變可能影響假體的理想植入，但本研究顯示兩組患者術(shù)后髖臼假體前傾角和外展角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用L-DAA可以實(shí)現(xiàn)髖臼假體的理想放置。

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和髖關(guān)節(jié)假體脫位是THA術(shù)后的常見并發(fā)癥。本研究隨訪期內(nèi)PLA組患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位2例，原因可能是術(shù)中破壞了髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，L-DAA組無脫位并發(fā)癥，原因可能與術(shù)中未破壞關(guān)節(jié)周圍肌肉及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率不一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為3.4%～31.9%[12-13]。本研究L-DAA組患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，考慮為術(shù)口設(shè)計(jì)過于偏前或術(shù)口縫合時(shí)誤將該神經(jīng)縫入有關(guān)。后期筆者將闊筋膜張肌筋膜切口偏后設(shè)計(jì)，此后隨訪中并未再次發(fā)生此類神經(jīng)損傷。

股骨近端的顯露與髓腔的準(zhǔn)備一直是L-DAA的手術(shù)難點(diǎn)，由于關(guān)節(jié)囊等軟組織松解不到位常導(dǎo)致股骨近端在微創(chuàng)切口視野下的顯露欠佳，在追求股骨近端完全翹起進(jìn)行操作時(shí)極易出現(xiàn)強(qiáng)行撬撥造成的術(shù)中股骨近端以及大轉(zhuǎn)子醫(yī)源性骨折。本研究L-DAA組患者出現(xiàn)術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折1例，考慮與術(shù)中松解不徹底強(qiáng)行進(jìn)行撬撥顯露有關(guān)。后期對(duì)股骨近端外上方、內(nèi)下方及后方關(guān)節(jié)囊采用“C形”松解后，確保股骨近端充分顯露后，該并發(fā)癥未再出現(xiàn)。

L-DAA行THA存在一定的學(xué)習(xí)曲線，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：（1）不適用于髖關(guān)節(jié)先天性脫位Crowe分型3型和4型等復(fù)雜病例；（2）術(shù)中體位：采用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，軀干完全垂直于手術(shù)床，方便術(shù)中置入假體時(shí)的角度判斷，側(cè)臥位肢體盡量靠近手術(shù)床邊緣擺放，與仰臥位相比更容易使患肢后伸外旋內(nèi)收，從而方便顯露股骨近端；（3）旋股外側(cè)動(dòng)脈升支處理：推薦縫扎血管，電凝后常發(fā)生術(shù)中血管再出血；（4）采用雙道截骨方式截?cái)喙晒穷i，方便股骨頭取出。遵循邊提拉邊松解的原則處理關(guān)節(jié)囊。只有松解徹底才能達(dá)到滿意的顯露效果，必要時(shí)股骨頸截骨加截以肉眼可見股骨頸后方的閉孔外肌腱為宜，以利于后方關(guān)節(jié)囊至轉(zhuǎn)子窩的松解。

綜上所述，L-DAA軟組織損傷更小，符合快速康復(fù)理念，早期臨床療效更佳，但長(zhǎng)期臨床療效無明顯差異；另外此術(shù)式不受設(shè)備及手術(shù)器械等客觀限制，值得在臨床應(yīng)用和推廣。