霍靜怡， 詹維晟，郝亮，任杰，王敏，羅云

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京（100730）；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，四川 成都（610041）

當牙齒由于磨耗、排列異常、正畸并發(fā)癥等原因喪失鄰面接觸時，就會出現(xiàn)垂直型食物嵌塞。牙線或牙間隙刷等鄰面清潔產(chǎn)品有時難以清除所有嵌塞的食物殘渣［1］，對于食物嵌塞癥狀嚴重的患者，仍不能徹底緩解食物嵌塞導致的不便。對于鄰面牙體缺損引起的垂直型食物嵌塞，可用樹脂直接充填或嵌體間接修復的方法恢復鄰接關系［2］。齦邊緣密合性及懸突問題一直是Ⅱ類窩洞充填的關鍵點［3］。對于牙體缺損明顯的患者，用全冠或聯(lián)冠進行食物嵌塞治療也有報道。當然，冠修復或種植修復后的食物嵌塞現(xiàn)象本身也值得引起重視［4，5］。調(diào)治療可通過調(diào)磨尖窩溝嵴形態(tài)、重建溢出溝、改變患牙受力方式等緩解垂直型食物嵌塞癥狀［6］，但調(diào)治療的對象是靜止狀態(tài)下有牙間觸點的患牙或鄰接緊密型患牙，以運動型食物嵌塞為主。對于無明顯牙體缺損，同時牙間觸點缺失的垂直型食物嵌塞，目前還沒有明確的解決方案。筆者所在課題組嘗試了一種新的流體樹脂粘接技術［7］，使用一種特殊的觸點成型線［8］輔助流體樹脂成型，對牙間隙大的位點進行粘接，因樹脂的卵圓形形態(tài)是在成型線的引導下形成，故命名為引導樹脂粘接技術（guided resin cementation，GRC），本試驗探究GRC治療垂直型食物嵌塞的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2018年1月在四川大學華西口腔醫(yī)院修復科就診的患者。納入標準：①以食物嵌塞為主訴就診且有治療訴求；②依從性好，自愿完成治療及隨訪；③嵌塞位點為天然牙，且無明顯牙體組織缺損；④牙間隙大小0.1～0.5 mm。排除標準：①食物嵌塞癥狀不明顯或患者不愿接受治療；②松動患牙；③牙線通過牙間隙有阻力，或牙間隙大于0.5 mm者；④嵌塞位點鄰面有牙體缺損；⑤面重度磨耗至鄰面外形高點以下者；⑥牙齦退縮導致的水平型食物嵌塞。本研究通過四川大學華西口腔醫(yī)學院倫理委員會的審查和批準［WCHSIRB-D-2014-112］，所有納入病例已簽署患者知情同意書。

1.2 主要材料

觸點成型線（登特商貿(mào)有限公司，中國），35%格魯瑪酸蝕劑（賀利氏古莎齒科有限公司，德國），樹脂粘接劑（Adaper Single Bond2，3M/ESPE，美國），流體樹脂（Multilink N，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登），塞尺（恒惠公司，中國）。

1.3 治療方法

取上下頜藻酸鹽模型，用塞尺測量鄰間隙大小，并進行咬合分析。牙齦炎和牙周炎患者進行牙周治療后取模。選擇合適的觸點成型線（登特商貿(mào)有限公司，中國）。成型線包含引導段和成型段（圖1）。成型段有恒定的直徑，而引導段在制作過程中被加熱拉長。表1中列出的數(shù)值指成型段的直徑。用牙線和鄰面拋光條清潔鄰間隙。35%格魯瑪酸蝕劑酸蝕鄰面。

涂布樹脂粘接劑，吹薄后光固化。用觸點成型線成型鄰間觸點。將引導段從面放入鄰間隙，使用方法類似牙線。拉觸點成型線至成型段。將兩端用血管鉗夾緊拉直。將流體樹脂注入觸點成型線限制的區(qū)域，光固化。觸點成型線操作過程見圖2a～2d。拉出觸點成型線，調(diào)整樹脂形態(tài)并拋光。因為觸點成型線很好地限制了流體樹脂的邊界，樹脂可形成一個光滑的齦面，與牙齒形態(tài)相延續(xù)（圖2e）。所有伴有咬合異常的病例都配合調(diào)治療。完成后，進行口腔衛(wèi)生保健指導：使用水牙線或牙縫刷。

1.4 療效評價和統(tǒng)計學分析

在治療當天，治療后1、3、6、12個月分別隨訪，記錄患者評分：“完全不塞”＝3；“改善明顯”＝2；“輕微改善”＝1；“完全沒變化”＝0。記1～3分為有效，0分為無效。用SPSS 25.0軟件進行重復測量資料的單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

Figure 1 Interproximal contact shaping wire for teeth圖1 牙齒鄰面觸點成型線

表1 觸點成型線的選擇Table 1 Selection of contact shaping wire

2結(jié)果

共治療76例患者，有3例失訪，73例患者完成隨訪?；颊咧饔^感受評分見表2。各時間點評分差異具有統(tǒng)計學意義（F＝24.436，P＜0.01）。治療當天、治療后1個月、3個月、6個月、12個月的評分兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

Figure 2 Operation process of composite resin cementation guided by contact shaping wire for the treatment of vertical food impaction圖2 觸點成型線輔助的樹脂粘接治療垂直型食物嵌塞操作過程

患者引導樹脂粘接有效率如圖3所示。治療當天有效率達到91.78%，在半年內(nèi)維持50%以上。

在隨訪過程中，對部分樹脂脫落的患者進行重新粘接（不同意重新治療的患者進行鄰面拋光防止菌斑堆積）；對所有樹脂斷裂的患者使用金屬和塑料鄰面拋光條進行鄰面成型和拋光。之后患者繼續(xù)使用，食物嵌塞癥狀重新得到改善。重新治療后醫(yī)囑進行常規(guī)牙間隙清潔。

表2 引導樹脂粘接后患者主觀感受評分Table 2 Score of subjective perception after guided resin cementation x±s，n＝73

3討論

Figure 3 Efficiency rate of the guided resin cementation technique圖3 引導樹脂粘接有效率

樹脂粘接用于食物嵌塞的治療并非本研究創(chuàng)新。直接樹脂充填技術中，齦面或齦邊緣是一個重要的注意事項，因為無法在直視下操作。樹脂粘接恢復觸點時也存在同樣的問題。在Ⅱ類窩洞充填中，會使用成型片和楔子等工具輔助形成密合的齦方邊緣。有研究表明，在恰當工具的輔助下，即使對相對較深的齦邊緣，鄰面樹脂充填也可維持理想的牙齦狀態(tài)［11］。

本研究的GRC技術，使用特制的觸點成型線，起到與鄰面成型片相似的作用，保證樹脂齦邊緣與牙體組織的連續(xù)性。拉出觸點成型線后，面和軸面按需調(diào)整拋光，而齦面不需要調(diào)磨，保留樹脂自身形成的光滑的形態(tài)。觸點成型線前方設計成牙線的形態(tài)，使得其可以從面垂直進入牙間隙，而非從觸點齦方插入，避免引起牙齦出血影響粘接效果。一篇文章介紹了使用不銹鋼絲輔助的樹脂粘接技術在食物嵌塞中的應用［12］。對于沒有明顯齦退縮的患者，不銹鋼絲難以穿過鄰間隙。如果這一過程引起牙齦出血，將會嚴重影響粘接效果。

GRC技術最大限度地保留了牙體組織，其缺點是存在技術敏感性。另外，鄰牙間的樹脂通過粘接保證固位，此治療方法依賴粘接界面的抗剪切強度和疲勞強度［13］，鄰牙粘接后受力方式類似于松牙固定技術中粘接樹脂和粘接界面的受力情況。橡皮障是保證粘接效果的前提。目前體外研究證實第七代粘接劑在牙齒表面有可靠的抗剪切強度［14］。掌握嚴謹?shù)牟僮髁鞒毯螅ㄓ眯驼辰觿┰诳趦?nèi)可取得理想的釉質(zhì)粘接效果［15］。

引導樹脂粘接治療后當天患者即有明顯癥狀改善，評分達到2.47，有效率超過90%，并在1個月內(nèi)維持了較為理想的治療效果。說明GRC技術對于改善垂直型食物嵌塞癥狀有較好的作用。患者主觀感受評分在幾次隨訪中逐漸變化，呈下降趨勢，與并發(fā)癥的出現(xiàn)有關。樹脂折裂及粘接脫落都是可能的并發(fā)癥。并發(fā)癥具體有以下幾種表現(xiàn)形式：近遠中粘接界面脫粘接，樹脂脫落；近中或遠中某一個粘接界面脫粘接，樹脂仍與其中1顆患牙粘接；樹脂斷裂。GRC技術并發(fā)癥的處理對鞏固療效至關重要。本研究對部分樹脂脫落的患者重新治療（不同意重新治療的患者進行鄰面拋光防止菌斑堆積）；對樹脂斷裂的患者進行修形、拋光處理，賦予脫粘接或斷裂的樹脂光滑的鄰面形態(tài)，繼續(xù)行使功能改善食物嵌塞癥狀。但研究未對重新治療的患者進行長期隨訪和統(tǒng)計。未來仍需進一步研究樹脂脫落或斷裂發(fā)生的時機、類型和重新治療后的長期效果。

食物嵌塞的治療目前尚無療效絕對確切的治療方法。近年來，國內(nèi)外學者對水平型食物嵌塞也進行了廣泛研究，包括應用軟組織增量手術［16］、透明質(zhì)酸微創(chuàng)注射技術［17］等改善食物嵌塞癥狀。對于牙體組織完整、但無牙間觸點的垂直型食物嵌塞，目前尚無明確的治療方法。本研究病例6個月時評分均值仍在1以上，并保持了50%的有效率，但隨訪12個月時有效率下降，說明當前研究采用的樹脂粘接技術長期療效有限。但GRC技術為垂直型食物嵌塞的治療提供了思路，未來進一步體外實驗研究和對并發(fā)癥的處理可能有助于改善其治療效果。

【Author contributions】Huo JY processed the research，analyzed the data，and wrote the article.Zhan WS，Hao L，Ren J，Wang M assited in the performing of the research and the data collection.Luo Y revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.