劉思琴,羅斯莉,馬 瑩,梁淑儀,郭飛燕,唐慧萍

1.佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院，廣東528300;2.中山市第三人民醫(yī)院

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)退行性變性疾病，具有器質(zhì)性病理現(xiàn)象，包括大腦神經(jīng)元萎縮、血小板沉積以及大腦的第三腦室與第四腦室擴(kuò)大，發(fā)作年齡在50歲以上，病程持續(xù)時(shí)間可超過(guò)5年，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性的語(yǔ)言表達(dá)能力喪失、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能喪失、人格與行為改變，如偏執(zhí)、妄想、幻覺(jué)、不注意個(gè)人衛(wèi)生、情緒處于戰(zhàn)備的狀態(tài)以及喪失自我控制括約肌的能力[1-3]。2013年底，我國(guó)老年癡呆病人總例數(shù)已達(dá)到818萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2060年底，將達(dá)到4 868萬(wàn)例[4]，將極大地消耗我國(guó)的醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)保財(cái)政系統(tǒng)均是考驗(yàn)。因此，開(kāi)展基于最佳證據(jù)的阿爾茨海默病病人的科學(xué)護(hù)理，對(duì)其實(shí)施同質(zhì)化及精準(zhǔn)護(hù)理，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于阿爾茨海默病病人最佳護(hù)理措施的證據(jù)尚不充分。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)阿爾茨海默病病人從社會(huì)資源、員工及照護(hù)者的培訓(xùn)、病人的醫(yī)療保險(xiǎn)、飲食、睡眠、心理、治療、居家照護(hù)、臨終護(hù)理及個(gè)案管理等方面[5-13]進(jìn)行了深入的研究。綜合國(guó)內(nèi)外研究成果，匯總出適合我國(guó)國(guó)情的阿爾茨海默病病人護(hù)理的最佳證據(jù)是提高我國(guó)阿爾茨海默病病人健康福祉的重要措施，也是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)對(duì)阿爾茨海默病病人高速增長(zhǎng)的迫切需求。本研究著眼于國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量文獻(xiàn)，對(duì)阿爾茨海默病病人的具有文化敏感性和方法嚴(yán)謹(jǐn)性的護(hù)理措施進(jìn)行循證研究，以期為阿爾茨海默病病人的臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

根據(jù)Cochrane相關(guān)規(guī)定，采用PICO模型[14]提出研究問(wèn)題，P為阿爾茨海默病病人、老年癡呆病人；I為護(hù)理干預(yù)或護(hù)理措施；C為可用于比較的另一種干預(yù)措施本研究不涉及；O為提高阿爾茨海默病病人的生存質(zhì)量，減少該類(lèi)病人跌倒、噎食的發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S證據(jù)模型”[15]，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保鍵優(yōu)化研究所(NICE)指南庫(kù)、JBI圖書(shū)館、Up to Date、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，文獻(xiàn)類(lèi)型包括關(guān)于阿爾茨海默病病人護(hù)理的各種臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析以及專(zhuān)家共識(shí)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年9月。英文檢索詞為“Alzheimer′s disease”“dementia”“patients with dementia”“nursing”“care”。中文檢索詞為“阿爾茨海默病”“老年癡呆”“護(hù)理”。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:阿爾茨海默病病人、老年癡呆病人；②研究?jī)?nèi)容為涉及阿爾茨海默病病人護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容；③文獻(xiàn)類(lèi)型：臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析以及專(zhuān)家共識(shí)；④語(yǔ)種僅限為中、英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)容涉及阿爾茨海默病病人治療和社區(qū)管理等方面的文獻(xiàn)；②指南簡(jiǎn)化版和早期指南；③重復(fù)收錄或僅有摘要而無(wú)法下載全文的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)國(guó)際工作組提出的指南評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ)[16]，該系統(tǒng)包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“獨(dú)立性”6個(gè)維度，23個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)分為1～7分，得分越高表示該條目的符合程度越高。使用說(shuō)明：缺乏相關(guān)概念或內(nèi)容時(shí)給予1分，報(bào)告全面并符合手冊(cè)中對(duì)于某項(xiàng)的規(guī)定時(shí)給予7分，當(dāng)條目報(bào)道不能滿足全部標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定時(shí)，根據(jù)不同情況給予2～6分，分值分配取決于報(bào)道的完整性和條目規(guī)定項(xiàng)目的符合程度。計(jì)算公式如下：某領(lǐng)域的最后得分=(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，其中獲得的分值=所有條目總分，最大可能分值=7×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，最小可能分值=1×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)[17]。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具[18]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并經(jīng)過(guò)小組討論，決定該研究是納入或排除。

1.4.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

因臨床決策來(lái)源于Up to Date，根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)資源，屬最高級(jí)別的證據(jù)資源，證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量處于最高水平，經(jīng)研究小組討論通過(guò)，直接予以納入。

1.4.4 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)

專(zhuān)家共識(shí)根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的評(píng)價(jià)工具[19]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含6個(gè)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終通過(guò)小組討論，決定該研究是否納入，或者還需進(jìn)一步尋找信息。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究中納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究員進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)不一致時(shí)，則申請(qǐng)第3方(省內(nèi)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理專(zhuān)家)進(jìn)行商議和裁決，最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.6 證據(jù)分級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn)

本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)的所有證據(jù)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)的來(lái)源及文獻(xiàn)類(lèi)型先進(jìn)行預(yù)分級(jí)，將證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5 5個(gè)等級(jí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)證據(jù)的快速分類(lèi)，結(jié)合JBI的FAMA結(jié)構(gòu)，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度是A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)[20]。當(dāng)研究中來(lái)自不同文獻(xiàn)的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量文獻(xiàn)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的提取原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

共納入9篇[5-13]文獻(xiàn)，其中包括指南1篇，臨床決策1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇，專(zhuān)家共識(shí)2篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 臨床決策的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究檢索到1篇臨床決策[5]來(lái)源于國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)Up to Date，為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。

2.3.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)納入的1篇指南[6]由3名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員按照AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中4個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，為A級(jí)推薦，指南總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7-11]，其中，2篇[7，10]來(lái)自the Cochrane Library，1篇[8]來(lái)自JBI圖書(shū)館，1篇[9]來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)，1篇[11]來(lái)自CINAHL，其中，文獻(xiàn)[7][9]的研究除條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。文獻(xiàn)[8][10][11]研究的各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量比較高，準(zhǔn)予納入。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表4)

表4 納入專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)生成與總結(jié)

本研究剔除與診斷、藥物治療以及與國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)不相關(guān)的條目，最后經(jīng)過(guò)本研究的循證護(hù)理小組成員討論，共提取33條證據(jù)，詳見(jiàn)表5。

表5 阿爾茨海默病病人護(hù)理的最佳證據(jù)

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3 證據(jù)分析

3.1 護(hù)理決策

醫(yī)務(wù)人員在照護(hù)阿爾茨海默病病人初期，應(yīng)充分尊重病人的權(quán)利，在病人最佳的狀態(tài)，讓病人參與治療，給予病人充足的機(jī)會(huì)表達(dá)意愿，共同制定病人的照護(hù)計(jì)劃，國(guó)外推行預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，即醫(yī)務(wù)人員在病人意識(shí)清醒且具備決策能力的時(shí)候，與病人商討其對(duì)未來(lái)疾病照護(hù)的計(jì)劃，包括臨終醫(yī)療決策，使病人充分表達(dá)意愿[21]。大量研究表明，為阿爾茨海默病病人提供高質(zhì)量和定期更新的信息能夠提高病人對(duì)重要決策的參與度[22-23]。

3.2 住院照護(hù)

阿爾茨海默病病人因病情特點(diǎn)，經(jīng)常較長(zhǎng)時(shí)間住院，導(dǎo)致獨(dú)立生活能力下降。近年來(lái)，有部分學(xué)者致力于研究對(duì)病人的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和改善病人結(jié)局,當(dāng)病人緊急入院時(shí)，多數(shù)情況是病人已經(jīng)處于痛苦、精神錯(cuò)亂或譫妄的狀態(tài)，保持或提高獨(dú)立生活的能力是阿爾茨海默病病人急性期最大限度的期待。因此，在照護(hù)阿爾茨海默病病人時(shí)，護(hù)理人員需要特別留意病人是否出現(xiàn)譫妄，盡可能地減少禁忌藥物，并且提供一些有利于康復(fù)功能恢復(fù)的項(xiàng)目，以促進(jìn)病人的社會(huì)功能最大限度的恢復(fù)[24-26]。

3.3 管理非認(rèn)知癥狀

阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能障礙的癥狀很容易識(shí)別，但是90%的病人也可能遭受非認(rèn)知癥狀的影響，這些癥狀能夠很明顯地改變病人的一些行為，如攻擊性增強(qiáng)、焦慮、冷漠、煩亂、抑郁、妄想、幻聽(tīng)和睡眠障礙等[27]。護(hù)士在病人治療前，應(yīng)努力去挖掘病人產(chǎn)生攻擊性的原因，核實(shí)并記錄疼痛、妄想或者不適宜的護(hù)理措施等原因。

3.4 職員培訓(xùn)

近年來(lái)研究的焦點(diǎn)逐漸體現(xiàn)在提升阿爾茨海默病病人的護(hù)理質(zhì)量上，這對(duì)護(hù)理人員提出了新的挑戰(zhàn)，所有參與照護(hù)的護(hù)理人員均應(yīng)接受核心技能培訓(xùn)、教育和訓(xùn)練，以此為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[28]。一支訓(xùn)練有素的護(hù)理隊(duì)伍，能夠提高阿爾茨海默病病人從診斷、護(hù)理、治療直至生命盡頭的整個(gè)過(guò)程體驗(yàn)，具體體現(xiàn)在以病人為中心的護(hù)理模式、評(píng)估記憶能力、享受量身定制的護(hù)理計(jì)劃、社區(qū)及居家護(hù)理以及臨終護(hù)理[6]，可見(jiàn)員工培訓(xùn)的重要性。

3.5 安寧療護(hù)

1990年世界衛(wèi)生組織提出，安寧療護(hù)的目的是為病人和家人提供最高級(jí)別的生活質(zhì)量，阿爾茨海默病病人經(jīng)常伴隨其他慢性病。因此，病人會(huì)受益于安寧療護(hù)，安寧療護(hù)要求經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和非常有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士要特別關(guān)注病人的精神狀態(tài)和預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，以此幫助病人計(jì)劃未來(lái)的事宜。有研究表明，對(duì)于晚期阿爾茨海默病病人實(shí)施安寧療護(hù)，可有效改善病人認(rèn)知功能、日常生活能力、衰退、疼痛及生活質(zhì)量[29]。

4 小結(jié)

本研究在循證的基礎(chǔ)上，通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量文獻(xiàn)，匯總出關(guān)于阿爾茨海默病病人護(hù)理的33條最佳證據(jù)，從護(hù)理決策、住院照護(hù)、管理非認(rèn)知癥狀、職員培訓(xùn)和安寧療護(hù)5方面，為臨床工作人員提供理論依據(jù)。本研究的局限性在于納入的證據(jù)大多來(lái)源于國(guó)外，國(guó)內(nèi)外國(guó)情、文化背景以及醫(yī)療體制不同，建議臨床科室或機(jī)構(gòu)在應(yīng)用證據(jù)時(shí)要綜合考慮決策者和病人家屬的意愿以及現(xiàn)有條件(科室布局、文化背景)、證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)及障礙因素等，全面評(píng)估每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性后應(yīng)用于臨床，以期建立具有我國(guó)特色的阿爾茨海默病病人的最佳護(hù)理措施，更好地為阿爾茨海默病病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善病人的最終結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)參考的文獻(xiàn)資料也大多為國(guó)外研究，尚缺乏本土化研究的支持，有待進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。