武鵬，葉凡，林刃與，鄒長(zhǎng)林，林曉銘，李賀

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.耳鼻咽喉科；2.放療科；3.心胸外科

頸段食管癌發(fā)病率較低，占所有食管癌的5.0%[1]。在我國(guó)，頸段食管癌的手術(shù)治療占重要的地位。長(zhǎng)期以來，咽、喉、食管全切術(shù)是治療頸段食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但是這種擴(kuò)大切除給患者帶來了極大的痛苦，失去喉的生理功能后患者生活質(zhì)量極低，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[3]。近年來手術(shù)方式越來越多樣化，但仍存在一些問題，如適應(yīng)證的選擇、消化道重建方式及如何降低反酸、誤吸、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率等，仍待進(jìn)一步的探討。本研究回顧了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科5例保留喉功能的頸段食管癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，就相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017—2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科手術(shù)治療的頸段食管癌患者中5例保留喉功能?；颊呔鶠槟行?，年齡56～73歲，中位年齡63.6歲，主訴均為進(jìn)食困難及疼痛。術(shù)前行電子喉鏡、氣管鏡及胃鏡檢查以明確腫瘤部位、聲帶活動(dòng)情況以及氣管有無受累。術(shù)前胃鏡下取活檢，獲取病理依據(jù)。術(shù)前行頸、胸部增強(qiáng)CT、MRI、下咽食管造影和頸部B超以明確腫瘤范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤范圍：1例病變單純位于頸段食管，1例腫瘤累及下咽，3例頸段和胸腔段多個(gè)原發(fā)灶合并累及下咽，5例患者腫瘤均未見累及喉部，喉鏡示雙聲帶活動(dòng)正常。腫瘤分期：T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N2M0 1例，T3N3M0 1例。5例患者均為鱗狀細(xì)胞癌，均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，頸VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式均為胸、腹腔鏡下游離食管和胃體+食管旁淋巴結(jié)清掃+雙頸淋巴結(jié)清掃+雙喉返神經(jīng)探查+頸段食管（或包括下咽及甲狀腺）腫瘤切除+管狀胃制作+胃、咽吻合術(shù)+氣管前壁造瘺術(shù)。

1.2.1 胸、腹部手術(shù)：右側(cè)胸腔鏡下游離食管，清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、氣管旁、上腔靜脈旁、隆凸下、下肺靜脈旁淋巴結(jié)。腹腔鏡下處理胃周圍血管和韌帶后，劍突下行腹正中切口4～5 cm，將胃拉出腹腔，直線切割閉合器將殘胃處理成管狀放回腹腔，待行胃咽吻合（見圖1）。

圖1 制備完成的管狀胃

1.2.2 頸部手術(shù)：可與腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。頸前U形切口，分離皮瓣，根據(jù)情況行頸淋巴結(jié)清掃。顯露氣管，取2～4氣管環(huán)橫行切斷氣管全層（見圖2），檢查氣管后壁累及情況，探查并松解雙側(cè)喉返神經(jīng)（見圖3），安全范圍內(nèi)切除受累的下咽及食管。沖洗創(chuàng)面，上提管狀胃行胃咽吻合（見圖4）。縫合氣管斷端，氣管前壁造瘺，留置氣切套管。

圖2 氣管橫斷后暴露食管（白色箭頭所示為氣管斷端，黑色箭頭所示為食管）

圖4 上提管狀胃行胃咽吻合（白色箭頭所示）

1.3 隨訪 出院后2周第1次門診復(fù)查，評(píng)估言語及吞咽功能，了解嗆咳及胃酸反流等并發(fā)癥情況，之后每2～4周復(fù)查1次。

2 結(jié)果

術(shù)后1例患者出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹但不影響呼吸和進(jìn)食，其余患者言語功能良好，無聲嘶，2例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液及肺不張，予以閉式引流后好轉(zhuǎn)。5例患者均有不同程度胃酸反流，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥治療后明顯改善。術(shù)后4例患者接受了放、化療，1例患者因個(gè)人原因未行放化療。5例患者在院期間無重大并發(fā)癥，無院內(nèi)死亡，無氣管壞死、創(chuàng)口感染和咽瘺。

術(shù)后隨訪2～36個(gè)月。1例患者術(shù)后2個(gè)月失訪，經(jīng)電話回訪及查閱市云影像平臺(tái)數(shù)據(jù)得知患者術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)，后因肺部感染等因素死亡。 另1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，手術(shù)切除后病理報(bào)告轉(zhuǎn)移性鱗癌，該患者已隨訪36個(gè)月，恢復(fù)良好。其余患者無腫瘤復(fù)發(fā)征象，目前均健在。除失訪患者外，其余4例患者吞咽功能恢復(fù)良好，氣管套管術(shù)后3～4個(gè)月拔除，鼻飼管術(shù)后0.5～1個(gè)月拔除，患者無呼吸困難，無吞咽困難，無進(jìn)食嗆咳和吸入性肺炎等。

3 討論

頸段食管癌的治療仍存有爭(zhēng)議，有研究顯示單純放療的5年生存率為24.12%[4]，KELLEY等[5]報(bào)道的單純放療5年生存率僅為12%。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤未累及或部分累及喉的情況下，保留未受累的喉組織，既不影響胃液反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，也不影響腫瘤切除的徹底性，并且手術(shù)有較高的成功率和患者生存率[6-8]。更重要的是，該手術(shù)方式提高了患者的生存質(zhì)量，更易被患者接受。有學(xué)者認(rèn)為，單純頸段食管癌以及腫瘤侵犯下咽部1 cm以內(nèi)者宜行全部喉功能保留，而腫瘤累及下咽1 cm以上的高齡患者宜行部分喉或全喉切除[9]。另有學(xué)者認(rèn)為只要腫瘤未累及喉，就不該作全喉切除，即使侵犯喉部，也應(yīng)根據(jù)情況做相應(yīng)的喉的處理，術(shù)中注意留足安全邊界（喉黏膜約1 cm，食管黏膜約為3 cm），只有喉嚴(yán)重侵犯者才做喉全切除[10]。

本研究中5例患者單純頸段食管癌1例，術(shù)后隨訪21個(gè)月，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)，其余4例腫瘤累及下咽（小于1 cm），術(shù)前檢查未見喉部累及，雙側(cè)聲帶活動(dòng)可，無聲帶麻痹。1例患者術(shù)后1年腫瘤于喉部復(fù)發(fā)，后因肺部感染等原因死亡。該患者高齡（73歲）、腫瘤累及下咽、伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未放化療等均為不良預(yù)后因素。另1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，食管及咽喉部未見腫瘤復(fù)發(fā)。其余患者隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為保留喉功能的手術(shù)適應(yīng)證有兩點(diǎn)：①頸段食管癌病變局限于食管內(nèi)或累及下咽，在未累及喉部及雙側(cè)喉返神經(jīng)時(shí)，在保證安全切緣的前提下可行全部喉功能保留；②腫瘤已侵犯喉部，至少一側(cè)喉返神經(jīng)正常時(shí)，可行部分喉功能保留。

由于頸段食管只有5 cm左右，保喉的頸段食管癌切除無法達(dá)到傳統(tǒng)意義的有效切緣，因此術(shù)中視野的顯露以及盡可能提高胃咽吻合的高度是獲得滿意手術(shù)效果的關(guān)鍵。我們將氣管橫斷，斷端向上下分離，此方法可將視野最大化，能更清晰地顯露頸段食管，準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤有無食管外侵犯，有無氣管及喉的累及，同時(shí)，可直視下完成食管上端的切斷和縫合，盡可能提高吻合口的高度和精確度，避免了在狹小空間內(nèi)操作的不便，并有利于喉返神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，氣管斷端直接縫合，前壁造瘺并留置氣切套管，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況拔除。即使術(shù)中保喉失敗，氣管斷端也可拉到頸前行氣管造瘺，減少手術(shù)步驟及時(shí)間。本組5例患者，氣管斷端均生長(zhǎng)良好，無壞死，無大出血等并發(fā)癥，除1例失訪外，其余4例患者均順利拔管，無明顯氣管狹窄。

頸段食管癌與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行電子喉鏡檢查，明確有無聲帶麻痹。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷可影響患者的呼吸及吞咽功能，并導(dǎo)致嗆咳以及吸入性肺炎等。本研究中1例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹，喉返神經(jīng)損傷率為20%，這一結(jié)果低于MAKINO等[11]報(bào)道的28.1%。

頸段食管癌常有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以氣管旁或喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)居多[12-13]。MUKHERJI等[14]報(bào)道頸段食管癌及下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要至II-IV區(qū)。有學(xué)者提出，即使浸潤(rùn)深度局限于黏膜層的頸段食管癌，也應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃[15]。本組5例患者均有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，單純頸VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。有研究[16]統(tǒng)計(jì)頸段食管癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為54.1%，周維安等[17]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸淋巴結(jié)陰性術(shù)后病理陽性率為42.1%，氣管食管溝及上縱隔淋巴結(jié)陽性率為27.2%。因此，我們認(rèn)為，頸段食管癌應(yīng)常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃。

頸段食管癌切除后食管重建的辦法很多，管狀胃尤其適合腫瘤下切緣位于胸廓入口以下的病例。研究顯示管狀胃能顯著降低吻合口瘺及食管反流的發(fā)生率，安全性、可靠性高[18]。胸、腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，本研究中所有患者均采用胸、腹腔鏡下管狀胃代食管的辦法修復(fù)，5例患者住院期間無吻合口瘺、吻合口狹窄，無進(jìn)食困難等并發(fā)癥，雖然均有不同程度胃酸反流，但最終經(jīng)藥物治療后明顯改善。

對(duì)于頸段食管癌的治療，手術(shù)加放、化療的綜合治療模式已越來越得到認(rèn)可。我國(guó)《食管癌診療規(guī)范（2018年版）》中提到，T1b-3N0-1M0期患者首選手術(shù)治療，本組中3例患者為此標(biāo)準(zhǔn)，T3-4aN1-2M0期患者可選擇先行術(shù)前輔助放化療或單純化療或放療，術(shù)前輔助治療結(jié)束后再評(píng)估是否可以手術(shù)治療，本組中2例患者為此標(biāo)準(zhǔn)，其中1例患者化療后不耐受，另1例患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，未行術(shù)前放化療。然而，2020版《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）食管癌診療指南》提出，對(duì)于距環(huán)咽肌小于5 cm的頸段食管癌患者（cT1b-cT4a，任何N分期）首選根治性同步放化療，放療后可考慮鞏固化療（II級(jí)推薦），新輔助治療+食管切除術(shù)僅為III級(jí)推薦（2B類證據(jù)）。但是已有研究顯示，術(shù)前輔助放化療可有效控制腫瘤進(jìn)展，提高腫瘤切除率，延長(zhǎng)患者生存期限[19-22]，同時(shí)，新輔助治療后行保喉手術(shù)也能取得不錯(cuò)的效果[23]。鑒于頸段食管癌的治療目前仍然缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)，目前我科對(duì)于手術(shù)切除有困難的患者，一般采用術(shù)前放化療，同時(shí)，本研究收集病例時(shí)間為2017—2019年，當(dāng)時(shí)參考老的診療標(biāo)準(zhǔn)，這也是本研究的不足之處，我科今后會(huì)在指南和最新的臨床研究的指導(dǎo)下，改進(jìn)治療方法，同時(shí)爭(zhēng)取擴(kuò)大樣本量，為頸段食管癌的綜合治療帶來更好的研究數(shù)據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，保喉食管切除治療頸段食管癌在詳細(xì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確切除腫瘤， 留足安全邊界，術(shù)后輔以放、化療，可獲得良好的臨床效果；術(shù)中采取氣管橫斷入路，可將手術(shù)視野最大化，提高病變切除精準(zhǔn)度，降低吻合難度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。