李成柏 陳衛(wèi)國 丁煒宏 夏 強(qiáng)

(1 江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院泌尿外科，無錫市 214000，電子郵箱：q15206279784@126.com；2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇省蘇州市 215000；3 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海市 200000)

隨著我國社會人口老齡化的加劇，中老年男性良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)發(fā)病率逐年增加。BPH以夜尿頻多、排尿困難等為主要臨床表現(xiàn)，一般先給予口服藥物治療，治療效果不佳或有合并癥時，則推薦手術(shù)治療，主要手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)等[1]。膀胱結(jié)石多繼發(fā)于下尿路梗阻，BPH患者中約有10%合并有膀胱結(jié)石[2]。膀胱結(jié)石可無任何臨床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為尿頻、排尿中斷等。根據(jù)2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南意見[1]，經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)是目前治療膀胱結(jié)石的首選方案。但在臨床實(shí)際工作中，經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用存在一定的局限性。有研究表明，高齡前列腺增生患者行前列腺電切術(shù)治療時，留置膀胱造瘺管引流能在低壓灌注下提高切除效率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[3]。因此，對于大體積前列腺、高齡、高危、髖關(guān)節(jié)畸形等BPH伴膀胱結(jié)石患者可以選擇在膀胱造瘺通道內(nèi)行碎石治療，尤其是髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、尿道嚴(yán)重狹窄等無法行經(jīng)尿道膀胱碎石患者[4-5]。而且有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮膀胱造瘺碎石術(shù)經(jīng)操作鞘觀察和處理膀胱結(jié)石的效果更為確切，可縮短碎石手術(shù)時間，對直徑>2 cm結(jié)石優(yōu)勢更為明顯[6]。本研究探討經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年12月期間在無錫市第九人民醫(yī)院診治的98例BPH合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料，年齡63～80(71.28±4.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，有明確手術(shù)指征；B超、CT檢查明確診斷合并膀胱結(jié)石；凝血功能正常，無明顯手術(shù)禁忌；心肺功能無麻醉禁忌；合并糖尿病、高血壓患者，血糖及血壓均控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重尿道狹窄，不能經(jīng)尿道插入等離子電切鏡的患者；尿動力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌無力患者；有下腹部手術(shù)史患者；合并泌尿系統(tǒng)或其他器官惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重糖尿病或心腦血管疾病者，不能耐受麻醉和手術(shù)者。根據(jù)不同的治療方式將患者分為經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)+PKRP組(A組)62例與經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)+PKRP組(B組)36例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)+PKRP治療，B組患者采用經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)+PKRP治療，兩組患者均由同一主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。(1)A組：經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)方法，腰椎麻醉成功后取截石位，經(jīng)尿道置入一次性F8導(dǎo)尿管作引流管，經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，采用人工注水方式，使用鈥激光(無錫大華醫(yī)用鈥激光治療機(jī)，型號：DHL-1-D)將結(jié)石擊碎至0.2～0.3 cm左右大小，經(jīng)尿道置入司邁電切鏡，將結(jié)石碎粒經(jīng)電切鏡使用負(fù)壓吸出，再進(jìn)行PKRP。(2)B組：經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)方法，腰椎麻醉成功后取平臥位，經(jīng)尿道留置F16導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注水約300 mL。經(jīng)B超定位、評估穿刺深度，選擇恥骨上二橫指處使用18 G導(dǎo)引針穿刺，見穿刺針有尿液流出后，經(jīng)穿刺針置入親水導(dǎo)絲。使用11號刀片沿穿刺針做一長約0.8 cm縱向切口，拔除穿刺針，使用微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件從F8擴(kuò)至F18，經(jīng)F18操作鞘置入輸尿管鏡，輸尿管鏡連接好灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡置入大華鈥激光光纖(無錫大華醫(yī)用激光光纖，型號：DH-F-550)，將結(jié)石擊碎至0.2～0.3 cm左右；使用操作鞘頂住結(jié)石碎片，經(jīng)灌洗水流將碎片吸出，較大結(jié)石直接使用取石鉗取出，退出輸尿管鏡；也可以在做前列腺等離子電切時，使用司邁電切鏡負(fù)壓吸出結(jié)石。經(jīng)操作鞘置入F16導(dǎo)尿管作膀胱造瘺管，拔除操作鞘，稍牽拉固定膀胱造瘺管，改截石位，重新消毒后進(jìn)行PKRP。(3)鈥激光碎石術(shù)后兩組均接受PKRP治療：經(jīng)尿道直視下插入司邁電切鏡，分別在5點(diǎn)和7點(diǎn)處由膀胱頸向精阜方向開槽，以精阜近端為止點(diǎn)，切除至前列腺外科包膜，由5點(diǎn)、7點(diǎn)基底處向6點(diǎn)方位電切及電凝，減少前列腺中葉血供及出血，使中葉組織與膀胱頸部呈“帶蒂樣腫物”狀態(tài)，將中葉從上往下快速行“收獲式切除”，再以中葉基底切除深度作為標(biāo)記，將左側(cè)葉、右側(cè)葉切除，在修整尖部時將鏡鞘回撤，使尿道成洞狀開放。然后充分止血，修平創(chuàng)面，沖出前列腺組織碎片，行排尿通暢試驗(yàn)滿意后，留置F22三腔硅膠導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。將切除的前列腺組織送至病理室進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期觀察指標(biāo)：① 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)總時間(碎石時間+前列腺電切時間)；② 術(shù)后指標(biāo)：膀胱沖洗時間(減慢膀胱沖洗速度或暫停膀胱沖洗后導(dǎo)尿管內(nèi)引出液體清亮?xí)r停止膀胱沖洗)、拔除導(dǎo)尿管時間(停止膀胱沖洗后下床活動導(dǎo)尿管引出清亮或淡紅色尿液時拔除導(dǎo)尿管)、術(shù)后住院時間；③ 并發(fā)癥：包括術(shù)中并發(fā)癥(腸道損傷、包膜穿孔、電切綜合征、術(shù)中出血)及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后6 h疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用情況、局部感染、尿漏、結(jié)石殘留、膀胱痙攣、術(shù)后出血等)，術(shù)后疼痛采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分進(jìn)行評估，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛VAS評分>4分以上時使用鎮(zhèn)痛藥物治療；④ 術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鈉水平。(2)兩組患者治療滿意度調(diào)查：自行設(shè)計(jì)治療滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括重度變差、中度變差、輕度變差、無改善、輕度改善、中度改善、明顯改善，術(shù)后采用電話隨訪，患者根據(jù)自身排尿癥狀改善情況自行選擇，將中度改善及以上均為滿意。(3)兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的國際前列腺癥狀評分法(International Prostate Symptom Score，IPSS)及生活質(zhì)量量表(Quality of Life Scale，QOL)評分[1]。其中IPSS總分35分，得分越高提示下尿路癥狀越嚴(yán)重；QOL總分為6分，得分越高提示患者受下尿路癥狀的困擾程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較 兩組患者的手術(shù)總時間、膀胱沖洗時間、拔除尿管時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 h血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而A組患者碎石時間短于B組，前列腺電切時間長于B組，術(shù)后6 h的疼痛VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用率低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者IPSS、QOL及治療滿意度的比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的IPSS和QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但兩組患者術(shù)后的IPSS和QOL評分均低于術(shù)前(均P<0.05)。見表3。A組患者的治療滿意度為96.77%(60/62)，B組為94.44%(34/36)，兩組治療滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.316，P=0.574)。

表3 兩組患者手術(shù)前后的IPSS和QOL評分的比較(x±s,分)

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙最常見的疾病，BPH不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還會引起諸多并發(fā)癥，如反復(fù)血尿、膀胱結(jié)石等。膀胱結(jié)石是BPH常見的并發(fā)癥之一，BPH合并膀胱結(jié)石為絕對手術(shù)指征，治療目的是取出膀胱結(jié)石，避免結(jié)石繼發(fā)血尿、感染等，同時治療BPH，可以防止結(jié)石再發(fā)[7]。本研究中，BPH的治療采用PKRP術(shù)式，該手術(shù)方法可有效、徹底地將患者增生的前列腺腺體切除，提高患者尿流率，改善患者下尿路癥狀。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于合并基礎(chǔ)疾病或高齡(年齡>80歲)的BPH患者進(jìn)行前列腺電切術(shù)治療時，可能給患者造成較大創(chuàng)傷，如大出血、膀胱破裂等，導(dǎo)致患者無法耐受手術(shù)[8]。PKRP常見的并發(fā)癥包括出血、尿道狹窄等，嚴(yán)重時甚至危及患者生命，需要加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后的患者管理。當(dāng)BPH患者存在個體差異，如前列腺血供豐富時，PKRP手術(shù)創(chuàng)面容易出血，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，殘留增生前列腺腺體的概率增加。因此，PKRP術(shù)中保持視野清晰尤為重要。本研究中，經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PKRP治療的A組患者有2例術(shù)中發(fā)生包膜穿孔，其中1例患者穿孔處血管出血經(jīng)電凝止血效果不佳，手術(shù)視野變差，經(jīng)尿道置入F22導(dǎo)尿管牽拉固定，觀察導(dǎo)尿管引流顏色呈淡紅色，結(jié)束手術(shù)；另1例患者予加快切除速度結(jié)束手術(shù)。影響PKRP手術(shù)時間的因素主要有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作器械及術(shù)中出血情況等，其中術(shù)中出血直接影響手術(shù)視野，此時快速、通暢的引流顯得極為重要[9]。本研究中，B組患者行PKRP的手術(shù)時間短于A組(P<0.05)。其原因可能如下：(1)手術(shù)視野清晰。經(jīng)皮膀胱穿刺行膀胱結(jié)石碎石術(shù)后留置膀胱造瘺管，電切時經(jīng)造瘺管引流沖洗速度快，手術(shù)視野更加清晰，且切除的前列腺組織沿著膀胱沖洗水流位于膀胱內(nèi)，電切操作過程中電切鏡前無切除組織遮擋影響視野；(2)止血效率高。經(jīng)膀胱造瘺管引流可以使膀胱處于低壓狀態(tài)，可清晰地觀察手術(shù)創(chuàng)面有無出血并及時電凝止血，提高止血效率。研究表明，前列腺手術(shù)時間為電切綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險因素[3]，采用經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PKRP處理超大體積(>80 mL)BPH患者的前列腺或可提高手術(shù)安全性。

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出[1]，膀胱結(jié)石治療首選經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)。但是經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)存在一定的局限性：髖關(guān)節(jié)畸形、既往有下肢骨折手術(shù)史等患者使用輸尿管鏡碎石難度較大；大體積前列腺，尤其是中葉明顯突進(jìn)膀胱的前列腺血供豐富，經(jīng)尿道輸尿管鏡操作容易導(dǎo)致前列腺出血，手術(shù)視野差；部分前列腺中葉嚴(yán)重突入膀胱患者，因中葉遮擋手術(shù)視野，無法有效地觀察碎石程度，結(jié)石碎片較大或呈長條扁平狀經(jīng)電切鏡無法吸出，碎石效率降低。目前對于經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)無法處理的膀胱結(jié)石患者，可以選擇膀胱切開取石術(shù)或經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)，而經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷明顯小于膀胱切開取石術(shù)，并發(fā)癥較低，更適用于高齡患者[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時間長于經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石術(shù)(P<0.05)，究其原因可能與開展該術(shù)式時術(shù)者操作不熟練有關(guān)，但是兩組患者的總手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，采用經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石患者并未增加患者的手術(shù)總時間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的IPSS和QOL評分均低于術(shù)前(均P<0.05)，而兩組術(shù)后的IPSS和QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且兩組患者的治療滿意度均較高，表明這兩種手術(shù)方法均能夠明顯、有效地改善BPH合并膀胱結(jié)石患者的下尿路癥狀及生活質(zhì)量，與吳序立等[11]的研究結(jié)果相似。

BPH患者術(shù)后最棘手的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是尿道狹窄，本研究中，A組與B組分別有3例與1例發(fā)生術(shù)后尿道狹窄，分析其原因可能為：(1)經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)術(shù)后留置膀胱造瘺管，膀胱呈低壓狀態(tài)，處理前列腺尖部時前列腺窩顯露更清晰，切除增生組織更徹底，腺體殘留更少；(2)前列腺電切手術(shù)時間縮短，減少了電切鏡長時間前后移動導(dǎo)致的尿道黏膜損傷，尤其是對于尿道較細(xì)的患者；(3)無輸尿管鏡操作對尿道的損傷與影響。因此，經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)在降低尿道狹窄發(fā)生率方面可能有一定優(yōu)勢，但本研究中兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與隨訪時間偏短、樣本量偏少有關(guān)。本研究中，B組患者術(shù)后6 h的疼痛VAS評分及鎮(zhèn)痛藥物使用率均高于A組(均P<0.05)，表現(xiàn)為尿道內(nèi)脹痛及造瘺口疼痛，考慮與穿刺造瘺損傷有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮膀胱造瘺鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石患者的療效確切，可明顯改善患者的下尿路癥狀及生活質(zhì)量，縮短前列腺電切手術(shù)時間，尤其適用于大體積BPH合并膀胱結(jié)石患者，但會增加術(shù)后早期疼痛。