陳冬冬， 楊秀娟

自然分娩包括第一、第二、第三產(chǎn)程，而第二產(chǎn)程極為重要[1]。在分娩過程中，宮縮引起的疼痛極其劇烈。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)科中得到廣泛應(yīng)用。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果較佳、安全性較高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中[2]。但低危初產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛后，其感覺會鈍化，宮口全開后也無明顯宮縮感，進(jìn)而影響自然分娩，此時(shí)給予產(chǎn)婦腹壓干預(yù)則具有重要意義[3]。然而，目前臨床上對于使用腹壓的時(shí)機(jī)普遍定于產(chǎn)婦宮口全開后開始實(shí)施。但有研究表明，對于分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦，宮口全開后立即采用腹壓，胎頭并無明顯下降，且會延長腹壓使用時(shí)間，致使產(chǎn)婦疲倦感增加[4]?；诖?，本研究主要探討分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程使用腹壓的時(shí)機(jī)對其分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年6月至2020年5月進(jìn)入蘇州市立醫(yī)院北區(qū)產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦中選取120例初產(chǎn)婦作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字法將入選產(chǎn)婦分為兩組。常規(guī)組60例，年齡20～33歲，平均(26.6±2.3)歲；孕周37～42周，平均(39.3±2.6)周。觀察組60例，年齡18～34歲，平均(26.3±2.6)歲；孕周37～41周，平均(39.7±2.2)周。本研究申報(bào)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。將兩組入選產(chǎn)婦年齡、孕周等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后可知，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行下一步分析研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前B超檢查明確適合自然分娩；②未伴有嚴(yán)重器官疾??；③均行分娩鎮(zhèn)痛；④單胎頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期高血壓者；②伴有腦、肺、心等重要器官疾病者；③存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視聽或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)干預(yù)。產(chǎn)婦有規(guī)律性宮縮后進(jìn)入待產(chǎn)房待產(chǎn)，助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦正確體位指導(dǎo)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。待兩組產(chǎn)婦宮口開至3 cm時(shí)給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，實(shí)施硬膜外穿刺后將硬膜外導(dǎo)管置入，將2 ml 1%利多卡因與1 μg/ml芬太尼注入，5～8 ml負(fù)荷量，6～8 ml/h背景劑量，鎖定15 min。待宮口全開時(shí)將鎮(zhèn)痛泵撤掉。立即指導(dǎo)對照組產(chǎn)婦使用腹壓：助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦半臥于產(chǎn)床上，床頭抬高于30°，具體可根據(jù)產(chǎn)婦自感舒適度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)；將其雙腿向外張開，并盡可能保持雙膝靠向肩部；宮縮開始時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦雙手環(huán)抱膝蓋，將大腿部位朝腹部盡可能收攏，并將臀部稍微抬高；配合宮縮使力，屏氣后連續(xù)使力2～3次，于間歇期放松。使力時(shí)將臀部抬離床面5 cm。

叮囑觀察組產(chǎn)婦在胎先露未達(dá)到+3 cm時(shí)不可使用腹壓，按照產(chǎn)婦主觀意愿取舒適體位，可選蹲位、仰臥位以及俯臥位等，助產(chǎn)士每間隔20 min對胎先露下降的情況進(jìn)行評估，待其達(dá)到+3 cm時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，此時(shí)的體位與腹壓方式同對照組。將軟墊置于產(chǎn)婦臀部下方，以便助產(chǎn)士右手使力，保護(hù)產(chǎn)婦會陰，預(yù)防胎頭、胎肩被急速分娩出，給予產(chǎn)婦會陰足夠的擴(kuò)張時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 由兩名助產(chǎn)士對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量并記錄。①分娩方式：記錄入選產(chǎn)婦自然分娩、產(chǎn)鉗助娩以及剖宮產(chǎn)等情況。②第二產(chǎn)程用時(shí)：從產(chǎn)婦宮口開至10 cm始至胎兒完全分娩出止。③腹壓用時(shí)：采用秒表進(jìn)行計(jì)時(shí)，從指導(dǎo)產(chǎn)婦開始使用腹壓至胎兒成功娩出為止。④產(chǎn)婦分娩結(jié)局：評估入選產(chǎn)婦會陰裂傷、側(cè)切率、產(chǎn)后疲倦程度及出血狀況。產(chǎn)婦會陰裂傷程度分為4度。Ⅰ度裂傷：會陰皮膚與陰道入口黏膜存在撕裂現(xiàn)象，但出血量不超過5 ml；Ⅱ度裂傷：撕裂現(xiàn)象至?xí)庴w筋膜與肌層，并涉及陰道后壁黏膜，出血量較多；Ⅲ度裂傷：撕裂現(xiàn)象延伸至?xí)幧钐?，肛門外括約肌斷裂，直腸黏膜完整；Ⅳ度裂傷：肛門、直腸以及陰道均存在撕裂貫通現(xiàn)象，直腸腸腔暴露在外，組織嚴(yán)重?fù)p傷[5]。記錄入選產(chǎn)婦側(cè)切率。記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后即時(shí)出血，評估標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)后2 h、24 h出血總量≥500 ml即為出血[6]。⑤新生兒狀況：觀察產(chǎn)程中胎心減速情況及新生兒窒息情況。根據(jù)新生兒Apgar評分與臍血血?dú)夥治鰧π律鷥褐舷⑦M(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生1 min及5 min 的Apgar評分≤7，且臍血血?dú)鈖H≤7.15則視為新生兒窒息[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒狀況比較 兩組產(chǎn)程中胎心減速情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息率為1.66%，低于對照組的13.33%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒狀況比較

2.2 兩組分娩方式以及第二產(chǎn)程、腹壓用時(shí)比較 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦自然分娩率明顯高于對照組，且腹壓用時(shí)明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組分娩方式以及第二產(chǎn)程、腹壓用時(shí)對比

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦會陰裂傷Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度、側(cè)切率以及產(chǎn)后出血情況均優(yōu)于對照組，組間對比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局對比 [例(%)]

3 討論

分娩過程中產(chǎn)生的疼痛極為劇烈，該種疼痛指數(shù)在醫(yī)學(xué)上僅低于燒灼痛[8]。持續(xù)性的分娩痛會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心、神經(jīng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)，并對其正常宮縮產(chǎn)生影響，從而致使產(chǎn)程延長，危害母嬰分娩結(jié)局，因此產(chǎn)婦分娩時(shí)給予鎮(zhèn)痛干預(yù)具有重要意義。隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛方式得到不斷更新與廣泛應(yīng)用，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛屬于產(chǎn)科較常使用的麻醉方式[9]。

分娩中的第二產(chǎn)程指的是產(chǎn)婦宮口全開至胎兒成功娩出的過程。助產(chǎn)士于此產(chǎn)程正確指導(dǎo)產(chǎn)婦把握最佳時(shí)機(jī)，并正確使用腹壓不僅可有助于產(chǎn)婦順利分娩，還可影響母嬰分娩結(jié)局。李倩等[10]研究表明，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中延遲使用腹壓可有效縮短使用腹壓時(shí)間、降低產(chǎn)婦疲憊感。周立平等[11]研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延遲使用腹壓，可提升自然分娩率。本研究中，觀察組產(chǎn)婦腹壓時(shí)間、分娩方式、母嬰分娩結(jié)局均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，與以上研究結(jié)果相近。究其原因是：胎兒能否順利娩出的重要指標(biāo)之一是先露下降度。分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦因鎮(zhèn)痛措施的干預(yù)，其盆底肌肉松弛，胎頭下降時(shí)無盆底阻力，不會再次受到俯屈與擠壓而變形，故會因胎頭周徑偏大而無法繼續(xù)降至盆底實(shí)現(xiàn)內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦宮口完全打開后胎先露小于+3 cm。若此時(shí)助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，則會出現(xiàn)胎頭無明顯下降現(xiàn)象。而此時(shí)若等待胎先露下降至+3 cm處，經(jīng)過其等待時(shí)間，充分利用宮縮以及子宮縮復(fù)作用推動(dòng)胎頭，使其進(jìn)一步下降；并借助宮縮與肛提肌兩者的作用幫助胎頭實(shí)現(xiàn)內(nèi)旋轉(zhuǎn)到位，以助其順利降至盆底；待其降至+3 cm～+4 cm處或觀察到會陰體膨隆、凹陷會陰體展平、可見胎先露，產(chǎn)婦并感到不同程度的向下屏氣感時(shí)再指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，則可獲得良好效果。分析本研究結(jié)果還知，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用時(shí)無明顯差異，說明胎先露降至+3 cm前立即指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓并不能減少第二產(chǎn)程時(shí)間，反而會使產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中腹壓時(shí)間過長，最終致使其產(chǎn)生嚴(yán)重疲倦感。會陰裂傷與產(chǎn)婦骨盆出口、胎頭周徑、陰道狀態(tài)以及助產(chǎn)技術(shù)等均有關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果中，觀察組會陰裂傷程度與側(cè)切率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，其原因是在等待胎先露下降的過程中，陰道會陰可以有充足的時(shí)間逐步擴(kuò)張，容受性增大，促使盆底軟產(chǎn)道松軟，有助于分娩擴(kuò)張，從而降低會陰撕裂傷程度；且在此過程中胎頭還可進(jìn)一步完成俯屈與內(nèi)旋動(dòng)作，促使其具有充足的時(shí)間通過擠壓產(chǎn)生變形，減小胎頭周徑，從而使其可以順利滑出產(chǎn)道，從而降低會陰撕裂傷程度。有關(guān)研究表明，使用腹壓時(shí)間與會陰、胎頭水腫風(fēng)險(xiǎn)呈正比[12]。而水腫現(xiàn)象不僅會使產(chǎn)婦皮膚彈性下降，且還會使胎頭周徑增大，從而進(jìn)一步增大會陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在宮口全部打開時(shí)其排便感較弱，無法感覺到強(qiáng)烈的向下屏氣感，進(jìn)而導(dǎo)致肛提肌、腹肌及膈肌的主動(dòng)用力下降，因此指導(dǎo)屏氣時(shí)無明顯效果。且產(chǎn)婦長時(shí)間運(yùn)力屏氣會耗損體能，易導(dǎo)致胎心減速。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血會給其生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此，在分娩時(shí)需盡量降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，加快產(chǎn)后康復(fù)速度。本研究中，觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息率低于對照組(P<0.05)，其原因是觀察組產(chǎn)婦于胎先露降至+3 cm時(shí)才開始使用腹壓，因此可有效節(jié)省體力，促進(jìn)產(chǎn)后宮縮力提升，以便產(chǎn)后排出惡露，最終減少產(chǎn)后出血率。新生兒窒息屬于新生兒傷亡的主要因素之一，宮縮以及腹壓的使用可降低胎盤血供，子宮內(nèi)壓增大，但若其持續(xù)的時(shí)間過長，則較易導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)窒息。而觀察組產(chǎn)婦腹壓時(shí)間較短，因此可有效降低新生兒窒息的發(fā)生概率，此結(jié)果與袁小紅等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程分娩過程中，待胎先露降至+3 cm處時(shí)再指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，可減少腹壓用時(shí)，改善分娩方式以及母嬰分娩結(jié)局，值得推廣。