俞 潔，沈盛華，眭淑晶

常州市第二人民醫(yī)院，江蘇213000

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指在慢性阻塞性肺疾病過程中,病人短期內(nèi)咳嗽、咳痰、痰量增多,呈膿性或黏液膿性,病人氣短和(或)喘息加重,可伴發(fā)熱等炎性反應(yīng)，是一種急性事件[1]。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期可使病人肺功能、生活質(zhì)量下降,住院率與病死率增加,醫(yī)療資源成本增加等[2-3]。集束化管理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施以幫助醫(yī)護(hù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),提高所需的有效治療及護(hù)理過程的可靠性[4]。臨床護(hù)理過程中眾多干預(yù)措施在一定程度上可提高慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人的臨床療效及綜合肺康復(fù)，但僅根據(jù)病人臨床需求實(shí)施，尚未標(biāo)準(zhǔn)化。我科對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的病人采取集束化管理，取得較好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月—2017年3月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、肝腎功能損害者；嚴(yán)重呼吸功能衰竭、心功能不全者;③認(rèn)知障礙者。本研究中男48例(68.57%)，女22例(31.43%)；年齡(58.73±9.89)歲；文化程度：小學(xué)及以下38例(54.28%)，初中23例(32.86%)，高中及以上9例(12.86%)；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例(12.86%)，Ⅱ級(jí)21例(30.00%)，Ⅲ級(jí)33例(47.14%)，Ⅳ級(jí)7例(10.00%)，病程(15.23±5.19)年。兩組病人性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理

1.2.2.1 體位護(hù)理

①對(duì)胸悶氣急、呼吸困難明顯病人，取前傾座位：病人座位,兩腿屈膝前伸，兩腿上方放置跨凳或枕頭，身體前傾將頭疊起于跨凳或枕頭上[6]；②對(duì)病情較重、呼吸困難較明顯者，取高枕右側(cè)臥位：抬高床頭30～45°，病人右側(cè)臥位，右肩背下墊軟枕,右手放于枕旁,左手自然放于胸前[7]。

1.2.2.2 胸部物理治療

按照三四五六法對(duì)病人進(jìn)行胸部物理治療，順序?yàn)槿娇s唇呼吸法、六步霧化吸入法、五步叩背法、四步有效咳嗽法，每4 h進(jìn)行1次，每次30 min[8]。

1.2.2.3 氧氣治療

鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧1～2 L/min，每天>15 h，霧化吸入時(shí)在口含嘴旁加氧氣導(dǎo)管進(jìn)行吸氧。住院期間每日進(jìn)行3次無創(chuàng)通氣，每次2 h，采用S/T或S模式，根據(jù)病人病情需要及耐受程度,遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，吸氣壓力2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力2～3 cmH2O。

1.2.2.4 機(jī)體外環(huán)境護(hù)理

每天10:00、16:00、22:00給予病人2.5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理3次；每日晨起、三餐后囑病人使用2.5%碳酸氫鈉漱口[9]。

1.2.2.5 保護(hù)性隔離

①病人置于單獨(dú)病房內(nèi)，體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等醫(yī)療器械單獨(dú)使用，每天乙醇擦拭消毒1次；②工作人員進(jìn)出病室應(yīng)洗手、戴口罩，嚴(yán)格無菌操作；③房間開窗通風(fēng)，每天空氣凈化消毒2次；④每天使用500 mg/L含氯消毒液擦拭地面、墻面及物品表面1次；⑤凡患呼吸道疾病或帶菌者不可進(jìn)入病房；⑥病人外出時(shí)佩戴口罩，避免粉塵和刺激性氣體的吸入。

1.2.2.6 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理

①足泵運(yùn)動(dòng)：足部背屈、伸展運(yùn)動(dòng)，50個(gè)1組，每天3組；②橋式運(yùn)動(dòng)：雙膝彎曲45°，雙手置于身體兩側(cè)，臀部最大幅度離開床面3 s，每組30個(gè)，每天3組[10]。

1.3 質(zhì)量控制

本研究病人均遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等疾病病情所需的治療，避免病人間交流影響結(jié)果，兩組病人及責(zé)任護(hù)士分別處于呼吸科不同病區(qū)，單獨(dú)接受治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 BODE評(píng)分

評(píng)價(jià)兩組病人入院時(shí)及干預(yù)2周后BODE評(píng)分情況，BODE是由Celli等[11]設(shè)計(jì)的一種復(fù)合性指標(biāo)，即：B(體質(zhì)指數(shù))、O(氣流阻塞)、D(呼吸困難)、E(運(yùn)動(dòng)能力)，其中D以英國MMRC(修訂版)呼吸困難評(píng)分表示，E以6 min步行試驗(yàn)(6MWT)表示。總分1～10分，分值越高表示病人呼吸及綜合肺康復(fù)功能越差。

1.4.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再住院率

比較兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BODE評(píng)分(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后BODE評(píng)分比較 單位：分

2.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再住院率(見表2)

表2 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再住院率比較

3 討論

3.1 集束化管理的優(yōu)勢

集束化管理是一組經(jīng)臨床證實(shí)能提高病人結(jié)局的干預(yù)措施的集合，每個(gè)元素共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善病人結(jié)局，是護(hù)理質(zhì)量管理中的過程管理模式。集束化管理強(qiáng)調(diào)“指南”的臨床實(shí)踐過程,歸納有循證依據(jù)的治療、護(hù)理方法，使其系統(tǒng)化、個(gè)體化，促進(jìn)從“指南”到臨床的實(shí)踐過程，且集束化各元素的可評(píng)估性，使執(zhí)行目標(biāo)更加明確[12]。慢性阻塞性肺疾病是發(fā)病率、病死率不斷增高的疾病，是全球慢性病發(fā)病和死亡的主要原因[13]。反復(fù)的急性發(fā)作是疾病發(fā)展的重要因素，發(fā)作次數(shù)越多病人的預(yù)后越差。我科將集束化策略應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的管理，旨在為今后臨床護(hù)理工作提供參考。

3.2 集束化管理應(yīng)用效果分析

相關(guān)研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人臨床癥狀短時(shí)間內(nèi)緩解，可一定程度改善病人的預(yù)后[14]。 本研究中兩組病人住院2周后BODE評(píng)分均顯著下降，但試驗(yàn)組基于集束化管理后的改善程度明顯高于采取常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。BODE評(píng)分是被各國學(xué)者廣泛應(yīng)用的，反應(yīng)病情和預(yù)后的指標(biāo)，比單獨(dú)應(yīng)用最大呼氣第1 s呼出的氣量的容積準(zhǔn)確性、全面性更高，是預(yù)測慢性阻塞性肺疾病病人病死率、住院率的重要指標(biāo)，得分增加1分，病人的死亡危險(xiǎn)性增加1.62倍[13]。本研究通過集束化管理策略使病人的BODE評(píng)分顯著降低，在集束化策略的過程中將各位學(xué)者循證后的護(hù)理干預(yù)方法集合，使其系統(tǒng)化、個(gè)性化的應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人中，具體措施涉及臨床癥狀的緩解、肺功能的康復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防等方面，從軀體癥狀、呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能等各個(gè)維度提高病人的綜合肺康復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病病程遷延不愈，反復(fù)發(fā)作致進(jìn)行性加重，急性發(fā)作期病人住院治療導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，給病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及病人的生命安全[15]。本研究通過集束化管理策略不僅降低了病人的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，而且降低試病人的復(fù)發(fā)率和再住院率。

3.3 存在的問題

本研究中集束化管理策略在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人中的應(yīng)用取得了很好的效果，改善病人的綜合肺康復(fù)，降低病人的住院費(fèi)用和再入院率，但是在臨床應(yīng)用中也存在一定的局限性。①胸部物理治療過程中需嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，如病人出現(xiàn)脈氧降低至90%，應(yīng)停止治療，立即給予氧氣療法；②無創(chuàng)通氣時(shí)重視病人主訴，如出現(xiàn)腹脹、咳嗽咳痰加重，停止通氣予對(duì)癥處理；③本研究只對(duì)1所醫(yī)院70例病人跟蹤調(diào)查2個(gè)月，樣本量及隨訪時(shí)間有待擴(kuò)大。

4 小結(jié)

綜上所述，集束化管理在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病人中的應(yīng)用取得良好的效果，可降低病人的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再住院率，提高病人的綜合肺康復(fù)，促進(jìn)病人的疾病康復(fù)及預(yù)后。