吳玲艷 潘延斌 鄧桂艷 成先桂 楊 猛 李建民

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031，電子郵箱：542384158@qq.com)

白癜風(fēng)好發(fā)于頭頸、四肢等部位，以表皮黑素細(xì)胞喪失為特征的后天獲得性皮膚病。目前其發(fā)病原因仍未完全清楚，但有研究表明，白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞丟失的主要原因是細(xì)胞免疫紊亂的結(jié)果[1]。目前臨床上白癜風(fēng)的治療主要有系統(tǒng)性使用免疫調(diào)節(jié)劑、局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、脫色素治療及自體表皮移植等，但效果并不盡如人意，仍存在療效不確定、易復(fù)發(fā)等問題，因此有學(xué)者認(rèn)為病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的白癜風(fēng)，尤其是非節(jié)段型白癜風(fēng)應(yīng)選擇局部與整體結(jié)合的治療方法[2]。本研究采用CO2點(diǎn)陣激光照射、他克莫司乳膏涂抹局部聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片整體治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年10月在南寧市第二人民醫(yī)院就診的88例穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)患者。采用隨機(jī)分組函數(shù)將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[3]診斷為非節(jié)段型白癜風(fēng)；(2)經(jīng)傳統(tǒng)治療方式(局部糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、脫色素治療以及自體表皮移植等)治療1年以上無效；(3)入組前1周內(nèi)未進(jìn)行局部治療，4周內(nèi)未進(jìn)行系統(tǒng)治療；(4)依從性好，對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有光感性皮膚病等其他皮膚病者；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等嚴(yán)重疾病或自身免疫疾病者；(3)妊娠期和哺乳期患者；(4)中途退出研究者；(5)對復(fù)方甘草酸苷片、他克莫司乳膏過敏；(6)不耐受CO2點(diǎn)陣激光照射治療者。兩組患者在年齡、性別、病程、皮損分布及面積方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，本研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法 (1)對照組治療方案。采用10 600 mm剝脫性CO2點(diǎn)陣激光儀(吉林省科英激光股份有限公司)(參數(shù)：能量為30～40 mJ，密度361 MTZs)治療，以局部輕度水腫為治療終點(diǎn)，操作者在治療前根據(jù)患者的皮膚狀況設(shè)置激光參數(shù)和激光能量。實(shí)施時(shí)，首先消毒患者皮損處皮膚，然后操作者手持點(diǎn)陣激光治療頭，將發(fā)出的激光照射在皮損部位，形成約0.12 mm的微小治療區(qū)域，直至皮損處布滿微創(chuàng)治療孔。每月1次，共治療6次；同時(shí)用0.1%他克莫司乳膏(商品名：普特彼，安斯泰來制藥有限公司，批號：035735)涂抹局部，2次/d；共治療6個(gè)月。(2)試驗(yàn)組治療方案。在對照組治療方案基礎(chǔ)上，口服復(fù)方甘草酸苷片(商品名：美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會社生產(chǎn)，批號：00353)，16歲及以上患者50～75 mg/次，16歲以下患者50 mg/次，3次/d；共治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療后3個(gè)月、6個(gè)月觀察兩組療效。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行療效判定。痊愈：皮損處白斑消退，恢復(fù)正常膚色。顯效：皮損處白斑消退或縮小，≥50%的皮損面積恢復(fù)正常膚色。有效：白斑部分消退或縮小，10%～49%皮損面積恢復(fù)正常膚色。無效：皮損處無色素再生或白斑范圍擴(kuò)大?？傆行?%)=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)觀察并記錄治療過程中兩組患者不良事件(皮膚瘙癢、灼熱、紅斑和水皰等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療3個(gè)月、6個(gè)月后兩組的療效比較 治療3個(gè)月后，兩組患者的療效及有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的療效及有效率均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療3個(gè)月、6個(gè)月后兩組的療效比較[n(%)]

2.2 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者均發(fā)生皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、水皰等不良反應(yīng)，但經(jīng)暫停點(diǎn)陣激光照射或涂抹他克莫司后不良反應(yīng)消失。兩組皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、水皰不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)是白癜風(fēng)各類型中最為難治的一種，這可能與患者可增殖的黑素細(xì)胞、皮脂腺單位減少，或是局部藥物吸收不良有關(guān)[4]。因此針對該型別白癜風(fēng)，有學(xué)者認(rèn)為整體聯(lián)合局部治療是最佳選擇[2]。他克莫司軟膏是一種外用免疫調(diào)節(jié)劑，可通過抑制皮損處鈣調(diào)磷酸酶活性進(jìn)而抑制T細(xì)胞活化和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，阻斷黑素細(xì)胞破壞的級聯(lián)反應(yīng)，從而恢復(fù)部分黑素細(xì)胞活性；同時(shí)還可促進(jìn)黑素再生及黑素細(xì)胞向白斑區(qū)遷移，局部緩解白癜風(fēng)患者的皮損[5-6]；且他克莫司局部用藥不會引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等激素不良反應(yīng)[6]。點(diǎn)陣激光通過多個(gè)點(diǎn)陣樣排列的微小光束作用于皮膚，形成直徑為50～100 μm、穿透深度為200～500 μm、間隔200～300 μm的微治療區(qū)或微熱帶。點(diǎn)陣激光特別是CO2點(diǎn)陣激光能夠激活白癜風(fēng)皮損中毛囊外根鞘中靜止的黑色細(xì)胞或黑色前體細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分化成熟為正常的黑素細(xì)胞并向白斑處移行[7]。點(diǎn)陣激光穿透皮膚形成的孔徑還可以增加藥物皮膚吸收率及滲透率，提高藥物生物利用度，進(jìn)而減少藥物劑量，減輕藥物不良反應(yīng)，縮短皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間[7]。因此CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司應(yīng)用能取得較好的局部治療效果。

有研究表明，白癜風(fēng)存在免疫功能紊亂，機(jī)體異常的殺傷性T細(xì)胞可導(dǎo)致皮膚及毛囊黑素細(xì)胞的損傷[8-9]。復(fù)方甘草酸苷的主要成分甘草酸苷可通過抑制可的松和醛固酮在體內(nèi)的滅活，延遲類固醇的代謝，進(jìn)而通過多途徑調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，直接減少黑素細(xì)胞的損傷，恢復(fù)黑素細(xì)胞的功能，且甘草酸苷較糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)小，安全性更高[10]。Mou等[11]的臨床研究證明了復(fù)方甘草酸苷治療白癜風(fēng)可取得較好的療效。本研究觀察了CO2點(diǎn)陣激光局部照射、他克莫司軟膏局部涂抹及口服復(fù)方甘草酸苷片的綜合治療方案治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)的效果，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的療效及有效率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明綜合治療方案的效果較好；同時(shí)，我們還觀察到，兩組患者均發(fā)生皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、水皰等不良反應(yīng)，但經(jīng)暫停點(diǎn)陣激光照射或涂抹他克莫司后不良反應(yīng)消失，且兩組皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、水皰不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明綜合治療方案安全性較高，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是：他克莫司可有效恢復(fù)黑素細(xì)胞活性，緩解皮損；點(diǎn)陣激光穿透皮膚形成的孔徑可增加他克莫司皮膚吸收率及滲透率，提高他克莫司藥物生物利用度；而復(fù)方甘草酸苷片又可有效地控制白癜風(fēng)患者的免疫功能紊亂，從而多方位、多途徑治療穩(wěn)定期非節(jié)段性白癜風(fēng)。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光、他克莫司軟膏聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷綜合治療穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)能取得較好效果，值得推廣應(yīng)用。但本研究也存在樣本量小、治療時(shí)間較短等局限，下一步應(yīng)開展大樣本長時(shí)間的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證結(jié)果。