曾巍，林美玲，陳亞嵐

（1.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,福建 泉州362000；2.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，福建 漳州363000；3.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州350101）

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2008年到2012年，每年每所醫(yī)院“醫(yī)暴”發(fā)生的平均次數(shù)從20.6次增加到27.3次，發(fā)生醫(yī)院的比例從47.6%上升到63.7%[1]。楊可等[2]調(diào)閱了近5年我國法院審理判決的醫(yī)療暴力案件，結(jié)果顯示醫(yī)院工作者遭遇“醫(yī)暴”多和醫(yī)患雙方溝通不到位和醫(yī)方態(tài)度不佳有關(guān)。劉林霞等[3]調(diào)研的949名護(hù)生中有205名（21.60%）在實(shí)習(xí)期間發(fā)生過人際沖突，朱子秀等[4]所做的調(diào)查也顯示護(hù)生總體溝通能力有待提高。因此，培養(yǎng)和提高臨床溝通能力成為醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題。正念是一種非評(píng)判性地覺察個(gè)體當(dāng)下內(nèi)外部所出現(xiàn)的刺激的覺知力[5]，正念水平高的人能夠如實(shí)地覺察身心變化，從而促進(jìn)個(gè)體更好地適應(yīng)和對(duì)環(huán)境做出反應(yīng)。目前的研究已證實(shí)正念能有效地預(yù)測實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床溝通行為[6]，但對(duì)于正念提升臨床溝通能力的影響機(jī)制仍未明確。共情(empathy)是個(gè)體能從他人立場設(shè)身處地地理解其情感狀態(tài)及行為[7]，共情能力的提高能使護(hù)士有能力真正地理解他人，是所有護(hù)患溝通的精髓[8]。有研究表明，正念訓(xùn)練可提升共情能力[9]，當(dāng)個(gè)體處于應(yīng)激狀態(tài)，正念非評(píng)判性的認(rèn)知方式可以擴(kuò)展個(gè)體對(duì)事件的注意分配,更容易與他人產(chǎn)生情感聯(lián)接。因此推測，共情可能是正念和臨床溝通能力間的中介變量。本研究旨在通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討高職護(hù)生臨床溝通能力、正念與共情能力的內(nèi)在關(guān)系，明確共情在兩者關(guān)系中的中介作用，以進(jìn)一步完善正念在促進(jìn)臨床溝通能力影響的理論研究，從而為高職院校教育者提升高職護(hù)生臨床溝通能力提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，2019年9—12月選取泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院、福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的541名護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已完成2年的大專護(hù)理課程；（2）臨床實(shí)習(xí)≥2個(gè)月；（3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途停止實(shí)習(xí)者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行編制，包括年齡、學(xué)生來源、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、是否為學(xué)生干部、是否獨(dú)生子女、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、戶籍所在地、實(shí)習(xí)時(shí)間。

1.2.2 中文版五因素正念量表 （Five Fact Mindfulness Questionnaire，F(xiàn)FMQ） 由Baer等[10]編制，在國外大學(xué)本科生測量中各維度Cronbachα系數(shù)為0.750～0.910。中文版由鄧玉琴等[11]于2009年翻譯修訂，應(yīng)用于中國大學(xué)生群體，各維度的Cronbachα系數(shù)為0.448～0.746，1個(gè)月后的重測信度為0.436～0.741。該量表包括5個(gè)維度39個(gè)條目，分別是觀察（8個(gè)條目）、描述（8個(gè)條目），有覺知的行動(dòng)（8個(gè)條目）、不判斷（8個(gè)條目）、不反應(yīng)（7個(gè)條目）。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從一點(diǎn)也不符合～完全符合分別賦值1～5分。總分為39～195分，得分越高說明受試對(duì)象正念水平越高。本研究正式調(diào)查中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.713，5個(gè)維度的Cronbachα系數(shù)為0.682～0.823。

1.2.3 人際反應(yīng)指針量表 （Interpersonal Reactivity Index-C，IRI-C） 由Davis等[12]編制，被廣泛應(yīng)用于共情能力的測試，原版本為28個(gè)條目，由臺(tái)灣學(xué)者修訂為中文版22個(gè)條目。張鳳鳳等[13]對(duì)該量表進(jìn)行了評(píng)價(jià)，在正常人和精神病患者群體中測得Cronbachα系數(shù)為0.750。該中文版量表共4個(gè)維度22個(gè)條目，分別是想象力（6個(gè)條目）、個(gè)人痛苦（5個(gè)條目）、觀點(diǎn)采擇（5個(gè)條目）、共情性關(guān)心（6個(gè)條目）。均采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法，從非常不恰當(dāng)～很恰當(dāng)分別賦值0～4分，部分條目反向計(jì)分?？偡?～88分，得分越高意味著受試對(duì)象的共情能力越強(qiáng)。本研究中該量表的Cronbachα系數(shù)為0.752。

1.2.4 臨床溝通能力測評(píng)量表 由楊芳宇等[14]編制，用于評(píng)估護(hù)生的臨床溝通能力，量表總Cronbachα系數(shù)為0.840,各維度的Cronbachα系數(shù)為0.670～0.800。該量表共6個(gè)維度28個(gè)條目，分別為建立和諧關(guān)系（6個(gè)條目）、敏銳傾聽（5個(gè)條目）、確認(rèn)患者問題（5個(gè)條目）、共同參與（4個(gè)條目）、傳遞有效信息（3個(gè)條目）及驗(yàn)證感受（5個(gè)條目）。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,按從不～總是分別賦值1～4分，其中條目17～22反向計(jì)分?？偡?8～112分，得分越高，說明受試對(duì)象的臨床溝通能力越好。本研究中該量表總Cronbachα系數(shù)為0.914，各維度的Cronbachα系數(shù)為0.677～0.867。

1.3 資料收集方法 本研究采用線上問卷或現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員發(fā)放問卷。調(diào)查員首先向受試對(duì)象解釋本研究的目的和意義、問卷填寫方法、注意事項(xiàng)等，獲得其知情同意后，發(fā)放問卷，由受試對(duì)象獨(dú)立填寫?，F(xiàn)場調(diào)查問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。電子版問卷采用問卷星平臺(tái)編 制（https://www.wjx.cn/m/25167592.aspx），由 調(diào) 查者聯(lián)系各醫(yī)院實(shí)習(xí)隊(duì)長，組建微信群，發(fā)放問卷鏈接或二維碼，受試對(duì)象自行填寫后在線提交。共發(fā)放紙質(zhì)版問卷246份，回收有效問卷239份；共回收電子問卷354份，其中有效問卷302份；共計(jì)有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 紙質(zhì)版問卷采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)并導(dǎo)出至SPSS，電子版問卷數(shù)據(jù)直接導(dǎo)出至SPSS，整合后采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±S描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；共情、正念與臨床溝通能力的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)；采用AMOS 23.0建立結(jié)構(gòu)方程模型，并用Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)模型進(jìn)行驗(yàn)證。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 541名護(hù)生，年齡（21.01±1.39）歲，其中男39名（7.2%），女502名（92.8%）；多為高中生源，325名（60.1%）；72名（13.3%）為獨(dú)生子女；實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)甲等313名（57.9%），三級(jí)乙等147名（27.2%），二級(jí)甲等81名（14.9%）；144名（26.6%）為學(xué)生干部；戶籍所在地多為農(nóng)村，407名（75.2%）；家庭經(jīng)濟(jì)情況以一般居多，445名（82.3%）；實(shí)習(xí)時(shí)間：2～3月176例（32.5%），4～6個(gè)月284名（52.5%），＞6個(gè)月81名（15.0%）。

2.2 本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力、共情能力、正念得分情況 本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力總分為（87.10±10.05）分，正念總分為（120.68±10.16）分，共情能力總分為（54.94±9.33）分。見表1。

表1 高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力、共情能力、正念得分情況

2.3 本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力與共情能力、正念的相關(guān)性分析 由于正念、共情能力與護(hù)患溝通能力同時(shí)會(huì)受到混雜因素的影響，因此將年齡、學(xué)生來源、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、是否為學(xué)生干部、是否獨(dú)生子女、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等作為控制變量，進(jìn)行偏相關(guān)分析。結(jié)果顯示，控制上述混雜因素影響后，高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力總分與正念總分呈正相關(guān)（r=0.283，P＜0.001），與共情能力總分呈正相關(guān)（r=0.263，P＜0.001），正念總分與共情能力總分呈正相關(guān)（r=0.318，P＜0.001）。

2.4 共情能力在高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力與正念間的中介作用 按照中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序[15]考察共情能力在正念與臨床溝通能力之間的中介作用。首先建立臨床溝通能力對(duì)正念的回歸方程，結(jié)果顯示正念可以正向預(yù)測臨床溝通能力（β=0.270，P＜0.001）；其次建立共情能力對(duì)正念的回歸方程，結(jié)果表明，正念也可以正向預(yù)測共情能力（β=0.368，P＜0.001）；最后建立護(hù)患溝通能力對(duì)正念和共情能力的回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共情能力對(duì)臨床溝通能力有預(yù)測作用（β=0.242，P＜0.001），由于共情的引入，正念對(duì)臨床溝通能力的的主效應(yīng)減小，β值從0.270下降到0.185，提示共情能力在正念與護(hù)患溝通能力的關(guān)系中起到部分中介作用，中介效應(yīng)為0.089，占總效應(yīng)的33.0%（0.368×0.242/0.270）。見表2。

表2 共情能力的中介作用檢驗(yàn)結(jié)果

2.5 共情在高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念及臨床溝通能力間中介作用的驗(yàn)證 采用AMOS 23.0建立結(jié)構(gòu)方程來檢驗(yàn)共情在高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念與臨床溝通能力之間的中介作用。根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)的結(jié)果，以正念為自變量，同時(shí)將觀察、描述、有覺知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)5個(gè)維度作為正念的潛變量指標(biāo)；以共情能力為中介變量，同時(shí)將觀點(diǎn)采擇、想象力、同情關(guān)心和個(gè)人痛苦4個(gè)維度作為共情能力的潛變量指標(biāo)；以臨床溝通能力為因變量，同時(shí)將建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)患者問題、共同參與、傳遞有效信息及驗(yàn)證感受6個(gè)維度作為臨床溝通能力的潛變量指標(biāo)，建立結(jié)構(gòu)方程模型（見圖1）。采用極大似然法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合程度，并根據(jù)模型的修正指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行多次修正，添加4條路徑后，模型擬合結(jié)果顯示，相對(duì)卡方（CMIF/DF）=2.05，擬合優(yōu)度指數(shù)（Goodness of Fit Index，GFI）=0.934，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（Adjusted Goodness of Fit Index，AGFI）=0.901，規(guī)范擬合指數(shù)（Normed Fit Index，NFI）=0.906，增量擬合指數(shù)（Incremental Fit Index，IFI）=0.949，比較擬合指數(shù)（Comparative Fit Index，CFI）=0.949，近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）=

0.058，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)[16]，表明模型擬合度良好，模型可接受。最后使用Bootstrap檢驗(yàn)，設(shè)置自抽樣次數(shù)2000迭代，CI為95%，結(jié)果顯示Bootstrap 95%CI均未包含0，且Z＞1.96，說明共情能力的部分中介效應(yīng)模型成立,與回歸檢驗(yàn)結(jié)果相同。路徑分析結(jié)果顯示：共情能力在正念與臨床溝通能力間的直接效應(yīng)為0.131，間接效應(yīng)為0.295（0.611×0.483），總效應(yīng)為0.426。見表3。

圖1 共情能力在正念與臨床溝通能力間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型及各路徑標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

表3 共情能力在高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念與臨床溝通能力間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力、正念、共情能力均處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床溝通能力總分為（87.10±10.05）分，與量表總分中間值70.00分相比，處于中等偏上水平；高于以往報(bào)道結(jié)果[17-18]，可能與這幾年高職護(hù)理教育越來越注重人文溝通有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，本組高職護(hù)生的正念總分為（120.68±10.16）分，與量表總分中間值117.00分比較，處于中等偏上水平；略高于王曉敏等[19]對(duì)本科護(hù)生的調(diào)查結(jié)果。究其原因，本次調(diào)查選擇的是已實(shí)習(xí)滿2個(gè)月的護(hù)生，已經(jīng)能夠基本熟悉和適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，因此能夠有更多的心理能量去觀察自身及身邊事物。本組高職護(hù)生共情總分為（54.94±9.33）分,與量表總分中間值44.00分比較,處于中等偏上水平，與李青文等[20]對(duì)護(hù)理專業(yè)大學(xué)生的調(diào)查結(jié)果一致。可能與護(hù)理教育一直在強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷有關(guān)。

3.2 本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生臨床溝通能力、正念、共情能力的相關(guān)關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念與臨床溝通能力總分呈正相關(guān)（r=0.283，P＜0.001），即正念水平越高的高職護(hù)生，其臨床溝通能力越好；與張烜等[6]的研究結(jié)果相似。究其原因，在溝通中必須時(shí)刻關(guān)注交流對(duì)象的面部表情、語音語調(diào)以及情感變化等，而正念練習(xí)的就是對(duì)當(dāng)下時(shí)時(shí)刻刻的覺知，正念水平高的人更善于捕捉細(xì)節(jié)以及具有對(duì)情緒、情感敏銳的洞察能力，因此正念水平高的人，其臨床溝通能力也更強(qiáng)。本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生的共情能力與臨床溝通能力總分呈正相關(guān)（r=0.263，P＜0.001），表明共情能力越強(qiáng)的高職實(shí)習(xí)護(hù)生，其臨床溝通能力越好。共情能力水平高的人更能感知他人情緒、情感狀態(tài)，從而更懂得家屬或患者的心理需求并積極回應(yīng)，因此溝通也能更及時(shí)、順暢。翟春曉等[21]的研究也論證了共情能力對(duì)護(hù)生護(hù)患溝通能力有著顯著的促進(jìn)作用。本組高職實(shí)習(xí)護(hù)生的正念與共情能力總分呈正相關(guān)（r=0.318，P＜0.001），即正念水平越高，共情能力越強(qiáng)。究其原因，在正念訓(xùn)練中對(duì)情緒以及自動(dòng)化意識(shí)的識(shí)別和擺脫沉浸，可以從認(rèn)知和情緒2方面對(duì)共情各維度產(chǎn)生影響，例如增強(qiáng)識(shí)別他人情緒的能力以及降低自身相應(yīng)的情緒反應(yīng)[9]。

3.3 共情能力在高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念與臨床溝通能力間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，共情在高職實(shí)習(xí)護(hù)生正念及臨床溝通間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33.0%。表明高職實(shí)習(xí)護(hù)生的正念既可以直接影響其臨床溝通能力，也可以通過共情能力來間接影響。究其原因，正念應(yīng)對(duì)模型理論認(rèn)為，個(gè)體即使在面對(duì)負(fù)面事件時(shí)，開放、不評(píng)判的態(tài)度可以拓展個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)知，更容易對(duì)他人的情緒引發(fā)共情[7]；而共情是醫(yī)患溝通的重要途經(jīng)[22]。在臨床情境中，護(hù)患關(guān)系的建立取決于有效溝通，良好的溝通依賴于在護(hù)理工作中對(duì)患者狀態(tài)的關(guān)注和理解，其中共情是動(dòng)力因素，具有良好的共情能力的護(hù)生能夠?qū)⒆约禾娲缘刂蒙碛诨颊叩慕?jīng)歷中，促使其從患者角度考慮問題。但共情需要個(gè)體將注意力專注于另一個(gè)體，并對(duì)其內(nèi)在的潛在狀態(tài)時(shí)刻保持注意以及情感上的靈活性，而這正是正念所特有的標(biāo)志性元素。因此，正念不僅可以對(duì)護(hù)生的臨床溝通產(chǎn)生直接影響，而且還可以與共情共同影響臨床溝通。

建議高職院校教育工作者重視正念、共情對(duì)提高護(hù)生臨床溝通能力的積極影響。將正念培育作為一種高校心理育人的新方式[23]，在高校內(nèi)開展各種形式的正念教育，例如在大學(xué)生心理健康課融入正念內(nèi)容[24]，在學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)中提供正念冥想練習(xí)，或者直接開設(shè)正念團(tuán)體輔導(dǎo)、開展專題講座；也可以將正念練習(xí)融入體育課程以及在護(hù)理課程中增加對(duì)精神護(hù)理的正念干預(yù)等。網(wǎng)絡(luò)正念課程也能提高參與者的正念水平[25]，正念訓(xùn)練也可以作為傳統(tǒng)教育形式的補(bǔ)充。在將正念融入日常育人時(shí)，還要注意在護(hù)理服務(wù)、護(hù)理禮儀、護(hù)理技術(shù)中滲透共情教育[26]。通過以上方式，除了養(yǎng)成護(hù)生良好的情緒管理能力，還能使護(hù)生在臨床人際關(guān)系中更能感受他人、理解他人，促進(jìn)臨床溝通能力的提升。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于僅調(diào)查了福建省3所公立高職院校的實(shí)習(xí)護(hù)生，樣本代表性還不夠，樣本量也需進(jìn)一步增加，未來的研究可以擴(kuò)大調(diào)查面，增加樣本量；此外正念對(duì)護(hù)患溝通能力的影響可能還涵蓋其他的變量，可以在今后的研究中進(jìn)一步探討。