孫敏，侯艷紅，甕占平，曲彥

(1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266021；2.棗莊市市立醫(yī)院產(chǎn)科；3.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院東院產(chǎn)科；4.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科)

女性盆底功能障礙(Female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)，主要致病因素為分娩、創(chuàng)傷、腹壓增高、退化等引起的盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱缺陷，臨床表現(xiàn)為陰道前、后壁脫垂，子宮脫垂、壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)和性功能障礙等[1]，患者生活質(zhì)量不高，部分患者因得不到有效治療而導(dǎo)致精神障礙性疾病，給患者造成較重的心理負(fù)擔(dān)[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2017版《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[3]指出，中國成年女性壓力性尿失禁的患病率為18.9%，在50～59歲年齡段患病率高達(dá)28.0%。鑒于此，早期尋找臨床干預(yù)及治療該類疾病的策略顯得尤為重要。本課題組選取產(chǎn)后輕度壓力性尿失禁患者180例，采用針灸、盆底功能康復(fù)、針灸聯(lián)合盆底功能康復(fù)等治療手段，觀察患者治療效果，為臨床預(yù)防及治療該病作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇棗莊市市立醫(yī)院2018年1月至2020年1月份婦產(chǎn)科門診收治的產(chǎn)后輕度壓力性尿失禁患者180例(Stamey 分級(jí)[4]1級(jí))，隨機(jī)分為針灸組、盆底康復(fù)組、針灸和盆底康復(fù)組(聯(lián)合組)3組各60例。治療隨訪過程中患者均無死亡失訪等情況，入組資料由患者產(chǎn)科分娩及門診病歷資料獲取。3組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呷虢M基本情況見表1。

表1 入組患者一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出現(xiàn)輕度壓力性尿失禁；出現(xiàn)盆底肌力的改變；無盆腔手術(shù)史、尿失禁史、盆腔脫垂史；單胎、順產(chǎn)；無側(cè)切。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病；合并甲狀腺功能異常、糖尿病等；巨大兒和難產(chǎn)分娩者；分娩前患有慢性尿失禁、盆底器官脫垂，并使用各種方法維持治療者。

所有入組患者治療前均簽訂《臨床治療知情同意書》，該臨床研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：2020-012。

1.2 治療方案

針灸組：患者取仰臥位，取百會(huì)、關(guān)元、子宮、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交穴位，75%酒精消毒皮膚后，針灸針刺入相關(guān)穴位皮下1～2寸(1寸≈3.33cm)，每次留針30 min，1次/d。于每3日10時(shí)針灸，持續(xù)24周，由本院針灸推拿科指導(dǎo)實(shí)施。

盆底康復(fù)組：采用改良Kegel訓(xùn)練法。具體方案：患者取仰臥位，雙腿屈曲并膝關(guān)節(jié)輕度外翻，囑患者收縮尿道、肛門和會(huì)陰處肌肉5秒后放松5秒，每次20min，每日3次，分別于早8時(shí)、13時(shí)、21時(shí)練習(xí)，持續(xù)24周。由本院康復(fù)訓(xùn)練科指導(dǎo)實(shí)施后，患者居家治療，每日電話回訪鍛煉情況。

聯(lián)合組(針灸和盆底康復(fù))：每3日10時(shí)行針灸治療，每日8時(shí)、13時(shí)、21時(shí)行盆底功能康復(fù)鍛煉，持續(xù)24周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1患者盆底肌肉肌力的測定

采用MTT法[5]測定患者治療1周、24周后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力。測定方法：患者取仰臥位屈膝，排空膀胱，常規(guī)碘伏消毒外陰，檢查者用食指、中指按壓患者陰道后壁，接觸盆底深層肌肉，測定Ⅰ類肌纖維肌力主要為肌肉收縮強(qiáng)度和肌肉收縮的持續(xù)時(shí)間，測定Ⅱ類肌纖維肌力主要為單位時(shí)間內(nèi)肌肉收縮的次數(shù)。測定Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力評(píng)分表

1.3.2患者腹部漏尿點(diǎn)壓的測定

根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)指南，測定患者治療1周后、24周后腹部漏尿點(diǎn)壓數(shù)值，采用Nidoc 970A型尿動(dòng)力分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械)測定。測定方法：患者取仰臥位，碘伏消毒后，經(jīng)尿道置入膀胱測壓管。固定管路后囑患者改為直立位，將0.9%生理鹽水以40mL/min的速度灌注250mL至患者膀胱內(nèi)，囑受檢者作Valsalva及咳嗽動(dòng)作，觀察到受檢者尿液漏出時(shí)，記錄測壓計(jì)最小壓力，該數(shù)值即為腹部漏尿點(diǎn)壓數(shù)值。膀胱壓大于150cmH2O時(shí)未見患者尿液漏出可記為腹部漏尿點(diǎn)壓陰性。

1.3.3患者治療總有效率

根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[3]標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后3個(gè)月醫(yī)院門診回訪，判定3種治療方案的總有效率。總有效率的計(jì)算方式：總有效率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù))/入組人數(shù)×100%。治療結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：咳嗽、噴嚏及負(fù)重后無溢尿癥狀，并能維持3個(gè)月；顯效：咳嗽、噴嚏及負(fù)重后不自主溢尿癥狀明顯消失，1h尿墊試驗(yàn)<2g；無效：咳嗽、噴嚏及負(fù)重后不自主溢尿癥狀有所好轉(zhuǎn)，1h尿墊試驗(yàn)≥2g。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者盆底肌肉肌纖維肌力比較

3組患者治療1周、24周后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療1周相比，3組患者治療24周后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.001)。見表3。

表3 3組患者治療1周、24周Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較分)

2.2 3組患者腹壓漏尿點(diǎn)壓的比較

3組患者治療1周后腹壓漏尿點(diǎn)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組治療24周后腹壓漏尿點(diǎn)壓高于針灸組和盆底康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與治療1周相比，3組患者治療24周后腹壓漏尿點(diǎn)壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。3組患者治療24周后兩兩之間比較，與針灸組相比，盆底康復(fù)組腹壓漏尿點(diǎn)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與針灸組、盆底康復(fù)組相比，聯(lián)合組腹壓漏尿點(diǎn)壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 3組患者治療1周、24周腹壓漏尿點(diǎn)壓比較

2.4 3組患者總有效率比較

聯(lián)合組總有效率高于針灸組和盆底康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。3組患者兩兩之間比較，與針灸組相比，盆底康復(fù)組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與針灸組、盆底康復(fù)組相比，聯(lián)合組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

表5 3組患者總有效率比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后女性處于產(chǎn)褥期，且多數(shù)需要哺乳，發(fā)生壓力性尿失禁(SUI)后生活質(zhì)量下降，對(duì)患者生活影響較大。臨床上治療輕度SUI患者可采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥(如針灸)、盆底康復(fù)和肌電生物反饋、藥物(雌激素、度洛西丁)等方法，治療效果多數(shù)較為滿意。但臨床上針對(duì)針灸聯(lián)合盆底功能治療產(chǎn)后SUI的研究報(bào)道較少，本文比較3種不同治療方案對(duì)產(chǎn)后SUI患者治療效果的差異，指導(dǎo)臨床治療。

本研究選用改良的Kegel訓(xùn)練[11]行盆底康復(fù)，Kegel由美國婦科醫(yī)師阿諾德·凱格爾于1948年發(fā)明，其實(shí)質(zhì)是盆底肌肉的力量和耐力訓(xùn)練，臨床研究證實(shí)[12]，盆底康復(fù)可預(yù)防產(chǎn)后SUI。肌肉中的纖維分為兩類，Ⅰ類肌纖維又稱為紅肌，主要介導(dǎo)低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；Ⅱ類肌纖維稱為白肌，主導(dǎo)介導(dǎo)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。本文結(jié)果顯示，3組患者治療后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力評(píng)分均比治療前高，但3組患者治療后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力評(píng)分比較無明顯差異，說明針灸與盆底康復(fù)對(duì)盆底肌肉肌力的提升效果相同。盆底康復(fù)治療SUI的可能機(jī)制為：一是通過單位時(shí)間內(nèi)不斷重復(fù)訓(xùn)練肌肉收縮和舒張，可增加肌肉中肌纖維和橫橋的數(shù)量，增加肌肉的橫截面積和體積，更好地發(fā)揮尿道括約肌的括約作用。二是重復(fù)訓(xùn)練可強(qiáng)化神經(jīng)-肌肉接頭傳遞效率，使肌肉有效運(yùn)動(dòng)及抵抗負(fù)荷。三是重復(fù)訓(xùn)練可使肌肉中紅肌和白肌發(fā)生適應(yīng)性轉(zhuǎn)變，更好地適應(yīng)機(jī)體功能的需要。

針灸是我國中醫(yī)藥的經(jīng)典治療方法，包括針和灸兩種治法，SUI屬于中醫(yī)范疇中的“小便不禁”，多為腎氣虛，膀胱不固，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎固攝。研究結(jié)果顯示[13]：經(jīng)電針針刺腰骶部位穴位6周，電針組1h尿墊試驗(yàn)比假電針組有顯著改善，電針組可明顯緩解女性SUI癥狀，該研究為國際上首次報(bào)道針灸治療SUI 的臨床實(shí)踐研究，說明針灸對(duì)SUI具有一定的治療作用，但針灸治療SUI的具體機(jī)制至今未明?，F(xiàn)多數(shù)理論認(rèn)為，中醫(yī)治療SUI機(jī)制可能與外周神經(jīng)反饋強(qiáng)化和中醫(yī)理論補(bǔ)腎固攝相關(guān)[14]。

腹部漏尿點(diǎn)壓為患者增加腹壓出現(xiàn)不自主漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓，該指標(biāo)主要反映患者尿控能力，特別是尿道括約肌的功能。有研究結(jié)果顯示[15]，腹部漏尿點(diǎn)壓與患者SUI程度及疾病的致病原因密切相關(guān)，當(dāng)60cmH2O≤腹部漏尿點(diǎn)壓≤90cmH2O時(shí)，患者存在尿道括約肌功能不全和尿道過度移動(dòng)問題。本文結(jié)果顯示，測量的入組患者腹部漏尿點(diǎn)壓與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，經(jīng)3種方案治療后，患者腹部漏尿點(diǎn)壓有所提高，說明3種治療方案對(duì)患者尿道括約肌肌力可能具有提升作用，并且通過多種機(jī)制穩(wěn)定患者過度移動(dòng)的尿道，針灸聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練比單純使用針灸或盆底功能訓(xùn)練明顯提升患者的腹部漏尿點(diǎn)壓，可能的機(jī)制有：(1)針灸通過刺激外周感覺和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，與骶神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)密切聯(lián)系，調(diào)控支配盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使患者盆底肌肉收縮能力增強(qiáng)，針灸后繼續(xù)行盆底功能訓(xùn)練，可增強(qiáng)尿道括約肌的括約作用，并降低逼尿肌的逼尿作用；(2)針灸可影響高級(jí)中樞對(duì)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)的調(diào)控，交感或副交感神經(jīng)支配的腺體分泌局部刺激因子(如細(xì)胞因子等)，影響局部內(nèi)環(huán)境，交互作用影響筋膜、肌肉、神經(jīng)細(xì)胞膜受體的敏感性(如調(diào)控局部內(nèi)環(huán)境Na+、Ca2+濃度)，繼之行盆底功能訓(xùn)練，可能與擴(kuò)大相關(guān)刺激因子受體的數(shù)量有關(guān)。(3)針灸后行盆底肌肉訓(xùn)練可降低膀胱周圍器官對(duì)其壓迫作用，間接影響膀胱內(nèi)壓，提高膀胱容量及順應(yīng)性，從而有效提高患者腹壓漏尿點(diǎn)壓。

本研究主要存在以下不足：一是選取患者的樣本含量較少，且具有地區(qū)限制性，對(duì)臨床證據(jù)的支持力度不夠，下一步可選取更多或聯(lián)合地區(qū)間進(jìn)行兩種治療方案的比較；二是盆底肌纖維肌力評(píng)分受操作者的經(jīng)驗(yàn)等方面限制，所得結(jié)果主觀程度較高，可能存在較大偏倚，后續(xù)研究可選用客觀化測量設(shè)備，更好地反映治療效果；三是選取的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較少，主要受制于本院檢測尿流動(dòng)力學(xué)設(shè)備陳舊，測量流程較為復(fù)雜，且受制于患者處于產(chǎn)褥及哺乳期等敏感時(shí)期，檢測幾種尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)多數(shù)依從性不高等因素，后續(xù)研究可選用新設(shè)備或更換無創(chuàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，針灸聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后女性壓力性尿失禁具有較好的治療效果，臨床上可以參照使用該方案治療產(chǎn)后輕度SUI患者。