張紅霞 王麗萍 付偉平 方春霞 朱琴

超促排卵是體外受精-胚胎移植（in virto fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的一個重要步驟。根據(jù)卵巢儲備功能進(jìn)行個體化超促排卵時(shí)，卵巢反應(yīng)直接影響卵子的數(shù)量和質(zhì)量，從而影響助孕的成功率及安全性。近年，卵泡輸出率（follicular output rate,FORT）被認(rèn)為是評估卵巢反應(yīng)的重要指標(biāo)。FORT為人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日的成熟卵泡數(shù)（preovulatory follicle count，PFC）與基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicular count，AFC）的比值，反映竇卵泡對外源性促性腺激素（gonatropin，Gn）的反應(yīng)性[1]。然而，F(xiàn)ORT評估卵巢反應(yīng)的效能也受到諸如年齡、目標(biāo)卵子數(shù)、超促排卵方案及Gn使用時(shí)間和劑量等多種因素的干擾。基于此，本研究通過觀察采用長方案超促排卵的不同F(xiàn)ORT水平及不同年齡卵巢儲備功能正常不孕癥患者的臨床結(jié)局，探討FORT評估超促排卵的卵巢反應(yīng)及指導(dǎo)個體化超促排卵臨床應(yīng)用的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至12月嘉興市婦幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕癥婦女179例，年齡22～44（31.7±4.9）歲；不孕原因包括女方因素（盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙）、男方因素（少弱畸精子癥）、雙方因素及不明原因不孕。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行體外受精/單精子卵母細(xì)胞內(nèi)注射，采用長方案超促排卵；（2）BMI 18～30 kg/m2，基礎(chǔ)促卵泡生成素＜10 U/L，基礎(chǔ)AFC＞6個，抗苗勒管激素≥1.1 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲狀腺功能及腎上腺皮質(zhì)功能異常；（2）合并子宮腺肌癥或子宮畸形或生殖系統(tǒng)腫瘤；（3）使用冷凍精子或睪丸附睪精子進(jìn)行受精。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 分別根據(jù)FORT水平及年齡進(jìn)行分組。以月經(jīng)第3天直徑3～8 mm卵泡數(shù)為基礎(chǔ)AFC，HCG日直徑14～22 mm的卵泡數(shù)為PFC，統(tǒng)計(jì)FORT，按FORT三分位數(shù)分為低FORT組（＜64.2%）、中FORT組（64.2%～87.5%）和高FORT組（＞87.5%）。按年齡分為＜35歲組和≥35歲組。

1.2.2 治療過程 超促排卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎形態(tài)學(xué)評價(jià)、胚胎移植、黃體支持及妊娠判斷均按本中心常規(guī)操作技術(shù)進(jìn)行。陰道B超檢查由生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師操作。長方案超促排卵程序如下：月經(jīng)第3天起采用達(dá)必佳（醋酸曲普瑞林注射液，輝凌制藥，0.1 mg/支）0.1 mg/d皮下注射，連續(xù)注射14～21 d后，行陰道B超檢查及血性激素測定，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm、竇卵泡直徑＜5mm、血雌二醇＜185pmol/L、血促卵泡生成素＜5 U/L及血促黃體生成素＜5 U/L時(shí)，加用Gn即果納芬（注射用重組人促卵泡激素，瑞士雪蘭諾公司，75 U/支、450 U/支）或麗申寶（注射用促卵泡素，上海麗珠集團(tuán)，75 U/支），4～5 d后行陰道B超檢查并測定血雌二醇，其后每1～3 d復(fù)查陰道B超及血雌二醇，當(dāng)最大卵泡直徑≥18 mm，多數(shù)卵泡直徑≥16 mm時(shí)，停用Gn，當(dāng)晚注射hCG，其中血雌二醇＜18 500 pmol/L時(shí)用艾澤（注射用重組人絨促性素，瑞士雪蘭諾公司，250 μg/支）及250 μg hCG（上海麗珠集團(tuán)，5 000 U/支）3 000 U，血雌二醇≥18 500 pmol/L時(shí)用艾澤250 μg。hCG注射后34～36 h在陰道B超引導(dǎo)下取卵。取卵后4～6 h，將卵子與處理后的精子共孵育,或?qū)⒙炎尤コw粒細(xì)胞后選MⅡ卵子行卵胞漿內(nèi)單精子注射，16～18 h后觀察原核（pronucleus，PN）個數(shù)判斷受精情況（2PN為正常受精，0PN為不受精，1PN或≥3PN為異常受精）。繼續(xù)培養(yǎng)48 h后觀察胚胎細(xì)胞數(shù)及碎片比例，評估胚胎質(zhì)量（Ⅰ級、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎）。對卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高風(fēng)險(xiǎn)患者[hCG日血雌二醇≥18 500 pmol/L和（或）獲卵數(shù)≥20個]行全胚胎冷凍，等待第3次月經(jīng)來潮后行冷凍胚胎移植，其余患者行新鮮胚胎移植。胚胎移植14 d查血hCG，hCG＞5 U/L為妊娠，再14 d后陰道B超檢查，提示宮內(nèi)妊娠為臨床妊娠。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) （1）一般資料：年齡、基礎(chǔ)AFC、不孕年限、BMI；（2）超促排卵資料：Gn起始劑量、Gn使用天數(shù)、Gn 使用總量、HCG 日血雌二醇、PFC、FORT；（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、2PN受精率（2PN受精數(shù)/總獲卵數(shù)）×100%、優(yōu)質(zhì)胚胎率（Ⅰ級、Ⅱ級胚胎數(shù)/2PN受精數(shù)×100%）、移植胚胎數(shù)；（4）臨床結(jié)局：預(yù)防OHSS全胚胎冷凍率（預(yù)防OHSS全胚胎冷凍例數(shù)/取卵周期例數(shù)×100%）、首次胚胎移植臨床妊娠率（新鮮胚胎移植或預(yù)防OHSS全胚胎冷凍者首次解凍胚胎移植的臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料、超促排卵資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較 見表1。

由表1可見，3組患者基礎(chǔ)AFC、hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS全胚胎冷凍率、首次胚胎移植臨床妊娠率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者年齡、不孕年限、BMI、Gn起始劑量、Gn使用天數(shù)、Gn使用總量、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。中FORT組、高FORT組基礎(chǔ)AFC均低于低FORT組，hCG日雌二醇、PFC均高于低FORT組，高FORT組PFC均高于中FORT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。高FORT組獲卵數(shù)高于低FORT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 3組患者一般資料、超促排卵資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

2.2 ＜35歲組與≥35歲組一般資料、超促排卵資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較 見表2。

由表2可見，≥35歲組不孕年限、Gn起始劑量、Gn使用總量均高于＜35歲組，基礎(chǔ)AFC、hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS全胚胎冷凍率均低于＜35歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者BMI、Gn使用天數(shù)、FORT、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)及首次胚胎移植臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 ＜35歲組與≥35歲組一般資料、超促排卵資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

3 討論

月經(jīng)周期的早卵泡期有超過40%的卵泡閉鎖[2]。超促排卵時(shí)，外源性Gn的持續(xù)使用擴(kuò)大了竇卵泡反應(yīng)的閾值窗，使原本可能閉鎖的卵泡繼續(xù)生長發(fā)育至成熟[3]。因此，卵泡發(fā)育的數(shù)量受基礎(chǔ)AFC及竇卵泡對外源性Gn的反應(yīng)共同影響。卵泡發(fā)育過少影響助孕效率，卵泡發(fā)育過多會導(dǎo)致OHSS等嚴(yán)重并發(fā)癥。獲得適當(dāng)數(shù)量的高質(zhì)量卵子是IVF-ET助孕成功的關(guān)鍵[4]。預(yù)測卵巢的反應(yīng)性可為超促排卵方案的制定及Gn劑量的選擇提供有力依據(jù)。臨床上常用卵巢儲備功能指標(biāo)如年齡、抗苗勒管激素及基礎(chǔ)AFC等單獨(dú)或聯(lián)合使用來預(yù)測卵巢反應(yīng)，并用獲卵數(shù)評估卵巢反應(yīng)[5]，這些指標(biāo)在臨床上容易獲得并且在預(yù)測和評估卵巢反應(yīng)方面有一定的臨床意義，但也存在一定的局限性。卵巢儲備功能反映超促排卵前卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)，獲卵數(shù)反映超促排卵的結(jié)果。單一的基礎(chǔ)AFC無法區(qū)分基礎(chǔ)AFC相同而獲卵數(shù)不同的卵巢反應(yīng)，同樣單一的獲卵數(shù)無法區(qū)分獲卵數(shù)相同而基礎(chǔ)AFC不同的卵巢反應(yīng)。Genro等[1]提出FORT概念，體現(xiàn)了竇卵泡池中對外源性Gn起反應(yīng)的竇卵泡比例，客觀反映卵巢對Gn的反應(yīng)性。因此，F(xiàn)ORT成為臨床上評估卵巢反應(yīng)的新指標(biāo)，并得以深入研究。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FORT可以有效預(yù)測卵巢反應(yīng)及IVF-ET妊娠結(jié)局，高FORT值預(yù)示獲卵多及更好的妊娠結(jié)局。Gallot等[6]比較FORT＜42%組、42%～58%組及＞58%組患者，發(fā)現(xiàn)高FORT值患者獲卵數(shù)及獲胚胎數(shù)多，認(rèn)為FORT是預(yù)測卵巢反應(yīng)和卵子質(zhì)量的指標(biāo)。Hassan等[7]對卵巢儲備功能正常的不明原因不孕的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高FORT預(yù)示更多的獲卵數(shù)和更高的妊娠率。有學(xué)者對多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)、獲胚胎數(shù)及冷凍胚胎移植妊娠率隨著FORT值增加而增加[8]。本研究對卵巢儲備功能正?；颊呤褂孟嗤倥欧桨负?，發(fā)現(xiàn)低FORT組、中FORT組及高FORT值中hCG日血雌二醇、PFC、獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及首次胚胎移植臨床妊娠率也升高，提示FORT能較好預(yù)測卵巢反應(yīng)及臨床結(jié)局。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者獲卵數(shù)隨FORT增加而增加，但2PN受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率在中等FORT組（50%～73%）最高，中等FORT值可以獲得更好的IVF結(jié)局[9]。張園等[10]對植入前遺傳學(xué)診斷患者研究發(fā)現(xiàn)，高FORT組獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)高于低FORT組，但2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及囊胚形成率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為FORT可有效預(yù)測獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)，但不能預(yù)測胚胎發(fā)育潛能。盡管FORT預(yù)測妊娠結(jié)局在不同研究存在一定的差異，但研究均發(fā)現(xiàn)隨著FORT增加均有獲卵數(shù)增加，因此FORT可作為超促排卵治療過程中評估卵巢反應(yīng)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

IVF超促排卵的目標(biāo)是獲得適量的高質(zhì)量的卵子及預(yù)防OHSS等并發(fā)癥。采用FORT評估卵巢反應(yīng)為臨床超促排卵治療提供新依據(jù)。高FORT預(yù)示獲卵多，也預(yù)示OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究發(fā)現(xiàn)隨著FORT水平逐漸升高，為預(yù)防OHSS行全胚胎冷凍率逐漸增加。全胚胎冷凍是預(yù)防OHSS的補(bǔ)救措施，避免卵泡發(fā)育過多才是預(yù)防OHSS的關(guān)鍵。隨著抗苗勒管激素及FORT水平的增加，可移植胚胎數(shù)顯著增加，可能增加累積妊娠率，但是OHSS發(fā)生率有增加趨勢[11]。因此，對于基礎(chǔ)AFC多的患者，宜適當(dāng)控制FORT水平以降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于基礎(chǔ)AFC少的患者，其OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，宜適當(dāng)提高FORT水平以增加獲卵數(shù)。本研究對卵巢儲備功能正常≥35歲患者與＜35歲患者比較發(fā)現(xiàn)，兩組FORT、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率及Gn使用天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≥35歲患者基礎(chǔ)AFC少，Gn起始劑量及Gn使用總量較高。≥35歲患者基礎(chǔ)AFC少，增加Gn起始劑量可增加卵泡的募集，提高FORT，而＜35歲患者當(dāng)減少Gn使用起始量可以避免FORT過高及獲卵過多，最終兩組FORT、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率相似。因此，以FORT為指標(biāo)，調(diào)整Gn起始劑量，平衡獲卵數(shù)及OHSS風(fēng)險(xiǎn)，有利于指導(dǎo)臨床個體化超促排卵。有研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者獲卵數(shù)和獲胚數(shù)在低FORT組、中FORT組及高FORT組逐漸增加，OHSS發(fā)生率在中FORT組最高[12]，因此，為預(yù)防OHSS，超促排卵時(shí)避免FORT過高或過低。楊茜[13]研究多囊卵巢綜合征患者超促排卵方案時(shí)，發(fā)現(xiàn)從FORT的角度看GnRH拮抗劑方案及GnRH激動劑方案均適合，從Gn的用量及使用天數(shù)及周期取消率的角度看，更適合選擇GnRH拮抗劑方案。因此，根據(jù)卵巢儲備功能、目標(biāo)獲卵數(shù)及患者病情預(yù)設(shè)合適的FORT，有利于個體化超促排卵方案的制定及Gn的調(diào)整，從而使超促排更加安全、有效及高效，并最終提高妊娠率。