吳醫(yī)學(xué)，曲葆明

(青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100)

肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism, PTE)與深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)均屬靜脈血栓栓塞癥(Venous thrombo-embolism, VTE)范疇，作為VTE的臨床表現(xiàn)形式，PTE發(fā)病階段、部位各異，但易患病因素極為相同。近年來，有關(guān)PTE的研究成果相繼見諸于專業(yè)期刊，2018年新版《中國血栓性疾病防治指南》[1]與《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[2]為預(yù)防PTE提供了指導(dǎo)性意見。隨著我國老齡化不斷加快，增加了PTE風(fēng)險[3]，老年肺血栓栓塞癥多與心、肺、腦等基礎(chǔ)性疾病相關(guān)，高血壓、惡性腫瘤、腦卒中、吸煙、糖尿病、創(chuàng)傷均為高發(fā)因素[4]，手術(shù)易造成血管、肌肉損傷，麻醉、術(shù)后臥床會造成患者血液流速減慢，造成相應(yīng)部位靜脈血栓脫落經(jīng)血液流動進入肺動脈，是PTE術(shù)后并發(fā)癥之一[5]，11%的PTE患者在發(fā)病1h內(nèi)死亡，而得到明確診斷的患者僅占29%[6]，在預(yù)防、診治全過程中臨床護理尤為重要，《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》中也做了明確指導(dǎo)[7]。本課題就構(gòu)建基于德爾菲(Delphi)架構(gòu)下老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系進行了實踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立科研團隊

課題科研團隊由護理部主任1人、大內(nèi)科護士長1人、胸外科主任1人、老年醫(yī)學(xué)科主任1人、老年醫(yī)學(xué)科護士長1人、主管護師2人，共7人組成，其中具有博士學(xué)歷1人、碩士學(xué)歷3人，其余人員均為本科學(xué)歷，護理人員均有10年以上豐富的一線工作經(jīng)歷及護理管理能力。團隊職責(zé)：建立架構(gòu)模型；國內(nèi)外檢索平臺相關(guān)文獻檢索；確定專家函詢問卷；回收、篩選、整理函詢專家反饋意見；形成老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系；對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理；撰寫專業(yè)論文并形成科研成果；推進成果評價及臨床應(yīng)用。

1.2 選定咨詢專家

課題共選定函詢專家21人，均在三級甲等醫(yī)院從事臨床醫(yī)療及臨床護理、護理管理工作，其中護理人員具有10年以上臨床護理經(jīng)驗；所選定專家熟知本專業(yè)領(lǐng)域理論及技術(shù)，并在該專業(yè)領(lǐng)域具權(quán)威性，充分考慮其臨床實踐經(jīng)驗與學(xué)術(shù)科研能力、經(jīng)歷，對本科研內(nèi)容具有積極性表達，并能對函詢條目及時提出權(quán)威性指導(dǎo)意見。見表1。

1.3 形成函詢問卷

科研團隊以Donabedian模型為架構(gòu)，以與其相關(guān)的關(guān)鍵詞在文獻檢索平臺上進行中英文檢索，經(jīng)反復(fù)篩選、整合形成函詢問卷條目初稿；向?qū)＜以斒稣n題立項背景、實施方法、臨床意義及函詢表回復(fù)的相關(guān)事項；請專家提供其基本情況資料；將形成的專家函詢條目發(fā)放與函詢專家。

1.4 確定函詢指標(biāo)

課題所形成的函詢問卷條目由專家以Likert 5級評價體系進行權(quán)重評價，并形成第一輪指導(dǎo)建議；將函詢專家指導(dǎo)性建議以重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)進行篩選與修改，形成第二輪問卷；在第二輪專家函詢意見趨于同意的情況下結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

課題共進行了兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放函詢問卷21份，收回咨詢問卷18份，回收率為86%，并有17名專家提出了指導(dǎo)性建議；第二輪發(fā)放函詢問卷17份，收回咨詢問卷16份，回收率為94%，并有5名專家提出了指導(dǎo)性建議，變異系數(shù)低于臨界值，表明專家意見一致性極高。

2.2 專家權(quán)威程度

課題所選定的函詢專家權(quán)威系數(shù)(Cr)，由專家熟悉系數(shù)(Cs)與專家判斷系數(shù)(Ca)的算數(shù)平均值相加形成，該研究表明所邀請的函詢專家權(quán)威性極高，對課題所提出函詢條目做出了權(quán)威性修改指導(dǎo)，提高了肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系的可信度。見表2。

表2 函詢專家權(quán)威度

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

課題函詢專家協(xié)調(diào)度以肯德爾(Kendall′s W)和諧系數(shù)評價，經(jīng)兩輪專家函詢，對其協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗，P<0.01表明專家指導(dǎo)性意見高度一致。見表3。

表3 函詢專家協(xié)調(diào)度

2.4 指標(biāo)體系構(gòu)建

科研團隊就課題條目經(jīng)專家建議，依據(jù)函詢結(jié)果對各項條目進行篩選、梳理、總結(jié)而確定以Donabedian模型為架構(gòu)指標(biāo)體系，最終形成以3項一級指標(biāo)、11項二級指標(biāo)、95項三級指標(biāo)為內(nèi)容的肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系。見表4。

表4 敏感指標(biāo)評價體系

續(xù)表4

3 討論

3.1 評價指標(biāo)體系構(gòu)建必要性

在臨床護理實踐中，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于監(jiān)測、評價護理質(zhì)量，并以此為依據(jù)對護理質(zhì)量進行持續(xù)改進，經(jīng)文獻檢索平臺檢索只有廣義的肺血栓栓塞癥護理文獻，未檢索到老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系文獻。鑒于老年肺血栓栓塞癥特點[8-9]，如采取綜合、有效的醫(yī)療、護理干預(yù)措施可及時預(yù)防PTE的發(fā)生，而建立護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是控制臨床護理質(zhì)量的重要手段[8]，本課題基于Donabedian模型架構(gòu)，建立了老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系，對于科學(xué)、積極地評價?？谱o理質(zhì)量，以此促進?？谱o理質(zhì)量的不斷提高，讓患者受益，都是至關(guān)重要與非常必要的[8-9]。

3.2 函詢專家指導(dǎo)建議可靠性

1969年美國學(xué)者Donabedian創(chuàng)立了“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”理論，本課題以此為基礎(chǔ)，應(yīng)用德菲爾(Delphi)專家函詢架構(gòu)，對21名本?？茖＜疫M行兩輪函詢，其有效回收率均>80%，共有17人對指標(biāo)條目提出了修改建議；本課題函詢專家具高權(quán)威性，其權(quán)威系數(shù)>0.90，兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果P<0.01，表明函詢專家有較一致的指導(dǎo)意見，有效地保證了該護理質(zhì)量敏感指標(biāo)評價體系的科學(xué)性與可靠性[10]。

3.3 評價指標(biāo)體系臨床應(yīng)用性

建立科學(xué)、嚴(yán)謹、有效的老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系，對老年醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量評價至關(guān)重要[11]。本課題構(gòu)建的老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系，共由3項一級指標(biāo)、11項二級指標(biāo)、95項三級指標(biāo)構(gòu)成，在老年醫(yī)學(xué)科護理工作質(zhì)量管理中，能系統(tǒng)、準(zhǔn)確地反映出其真實的整體護理水平，為職能部門及醫(yī)院管理者對?？谱o理質(zhì)量評價、管理提供較為科學(xué)、可靠的依據(jù)[12]，成為醫(yī)院建立HIS系統(tǒng)護理管理數(shù)據(jù)的理論基礎(chǔ)[13]。

綜上所述，護理質(zhì)量管理作為護理管理的核心環(huán)節(jié)尤為重要[14]，護理質(zhì)量管理的重點在于護理質(zhì)量評價，是對護理質(zhì)量持續(xù)改進并得到提高的理論依據(jù)[15]。本課題建立了科學(xué)、嚴(yán)謹、實用的老年肺血栓栓塞癥護理敏感指標(biāo)體系，為科學(xué)評價老年醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量提供了理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了獨特的臨床價值，也是發(fā)展、提高護理質(zhì)量評價工作的一項新實踐。