陳峰 王潔 甘解華 樊如夢 盧苗青 陳勇

目前，腦卒中已超越心臟疾病及腫瘤，成為危害我國居民健康的最主要疾病，其中缺血性腦卒中占80%以上[1]。腦卒中早期最有效的治療方法是再灌注治療，包括靜脈溶栓、動脈取栓及動靜脈橋接治療。靜脈溶栓已被各國指南廣泛推薦，是目前早期治療缺血性腦卒中的首選方法[2]。動脈取栓及動靜脈橋接治療從2015年開始在國內(nèi)廣泛開展，同樣成為早期血管再通的主要方法。側(cè)支循環(huán)為血管近端分支與遠(yuǎn)端分支之間的血管網(wǎng)，正常情況下不開放，但當(dāng)主干血管發(fā)生閉塞時(shí)開放供血，是腦組織的重要代償機(jī)制，良好的側(cè)支循環(huán)能夠使缺血腦組織保留一定功能而改善預(yù)后；三維動脈自旋標(biāo)記（3D-arterial spin labeling，3D-ASL）是一種無創(chuàng)、無需對比劑、掃描快速的MRI灌注新技術(shù)，通過腦血流量（cerebral blood flow，CBF）來反映腦組織的灌注程度。本研究擬探討側(cè)支循環(huán)評分及3D-ASL對急性前循環(huán)大血管閉塞患者取栓術(shù)后再灌注及預(yù)后的評估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月至2019年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院接受再灌注治療的患者26例，其中男 15 例，女 11 例，年齡 38～78（67.23±9.00）歲；高血壓18例，糖尿病5例，心房顫動10例，吸煙8例；接受動脈取栓治療18例，動靜脈橋接治療8例。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分系統(tǒng)對患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評定，分別于再灌注治療前、治療后24 h、治療后1周進(jìn)行評分，定義近期預(yù)后良好為再灌注治療后1周NIHSS評分較治療前下降≥4分，由此將患者分為預(yù)后良好組12例與預(yù)后不良組14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡 18～80歲，術(shù)前 NIHSS評分＜20分；（2）均接受腦血管造影術(shù)及動脈取栓或動靜脈橋接治療，靜脈溶栓時(shí)間窗在4.5 h內(nèi)，動脈取栓在6 h內(nèi)；（3）術(shù)中腦血管造影證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞，且取栓后責(zé)任血管再通，符合mTICI分級標(biāo)準(zhǔn)2b～3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者發(fā)病前改良 Rankin評分量表（modified rankin scale，mRS）評分2分以上；（2）取栓術(shù)后患者生命體征不穩(wěn)定無法行MRI檢查；（3）因患者躁動等原因?qū)е掠跋褓Y料無法分析；（4）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號：KY2020PJ175），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及臨床指標(biāo)檢測 收集、分析并比較兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、術(shù)前NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)評分及CBF值。

1.2.2 治療方法 （1）動脈取栓：采用美國美敦力公司生產(chǎn)的Solitaire FR取栓支架及荷蘭菲利普公司生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）成像設(shè)備。常規(guī)穿刺后置入8F股動脈鞘，所有患者先行腦血管造影術(shù)，確定責(zé)任血管及有無再通，同時(shí)對側(cè)支循環(huán)評分，若責(zé)任血管閉塞，則使用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過閉塞部位，在微導(dǎo)管中通過Solitaire FR取栓支架并釋放，等待5 min后回拉支架并造影判斷血管有無再通，無再通則重復(fù)上述操作至血管再通。（2）動靜脈橋接治療：先靜脈溶栓，采用上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn)的重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，商品名愛通立，規(guī)格為50 mg或20 mg的粉劑），以0.9 mg/kg靜脈推注，最大劑量90 mg，10%在1 min內(nèi)推注，余下90%靜脈維持1 h，若無效則橋接動脈取栓。

1.2.3 側(cè)支循環(huán)評分方法 在腦血管造影時(shí)對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評分，方法參照美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會和介入放射學(xué)學(xué)會技術(shù)評價(jià)委員會制定的評分方法，分為5分：0分：無可見的側(cè)支血流；1分：部分側(cè)支血流緩慢到達(dá)梗死周邊區(qū)域；2分：部分側(cè)支血流快速到達(dá)梗死周邊區(qū)域，但梗死區(qū)仍見部分灌注缺損；3分：靜脈期可見緩慢但完全的血流分布到梗死區(qū)；4分：快速完全的血流分布到整個(gè)梗死區(qū)[3]。定義側(cè)支循環(huán)評分0～2分為側(cè)支循環(huán)差，3～4分為側(cè)支循環(huán)良好[4]。

1.2.4 3D-ASL檢查方法及參數(shù)設(shè)置 采用美國GE Discovery MR750 3.0T MRI掃描儀。頭顱MRI檢查包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、3D-ASL 等序列，其中 3D-ASL基于快速自旋回波的3D螺旋式采集，脈沖式和連續(xù)式有機(jī)結(jié)合標(biāo)，重復(fù)時(shí)間4 632.0 ms，回波時(shí)間10.5 ms，矩陣（Points：512，Arms：8），標(biāo)記后延遲時(shí)間 1 525 ms，成像視野24 cm×24 cm，層厚4.0 mm，無間隔，掃描層數(shù)24層。使用AWD4.5工作站，經(jīng)functool軟件后處理得到CBF功能圖，將軸位T2或增強(qiáng)圖與功能圖融合，在梗死區(qū)包括周圍水腫帶及健側(cè)鏡像位置分別取5處感興趣區(qū)，取平均值分別得到 CBF患側(cè)及 CBF健側(cè)，計(jì)算CBF相對值，CBF相對值計(jì)算公式：CBF相對值=CBF患側(cè)/CBF健側(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，使用Fisher精確檢驗(yàn)；利用二元logistic回歸分析預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測因素，以O(shè)R及其95%置信區(qū)間CI表示，使用ROC曲線確定預(yù)測預(yù)后良好的側(cè)支循環(huán)評分閾值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較 見表1。

由表1可見，與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組患者年齡較小、側(cè)支循環(huán)評分、術(shù)后CBF患側(cè)及CBF相對值均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、術(shù)前NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較

2.2 患者預(yù)后影響因素的二元logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，將年齡、側(cè)支循環(huán)評分、CBF患側(cè)、CBF相對值納入二元logistic回歸分析，結(jié)果提示側(cè)支循環(huán)評分是患者術(shù)后恢復(fù)良好的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），年齡、CBF患側(cè)、CBF相對值等因素是非獨(dú)立影響因素（均P＞0.05）。

表2 患者預(yù)后影響因素的二元logistic回歸分析

2.3 側(cè)支循環(huán)評分對患者預(yù)后的預(yù)測能力及靈敏度、特異度 見圖1。

由圖1可見，ROC曲線提示側(cè)支循環(huán)評分是預(yù)測患者臨床預(yù)后的敏感指標(biāo)，提示患者血管再通后預(yù)后良好的最佳閾值是2.5分，其AUC為0.839，靈敏度為0.667，特異度為 0.857。

圖1 側(cè)支循環(huán)評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

2.4 典型病例 患者男性，38歲，既往有“高血壓”病史，未正規(guī)服藥，長期吸煙，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙2 h”就診我院，急診予rt-PA60mg靜脈溶栓后效果不佳，遂予動脈取栓治療，術(shù)前NIHSS評分17分，腦血管造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞（圖2a），側(cè)支循環(huán)良好，通過前交通動脈由右側(cè)向左側(cè)大腦前、中動脈區(qū)供血（圖2b），經(jīng)取栓治療后血管再通，術(shù)后15 h復(fù)查頭顱MRI提示左側(cè)額頂葉局部梗死灶（圖2c），MRA提示顱內(nèi)血管完整，血流通暢（圖2d），3D-ASL提示左側(cè)灌注高于右側(cè)（圖2e），該患者預(yù)后良好，1周后NIHSS評分下降至2分。

圖2 1 例典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)[a：左側(cè)頸內(nèi)動脈造影；b：右側(cè)頸內(nèi)動脈造影；c：MRI，d：MRA，e：三維動脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）]

3 討論

側(cè)支循環(huán)在腦部血液循環(huán)中扮演重要角色。當(dāng)急性大血管閉塞后，維持“缺血半暗帶”存活完全依賴于側(cè)支循環(huán)，良好的側(cè)支循環(huán)可以為缺血區(qū)的腦組織提供基本的血流和營養(yǎng)，同時(shí)現(xiàn)有的研究證實(shí)，側(cè)支循環(huán)良好的患者靜脈溶栓后有著更好的預(yù)后[5-6]。腦側(cè)支循環(huán)一般通過三級側(cè)支來建立：一級側(cè)支為Willis環(huán)，二級側(cè)支為眼動脈及軟腦膜側(cè)支，三級為新生血管，在急性缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，一般由一級側(cè)支和二級側(cè)支提供代償血流?；趥?cè)支循環(huán)基礎(chǔ)上的研究證實(shí)經(jīng)過合理篩選的患者可以突破6 h的取栓時(shí)間窗，故2018年的美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會指南及中國缺血性腦卒中急性期治療指南做了相應(yīng)的修改。本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)評分是預(yù)測患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，2.5分是預(yù)測患者預(yù)后良好的最佳閾值。Kucinski等[7]對111例動脈溶栓患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)DSA評估的良好側(cè)支循環(huán)是良好預(yù)后的最佳預(yù)測因子。血管內(nèi)卒中治療登記研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)評分較高的患者在經(jīng)過血管內(nèi)治療后往往表現(xiàn)為較小的梗死面積和較好的臨床結(jié)局，多變量回歸分析顯示側(cè)支狀態(tài)為接受血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)閉塞患者再灌注、梗死面積、長期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[8]。良好的側(cè)支循環(huán)可以使核心梗死區(qū)與低灌注區(qū)的不匹配程度增大，可以增加腦組織對缺血缺氧的耐受性，同時(shí)，良好的側(cè)支循環(huán)可以使rt-PA進(jìn)入到病變血管中繼而發(fā)揮作用。

本研究發(fā)現(xiàn)CBF患側(cè)、CBF相對值均為預(yù)測患者預(yù)后的因素。CBF在腦梗死早期即可出現(xiàn)改變，在一定程度上可反映腦組織的血流改變及灌注改變，可以為臨床治療方案給予指導(dǎo)[9]；一項(xiàng)研究顯示，與動態(tài)磁化率對比灌注成像（dynamic susceptibility contrast perfusion MRI，DSC-MRI）比較，缺血性腦卒中患者的ASL-CBF圖與DSC衍生參數(shù)有較好的線性相關(guān)性[10]；Harston等[11]的研究顯示，通過對缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)、2 h、1 d、1周和1個(gè)月的CBF值進(jìn)行多次測量，顯示CBF值能夠較好評估患者的組織灌注及臨床結(jié)局，但本研究未提示CBF值是預(yù)測患者預(yù)后的獨(dú)立因素，可能與樣本量較小有關(guān)。

急性腦梗死再灌注治療患者在術(shù)后出現(xiàn)病灶側(cè)腦灌注增加，可能與血管再通、血腦屏障通透性增加有關(guān)，適當(dāng)?shù)母吖嘧⒛軌蚋纳迫毖獏^(qū)組織血供，促進(jìn)癥狀恢復(fù)，但過高的灌注會導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化，Shimonaga等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較再通后的過高灌注可引起意識障礙并影響預(yù)后；Yu等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，3D-ASL上的過高灌注可作為出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)標(biāo)志，特別是晚期高灌注需給予高度重視以預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，Okazaki等[14]研究發(fā)現(xiàn)CBF相對值＞1.5與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，高灌注的出現(xiàn)時(shí)間、與預(yù)后及出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性如何，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的灌注臨界值等都是進(jìn)一步需要研究的內(nèi)容。

雖然動脈自旋標(biāo)記灌注成像與傳統(tǒng)的DSC-MRI技術(shù)在評價(jià)缺血性腦卒中患者腦血流灌注方面有相類似的臨床價(jià)值，但因其無需對比劑，受到血腦屏障的影響較小，操作簡單，故在臨床上更受重視。3D-ASL相對于2D-ASL技術(shù)，對于全腦的覆蓋面積更大，對腦組織中異常血流灌注區(qū)的灌注對比更加均勻，是更優(yōu)異的檢查技術(shù)，李世星等[15]對36例靜脈溶栓患者行3D-ASL檢查，發(fā)現(xiàn)表觀彌散系數(shù)與CBF值能對溶栓患者的預(yù)后進(jìn)行有效評價(jià)；李瑞等[16]利用3D-ASL技術(shù)聯(lián)合MRA檢查評估側(cè)支血管情況，可確定是否存在可發(fā)展為梗死的低灌注區(qū)域并指導(dǎo)臨床治療。

本研究的局限性在于，第一，研究樣本量較小且為單中心數(shù)據(jù)；第二，未研究高灌注與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系及閾值，后期可通過擴(kuò)大樣本量以及入組出血轉(zhuǎn)化的患者進(jìn)一步研究?？傊瑐?cè)支循環(huán)評分及3D-ASL能夠較好評估急性前循環(huán)大血管閉塞患者再灌注治療后的預(yù)后情況。