藺麗娟

珠海市人民醫(yī)院，廣東519000

吞咽障礙是指因下頜、咽喉、食管括約肌或食管功能受損而無(wú)法經(jīng)口腔將食物有效送至胃內(nèi)的進(jìn)食障礙，作為腦卒中后并發(fā)癥，其發(fā)生率較高。合并吞咽障礙的腦卒中病人常因進(jìn)食困難而存在營(yíng)養(yǎng)不良，且易發(fā)生誤吸，引起嗆咳、吸入性肺炎以及心理障礙，重者可因窒息死亡[1]。因此，應(yīng)重視對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人的護(hù)理及康復(fù)功能訓(xùn)練工作。既往臨床護(hù)理工作中，護(hù)士主要針對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人提供護(hù)理服務(wù)，照護(hù)者在其中扮演的角色往往被忽視，病人出院后，照護(hù)者由于缺乏護(hù)理及康復(fù)知識(shí)無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行有效照護(hù)，從而對(duì)病人預(yù)后及功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[2-3]。本研究應(yīng)用照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)院內(nèi)對(duì)病人照護(hù)者進(jìn)行護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)，使其能在病人出院后運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)，經(jīng)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年2月本院收治的160例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②吞咽障礙，即洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；③有確定的長(zhǎng)期照護(hù)者(照護(hù)時(shí)間≥6個(gè)月)；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及照護(hù)者自愿參與本次調(diào)研并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②合并消化系統(tǒng)疾??；③存在智力缺陷；④無(wú)法長(zhǎng)期隨訪。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②語(yǔ)言表達(dá)、理解能力無(wú)障礙；③照護(hù)時(shí)間≥6個(gè)月；④受教育程度為初中及以上。將納入病人隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組80例，其中男47例，女33例；年齡46～74(60.15±6.57)歲。對(duì)照組照護(hù)者中，男43人，女37人；年齡19～58(38.46±7.25)歲；初中24人，高中37人，專科及以上19人。觀察組80例，其中男45例，女35例；年齡47～72(59.73±6.23)歲。觀察組照護(hù)者中，男46人，女34人；年齡21～57(38.63±7.42)歲；初中22人，高中41人，?？萍耙陨?7人。比較兩組病人及照護(hù)者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，即住院期間給予用藥指導(dǎo)、合理安排膳食，出院前對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能鍛煉指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理，包括院內(nèi)對(duì)照護(hù)者開展培訓(xùn)、出院后隨訪兩個(gè)階段。

1.2.2.1 院內(nèi)對(duì)照護(hù)者開展培訓(xùn)

院內(nèi)干預(yù)時(shí)間為3周，第1周責(zé)任護(hù)士向病人詳細(xì)講解功能鍛煉的相關(guān)內(nèi)容，并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行動(dòng)作示范；第2周～第3周由照護(hù)者自行練習(xí)，責(zé)任護(hù)士在旁觀看，并對(duì)不當(dāng)之處予以糾正。出院前登記病人地址、聯(lián)系方式等信息，并與照護(hù)者互留微信，以便延續(xù)性護(hù)理順利實(shí)施。功能鍛煉內(nèi)容包括吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練，即要求病人對(duì)著鏡子張口發(fā)出“a”音，緊接著變?yōu)椤皔i”音，之后再發(fā)出“wu”音，每個(gè)音均練習(xí)4次或5次；②舌部運(yùn)動(dòng)，即讓病人將舌頭伸出，依次做舌尖舔上唇、下唇、左右側(cè)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)硬腭進(jìn)行按壓，重復(fù)練習(xí)20次；③下頜運(yùn)動(dòng)，即要求病人將口張到最大，并做下頜前伸、左右兩側(cè)移動(dòng)；④喉抬高訓(xùn)練，即要求病人將手指放于訓(xùn)練人員的甲狀軟骨上緣，訓(xùn)練人員示范吞咽動(dòng)作，使病人感受到喉部向上的運(yùn)動(dòng)，然后囑病人將手放于自己甲狀軟骨上緣，并模仿訓(xùn)練人員吞咽15～20次；⑤咽部酸刺激，即用蘸有酸味的冷凍棉棒分別刺激面頰、舌底、軟腭、咽后壁，每次30 min，每日2次。攝食訓(xùn)練：①攝食姿勢(shì)，即囑病情輕者取坐位，雙足與地面平穩(wěn)接觸，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，身體保持挺直，并將雙臂自然放置于餐桌上；無(wú)法保持坐位者可取仰臥位，軀干與水平面呈30°，頭部前屈，且用枕頭將其偏癱側(cè)肩部撐起，照護(hù)者位于病人健側(cè)，并以小口喂入食物；②食物選擇，即選取密度均勻、不易松散的食物，如豆腐、蛋羹等，以免食物在經(jīng)過(guò)咽喉、食管時(shí)發(fā)生變形，且于黏膜上殘留；③吞咽要求，吞咽姿勢(shì)包括仰頭吞咽、低頭吞咽與轉(zhuǎn)頭吞咽3種，需依照病人病情選擇；要求病人每次將食物全部咽下后進(jìn)行2次空吞咽，或在吞咽后飲用少許水以促進(jìn)吞咽反射；進(jìn)食結(jié)束后，對(duì)病人咽部及口腔殘留物進(jìn)行清理，囑病人休息30 min左右再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 出院后隨訪

病人出院后1周，通過(guò)微信視頻與照護(hù)者面對(duì)面交流，了解病人功能鍛煉情況、病情恢復(fù)情況及不良事件發(fā)生情況等，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，目的是對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容予以鞏固，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并予以糾正。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①吞咽功能：干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月借助吞咽視頻內(nèi)鏡檢查(VESS評(píng)分)評(píng)估兩組病人的吞咽功能。評(píng)定方法為指導(dǎo)病人吞咽5 mL的稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀或固體4種鋇餐，通過(guò)X線攝片觀察并評(píng)估病人吞咽功能。VESS評(píng)分共10分，評(píng)分越高表示病人吞咽功能越好[5]。②言語(yǔ)功能：干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月采用失語(yǔ)癥檢查法評(píng)估兩組病人言語(yǔ)功能。失語(yǔ)癥檢查法的評(píng)估內(nèi)容包括口語(yǔ)、聽語(yǔ)理解、閱讀、書寫4方面，滿分180分，得分越高表示病人言語(yǔ)功能恢復(fù)情況越好[6]。③營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月采集兩組病人外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心處理15～20 min，取上清液保存于-80 ℃待測(cè)。采用邁瑞B(yǎng)S-490全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。④吞咽障礙相關(guān)不良事件：干預(yù)后6個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組病人誤吸、吸入性肺炎等吞咽障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人VESS及言語(yǔ)功能評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組病人VESS及言語(yǔ)功能評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較 單位：g/L

2.3 兩組病人吞咽障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組病人吞咽障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽障礙病人開展照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理的意義

腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間一般較長(zhǎng),部分病人由于經(jīng)濟(jì)條件有限往往不能長(zhǎng)期住院，其歸家后，遺留的健康問(wèn)題若未得到正確解決，將大大增加病人安全隱患。因而探索有效的模式，使出院后的腦卒中后吞咽障礙病人能繼續(xù)享受優(yōu)質(zhì)化護(hù)理成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問(wèn)題。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的一種延伸模式，能夠使出院后病人在居家康復(fù)階段獲得持續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)。照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理作為近年來(lái)被大力倡導(dǎo)的一種人性化護(hù)理模式，旨在通過(guò)在病人住院期間指導(dǎo)照護(hù)者掌握相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)及技能，使照護(hù)者在病人出院后仍能使用其所學(xué)知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行有效照護(hù)，照護(hù)期間照護(hù)者可以利用微信平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員建立緊密聯(lián)系，持續(xù)獲得相應(yīng)地專業(yè)指導(dǎo)，從而能更好地為病人提供科學(xué)化的護(hù)理，最大限度促進(jìn)病人早期康復(fù)[7]。

3.2 照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理有助于改善病人吞咽及語(yǔ)言功能

腦卒中后吞咽障礙是由舌咽、舌下神經(jīng)的核性損傷或腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷所引起，臨床表現(xiàn)為舌感覺喪失、舌肌癱瘓、面肌功能障礙及舌運(yùn)動(dòng)障礙等。腦卒中后吞咽障礙病人由于存在食物抬舉不良、塑形困難、推進(jìn)障礙以及吞咽反射延遲、無(wú)吞咽等，容易引起誤吸，使吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。有關(guān)研究表明：人體神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性，受損的神經(jīng)系統(tǒng)在適宜的條件下仍能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重組及代償，即依靠外在的神經(jīng)生物學(xué)干預(yù)，可使受損的神經(jīng)系統(tǒng)得到修復(fù)或重建[8]。提示早期加強(qiáng)功能鍛煉有利于促使損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究中，觀察組干預(yù)后VESS評(píng)分提高，且高于同期對(duì)照組(P<0.05)，可能是由于實(shí)施照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理后，照護(hù)者可以從口腔肌肉、下頜運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)及吞咽功能協(xié)調(diào)性等方面指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，病人吞咽功能明顯改善。同時(shí)，照護(hù)者通過(guò)對(duì)病人實(shí)施咽部酸刺激，促使病人唾液大量分泌，可以有效強(qiáng)化吞咽反射，并使與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)大大增強(qiáng)，長(zhǎng)期反復(fù)可顯著提高吞咽功能[9]。另外，腦卒中后吞咽障礙病人常伴有言語(yǔ)功能障礙，而通過(guò)照護(hù)者指導(dǎo)病人進(jìn)行發(fā)音、口腔訓(xùn)練等，也可在一定程度上促使病人言語(yǔ)功能恢復(fù)。

3.3 照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可降低病人不良事件發(fā)生率，提高其營(yíng)養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示：觀察組和對(duì)照組吞咽障礙相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為2.50%和11.25%，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因可能為實(shí)施照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理后，照護(hù)者在飲食上為病人選擇密度均勻、不易松散等食物，不會(huì)對(duì)病人吞咽造成負(fù)擔(dān)，且不易使食物殘留于黏膜上。結(jié)合病人攝食能力恢復(fù)情況調(diào)整食物種類，可最大限度防止誤吸等不良事件發(fā)生[10]。與此同時(shí)，在進(jìn)食訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)病人病情選擇合適的吞咽姿勢(shì)，并嚴(yán)格控制進(jìn)食速度以及進(jìn)食量，可避免食物在咽部殘留發(fā)生誤吸。吞咽障礙可使人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入不足，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。而吞咽障礙所引起的吸入性肺炎則使病人營(yíng)養(yǎng)消耗大大增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良狀況加劇，從而嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此，通過(guò)有效的吞咽功能鍛煉改善病人吞咽功能，減少誤吸、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生，能夠?qū)Ω纳撇∪藸I(yíng)養(yǎng)狀況起到積極作用[11-12]。本研究中，觀察組干預(yù)后各營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)提高，且高于同時(shí)期對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可提高腦卒中后吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

總之，將照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人護(hù)理中，可使病人吞咽功能及言語(yǔ)功能障礙得到有效改善，使病人不良事件發(fā)生率大大降低，使其營(yíng)養(yǎng)狀況有效提高。