陳鳴秀 ，吳夢曦，張 帆，戴 偉，邱明昊，劉躍華

1國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京,100044;2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,廣東深圳,518055;3湖北省醫(yī)療保險管理局,湖北武漢,430071； 4醫(yī)渡云(北京)技術(shù)有限公司,北京,100083

2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理，湖北省隨即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，本著對新冠肺炎患者“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的原則，武漢市集中46家醫(yī)院作為新冠肺炎感染的定點救治醫(yī)院。但隨著疫情加重對日常就醫(yī)秩序的沖擊，出現(xiàn)了特殊患者無收治醫(yī)院、手術(shù)被推遲、無法進行放化療與血液透析等問題。而后隨著疫情得到控制，武漢市陸續(xù)出臺了相應(yīng)措施保障特殊患者的就醫(yī)需求，包括2月18日武漢市衛(wèi)生健康委發(fā)布包含急危重癥、血液透析、孕產(chǎn)婦與兒童、惡性腫瘤等6類特殊患者救治醫(yī)院名單；自3月10日起，武漢市開展定點醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的恢復(fù)工作，隨著疫情防控救治形勢向好，特殊患者的診療需求也逐漸得到保障。目前的研究多集中于新冠肺炎暴發(fā)期患者臨床救治的分析[1-3]，而缺乏對疫情期間特殊患者就醫(yī)需求的關(guān)注。本研究以特殊患者的微博求助信息為案例，回顧并深度分析了求助者特征、數(shù)量趨勢、求助需求等內(nèi)容，并針對疫情暴發(fā)初期的應(yīng)急預(yù)案完善補充、區(qū)域衛(wèi)生資源的協(xié)同聯(lián)動等提出建議，以期為建立健全分層、分級、分流的重大傳染病救治機制提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究對象為無法獲取醫(yī)療資源而在微博求助的特殊患者(以下簡稱“求助者”)。數(shù)據(jù)資料來源于2020年1月20日-2月13日共25天，疫情暴發(fā)初期武漢市特殊患者發(fā)布的求助微博。

1.1.1 分類依據(jù)。特殊患者指有包含“急危重癥”“惡性腫瘤”“血液透析”“孕產(chǎn)保健”“普通慢病”此5類診療需求之一的新冠肺炎合并癥患者或非新冠肺炎患者。本研究對特殊患者的分類參考了湖北省衛(wèi)生健康委對非新冠肺炎患者的基礎(chǔ)分類，其中合并了與各項重合度高的“兒童(含新生兒)”，并增加了求助人數(shù)多的“基礎(chǔ)慢病”，通過關(guān)鍵詞組合，初步定義相關(guān)疾病類別。本研究按照求助者的新冠肺炎感染情況，分為確診、自報疑似與未感染，其中自報疑似指求助者自報出現(xiàn)疑似新冠肺炎的相關(guān)癥狀，但尚未確診的情況。

1.1.2 篩選標準。利用疫情背景、求助主題、疾病類別3類關(guān)鍵詞群組進行組合檢索。納入標準：求助信息地域來源為武漢市；求助內(nèi)容中同時包含3個群組中的任意關(guān)鍵詞；有明確的求助疾病、求助需求、新冠肺炎感染情況。排除標準：求助內(nèi)容與新冠疫情背景無明確關(guān)聯(lián)；新冠肺炎為唯一求助病因；求助信息不完整。

1.2 研究方法

微博(MicroBlog)是將用戶實時信息公開共享的廣播式社交媒體，為此次疫情中特殊患者求助信息發(fā)布的主要平臺。本研究在獲得微博的開放授權(quán)(Open Authorization,OAuth 2.0)之后，得到了App_key、App_secret與Redirect_uri，以保證可以獲得完整的微博內(nèi)容數(shù)據(jù)。借助Python，通過對發(fā)布時間、用戶地域、關(guān)鍵詞數(shù)據(jù)進行組合分別請求新浪微博開放平臺的應(yīng)用程序接口(Application Programming Interface，API)以獲取數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)結(jié)果集中的微博內(nèi)容及附屬信息在Excel 2016中建庫，以進一步篩選微博內(nèi)容符合納入標準的信息以獲得目標結(jié)果。最后，本研究結(jié)構(gòu)化提取文本中的年齡、是否感染新冠肺炎、是否發(fā)熱、求助的疾病與共病、求助需求、已求助對象等資料。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在關(guān)鍵詞組合檢索后，共有特殊患者求助的新浪微博2632條，篩選后共獲得1119條。在812條有效年齡信息及1013條有效性別信息文本中統(tǒng)計平均年齡為(65.78±11.79)歲，男性占51.53%(522/1013)。關(guān)于是否患有新冠肺炎，54.24%(607/1119)的患者自報信息有疑似感染癥狀，31.99%(358/1119)是確診的共病患者，13.76%(154/1119)是未感染新冠肺炎的特殊患者。求助累計數(shù)與湖北省及武漢市衛(wèi)生健康委公示的武漢市不包括臨床診斷病例的確診累計數(shù)在時間趨勢上有一定程度的同步性。見圖1。

圖1 2020年1月20日-2月13日武漢市求助者與確診者時間趨勢對比

2.2 求助者的疾病分類結(jié)果

在求助者疾病分類中，基礎(chǔ)慢病占42.00%，急危重癥占35.12%，惡性腫瘤占14.92%。同時，需要血液透析的患者占6.79%，孕產(chǎn)婦占1.16%。在確診與自報疑似的求助者中，47.88%患有慢性病。在未感染新冠肺炎的求助者中，50.00%是惡性腫瘤患者，29.87%是急危重癥患者。見表1。

表1 求助者分類及人數(shù)

2.3 求助者新冠肺炎感染情況與求助需求

81.41%的求助者反映“醫(yī)院無法收治”，包括醫(yī)院特殊時期無法接收共病患者、無法進行手術(shù)、床位不足等細項；25.02%的求助者“需要核酸檢測”；43.07%的求助者曾向新冠肺炎定點醫(yī)院求助，23.06%的求助者曾向社區(qū)進行交通、醫(yī)療等方面的求助。基礎(chǔ)慢病、急危重癥、血液透析的自報疑似癥狀求助者占比分別為63.83%、54.45%、46.05%。見圖2。

圖2 求助者新冠肺炎感染占比

3 討論

3.1 疫情嚴重化導(dǎo)致醫(yī)療資源緊缺

隨著新冠肺炎日確診累計數(shù)的上升，每日求助者的累計數(shù)量也呈增高趨勢，一定程度上反映了疫情暴發(fā)初期基本醫(yī)療資源的緊張程度。截至2月13日，武漢市共征用新冠肺炎定點醫(yī)院38所，能夠提供給特殊患者的醫(yī)療資源減少，部分醫(yī)院在疫情初期缺少醫(yī)療防護物資[1]。已有研究將新冠肺炎患者數(shù)量視為醫(yī)療負荷增加的間接指標，這意味著新冠肺炎患者數(shù)量的增加可能會導(dǎo)致醫(yī)療資源緊缺，進而影響區(qū)域內(nèi)患者的診療資源獲取[2]。無癥狀感染者加大了醫(yī)院的防控壓力，使部分不具備新冠肺炎防控能力的醫(yī)院選擇暫停接診、推遲治療；高級別院感防控與手術(shù)臨床處置要求降低了醫(yī)院的負荷能力與臨床救治的效率[3]。自2月5日，武漢市衛(wèi)生健康委為疑似或確診感染新冠肺炎并需要孕產(chǎn)保健、手術(shù)、血液透析的患者提供定點救治醫(yī)院后，求助者的增長速度發(fā)生回落，說明特殊患者定點醫(yī)院的安排雖具有滯后性但仍起到一定積極作用。

3.2 疾病特殊性導(dǎo)致非新冠肺炎腫瘤患者就醫(yī)困難

未感染新冠肺炎的求助者中，一半是惡性腫瘤患者，其就醫(yī)困難的原因如下：①發(fā)熱是初診白血病患者與腫瘤放化療患者的常規(guī)癥狀[4]，也是疑似新冠肺炎感染的癥狀[5]，加之疫情初期核酸檢驗確診困難，醫(yī)院也難以有效區(qū)分并及時收治；②惡性腫瘤患者屬于易感人群，疫情早期院內(nèi)感染風(fēng)險高，手術(shù)等其他治療可能增加圍術(shù)期病死率與引起并發(fā)癥的概率，使醫(yī)生對積極治療呈較保守的態(tài)度[6-7]；③早期診斷能力與醫(yī)療資源不足，合并多種疾病且有新冠肺炎疑似癥狀的患者也加大了醫(yī)方對患者分流的難度。

3.3 早期疫情防控的不確定性增加了患者就診難度

除了35.12%的急危重癥患者，其余主要為有周期性、規(guī)律性診療需求的求助者。如慢病患者以長期規(guī)律性用藥為主要治療手段，但求助信息中與缺少藥物相關(guān)的求助只占總量的2.32%，無法判斷大規(guī)模、長時間藥品短缺問題的發(fā)生。加之98.30%的慢病患者都自報疑似感染(34.47%)或確診(63.83%)新冠肺炎。故可以初步推斷在疫情初期慢病患者能否得到及時救治與醫(yī)療機構(gòu)對新冠肺炎的防控與診斷能力可能存在關(guān)聯(lián)。

在中觀層面，疫情暴發(fā)初期武漢市醫(yī)療系統(tǒng)需要緊急調(diào)配資源，以應(yīng)對短期暴增的新冠肺炎患者，這使得常規(guī)床位與醫(yī)護人員數(shù)量減少；自報疑似或確診新冠肺炎的求助者的診療需求沒有得到完全滿足，可能源于定點醫(yī)院無力配備足夠的專業(yè)力量進行多學(xué)科綜合診療模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)，難以全面解決多樣化危急重癥需求。公共衛(wèi)生突發(fā)事件中醫(yī)療系統(tǒng)準備的充分程度和不同學(xué)科間的組織協(xié)調(diào)程度仍需關(guān)注。

從微觀角度分析，疫情初期新冠肺炎具有傳染源隱蔽、傳播途徑和臨床癥狀復(fù)雜多樣、危害尚未明確等特點[8]。疫情初期臨床對新冠肺炎的了解尚不全面，對確切可靠的應(yīng)對措施和治療方案的缺乏，也在一定程度上提高了院感風(fēng)險。在院確診患者對醫(yī)療資源的占用客觀導(dǎo)致了特殊患者一旦合并疑似感染的癥狀，就可能面臨無醫(yī)可治的窘境。

3.4 求助者線下求助途徑相對單一，協(xié)同救治機制尚不成熟

大部分求助者曾向醫(yī)院(81.41%)進行線下求助，向社區(qū)求助的患者相對較少(23.06%)。可能存在以下原因:①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疫情中的定位相對不明確，自身防御能力不足也限制了對患者診療服務(wù)的提供；②患者對基礎(chǔ)醫(yī)療信任度相對低，仍傾向于選擇醫(yī)院首診而非基層首診；③區(qū)域內(nèi)上下級轉(zhuǎn)診協(xié)同救治機制尚不夠成熟，應(yīng)急情況下難以高效進行分層與分流。

4 建議

次生性社會風(fēng)險是指治理原生性危機情境所帶來的、新的具有不確定性與時間壓力的危害[9]，并隨應(yīng)急事件的嚴重程度和影響范圍發(fā)生難以預(yù)測的變化。新冠肺炎防控工作在短時間內(nèi)對醫(yī)療資源造成的負荷影響了特殊患者的正常就診，增加了次生性社會風(fēng)險與公共管理負外部性(Negative Externality)[10]。本部分建議的提出基于不同類別疾病對醫(yī)療資源的需求側(cè)重點，將求助者的治療特征分為緊迫性與周期性，前者如急危重癥和惡性腫瘤的突然惡化，后者如慢病治療與孕產(chǎn)保健等。如何在保障傳染病得到及時、穩(wěn)妥處置的同時，兼顧特殊患者的診療需求，是對應(yīng)急救治系統(tǒng)資源調(diào)配和響應(yīng)速度的巨大考驗，也是對新時代中國醫(yī)療體系的一次摸底。

4.1 加強基層醫(yī)療的作用，提高區(qū)域響應(yīng)速度與靈活性

以提高治愈率、控制感染率和降低病亡率為目標調(diào)配區(qū)域醫(yī)療資源。①《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，成熟、完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生可以將預(yù)防關(guān)口前移。發(fā)展基層醫(yī)療力量才能及時對求助者的需求進行分類保障、分層部署。家庭醫(yī)生團隊綜合評估腎病及普通慢病患者的周期性、規(guī)律性與連續(xù)性的診療需求，并判斷其前往醫(yī)院就診的必要性與風(fēng)險因素。在成熟的體系下，家庭醫(yī)生可以代表患者與上級醫(yī)院建立對話，并緩解患者因信息不對稱產(chǎn)生的焦慮。②特殊患者的救治困境也源于醫(yī)療信息的孤島效應(yīng)。以醫(yī)共體為載體在區(qū)域內(nèi)協(xié)同各級醫(yī)療資源，分區(qū)包片進行信息的整合與共享。建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息一體化實時共享平臺，以達成內(nèi)外部醫(yī)療救援物資的對接、不同醫(yī)院人力資源的專業(yè)能力搭配等。③實現(xiàn)醫(yī)院、社康、社區(qū)的協(xié)同聯(lián)動。世界衛(wèi)生組織在其《應(yīng)急準備戰(zhàn)略框架》中提出，作為緊急情況的第一反應(yīng)者，社區(qū)的響應(yīng)能力決定了應(yīng)急管理的效果[11]。在重大疫情期間，需要借助“社區(qū)+社康”的基本單元與資源調(diào)度點，進行送藥入戶、居家護理、分流調(diào)度等安排，并對輻射區(qū)域進行一體化、網(wǎng)格化、地毯式的管理。這不僅提高疫情監(jiān)測的效率，更能及時回應(yīng)求助者需求?；趶娭妻D(zhuǎn)診在短期難以完全實現(xiàn)，長期需要注重醫(yī)保的引導(dǎo)作用使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，并通過簽約家庭醫(yī)生影響患者的就診報銷比率等方式引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣[12]，進而使得基層醫(yī)療能在應(yīng)急及常態(tài)下承擔(dān)疾病首診、慢病管理等職責(zé)與床旁血液透析等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。

4.2 完善特殊患者的應(yīng)急保障方案

應(yīng)急預(yù)案中對特殊患者救治資源的分配，需要對不同感染情況的患者實施分級、分層、分流救治。①明確不同響應(yīng)級別下醫(yī)院的應(yīng)急流程。計算好不同護理標準、通風(fēng)與隔離要求下醫(yī)院的收治上限與突發(fā)情況下維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的醫(yī)護人員數(shù)量。提前布局以協(xié)調(diào)不同區(qū)域的目標，并達成不同區(qū)域間醫(yī)療資源的共享與互補，以確保應(yīng)急狀態(tài)下醫(yī)療服務(wù)提供的及時與靈活[13]，以期在下次風(fēng)險積聚為危機之前對次生性風(fēng)險進行預(yù)判、識別并干預(yù)，保證應(yīng)急救治資源分配的及時性與全面性。②完善定點和非定點醫(yī)院的防控和運營方案。非定點醫(yī)院需要著重于應(yīng)急情況下醫(yī)護人員防護流程、患者的院內(nèi)動線設(shè)計、診前診后的配套線上服務(wù)等。定點醫(yī)院需要有一套完整的重大疫情醫(yī)療資源整合和醫(yī)務(wù)人員混編方案，確保具備開展多學(xué)科綜合診療的能力。③建立替代性的護理程序是醫(yī)院推遲患者非緊急治療的前提[14]。確保建立基于家庭醫(yī)生的患者跟蹤流程與替代性治療預(yù)案，例如進行應(yīng)急狀態(tài)下必要的居家治療指導(dǎo)與心理干預(yù)提供。

4.3 充分調(diào)動“互聯(lián)網(wǎng)+”在分流轉(zhuǎn)診與信息上報工作中的積極作用

疫情期間大量醫(yī)院被征用，醫(yī)療服務(wù)的可及性降低。因此，需要充分結(jié)合本土醫(yī)療資源安排，引導(dǎo)常見病與輕癥慢性病患者，通過線上診療的方式得到醫(yī)生指導(dǎo)進而正確進行用藥與居家護理。①以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行患者分流的初篩，使得更多輕癥患者能在線上得到診療，從而將中心醫(yī)院的急診通道留給急危重癥等有緊迫性診療需求的患者。②互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還可以促進社區(qū)服務(wù)、公共衛(wèi)生以及臨床診療工作的有機整合，這也有助于提高對重大傳染病的預(yù)防控制能力，避免部分醫(yī)療機構(gòu)的過度防御。③通過在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺整合區(qū)域電子病歷系統(tǒng)，使患者電子健康檔案在經(jīng)過授權(quán)后在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間有序流通，以解決患者在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中由于原醫(yī)院無法繼續(xù)接診帶來的就診困境。醫(yī)生不僅可以獲取患者在原就診醫(yī)院的診療信息，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者進行隨訪與自我康復(fù)管理指導(dǎo)[15]。④開辟專門求助通道，及時對被醫(yī)院拒診的患者進行記錄，并在達到一定數(shù)量閾值時通報區(qū)域指揮中心。此措施能提高上報和反饋的效率，也能緩解政府設(shè)置定點醫(yī)院的相對滯后性和信息不對稱導(dǎo)致的患者恐慌與網(wǎng)絡(luò)平臺的無序求助，這不僅需要院外合作，更需要在院內(nèi)開展“信息強科”等計劃以在醫(yī)院科室培養(yǎng)復(fù)合型的技術(shù)人才。

5 結(jié)論

雖然重大疫情響應(yīng)機制以控制疫情為目的而進行設(shè)計，但其制度假定的核心仍應(yīng)當以健康為中心，故本研究以保障應(yīng)急狀態(tài)下醫(yī)療資源的安全可及為目標。從中觀層面，建立區(qū)域聯(lián)動的響應(yīng)機制，編制一張立體到位、扁平到家的金字塔醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療、公共衛(wèi)生和社區(qū)的聯(lián)動，建立區(qū)域信息的共享機制，開辟特殊患者專門求助通道進行兜底。從微觀層面，以保障醫(yī)患就診安全為中心，通過運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程診療及藥品配送服務(wù)等手段實現(xiàn)預(yù)診分流及對輕癥患者居家照護指導(dǎo)。同時，醫(yī)院提前制定針對不同感染情況的特殊患者的應(yīng)急防護與診療方案，以健全分級、分層、分流的重大疫情救治機制。公共衛(wèi)生負外部性的減少需要明確的應(yīng)急職能界定與制度安排，以期達到重大傳染病管理內(nèi)部要素的補充協(xié)調(diào)與外部環(huán)境的負面影響的平衡。