何紅艷 蔡 昕 黃麗萍 劉 靜 楊 起

(1 湖北省武漢市火神山醫(yī)院護(hù)理部，武漢市 430101，電子郵箱：402812646@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021；中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院3 心血管內(nèi)科，4 門診部，廣西南寧市 530021)

【提要】 隨著2019新型冠狀病毒肺炎在全世界的爆發(fā)流行及患病人數(shù)的急劇增長(zhǎng)，常規(guī)的護(hù)理管理模式已不能滿足要求，因此，調(diào)整護(hù)理管理策略是護(hù)理管理者需面對(duì)的重要課題。火神山醫(yī)院作為一所特殊時(shí)期承擔(dān)特殊使命的野戰(zhàn)傳染病?？漆t(yī)院，在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的戰(zhàn)斗中發(fā)揮了重要的作用。本文對(duì)火神山醫(yī)院普通隔離病區(qū)護(hù)理管理模式進(jìn)行總結(jié)，介紹護(hù)理管理的主要做法，以期為今后應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急保障提供參考。

新型冠狀病毒肺炎是指由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的肺炎，具有人傳染人的能力，潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)[1]。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)同意，國(guó)家衛(wèi)生健康委決定將該病納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)給全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。武漢火神山新型冠狀病毒肺炎?？漆t(yī)院自 2020 年 2 月 2 日組建以來，成為武漢市抗擊新冠疫情的橋頭堡、壓艙石，是繼2003 年小湯山醫(yī)院之后，軍地密切協(xié)同的又一偉大創(chuàng)舉，探索形成了火神山模式[3]。醫(yī)院的特點(diǎn)表現(xiàn)為快速建成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨時(shí)組建的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、新型陌生的傳染疾病、批量收治的危重病患，面對(duì)這些挑戰(zhàn)，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理管理是順利完成患者救治任務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)“打勝仗，零感染”目標(biāo)的必要條件?，F(xiàn)就火神山醫(yī)院普通隔離病區(qū)的護(hù)理管理模式總結(jié)報(bào)告如下。

1 環(huán)境布局及設(shè)施準(zhǔn)備

武漢火神山醫(yī)院建筑面積為3.39萬平方米，編設(shè)床位1 000張，實(shí)際展開床位1 200張，參照2003年SARS期間北京小湯山醫(yī)院的模式設(shè)計(jì)和建設(shè)，由黨中央、中央軍委、習(xí)主席親自指揮，親自部署，湖北省、武漢市政府領(lǐng)導(dǎo)督建完成后交付人民軍隊(duì)。醫(yī)院主要接收武漢市各定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的確診新型冠狀病毒肺炎重癥患者，不設(shè)門診，主要開設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、普通病區(qū)，并設(shè)感染管理科、檢驗(yàn)科、特診科、放射科等醫(yī)技輔助科室。普通病區(qū)建筑平面符合“三區(qū)兩通道”的格局并細(xì)化功能分區(qū)，基本分區(qū)分為清潔區(qū)(含會(huì)診室、值班室、更衣室、淋浴間、衛(wèi)生間、庫(kù)房、清潔走廊等)、半污染區(qū)(含醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、處置室、病房緩沖間、醫(yī)護(hù)內(nèi)走廊等)、污染區(qū)(含負(fù)壓病房、病房衛(wèi)生間、患者開水間、污洗間、配餐間、患者外走廊等)。相鄰的區(qū)域之間設(shè)置與之對(duì)應(yīng)的緩沖間，緩沖間不同朝向的門不能同時(shí)開啟。病房原先設(shè)計(jì)為雙人間，后為緩解地方收容壓力，保證應(yīng)收盡收，通過應(yīng)急加床和自主研發(fā)使用設(shè)備帶增氧分流調(diào)節(jié)裝置等措施將部分病房改造為3人間，并通過感控部門驗(yàn)收合格后收治患者。每間負(fù)壓病房均配備新風(fēng)系統(tǒng)、等離子體空氣凈化消毒機(jī)、紫外線燈等消毒設(shè)施及電視機(jī)、空調(diào)等生活設(shè)施，衛(wèi)生間設(shè)熱水器、淋浴器、坐便器，坐便器旁側(cè)墻上設(shè)報(bào)警按鈕。每張床位均配齊床上用品，如熱水壺、病號(hào)服、全套洗漱用品等。醫(yī)務(wù)人員每日按時(shí)段檢查通風(fēng)及排風(fēng)系統(tǒng)是否完善及風(fēng)向是否合格。以上設(shè)施設(shè)備、治療藥品及用品、醫(yī)院人員防護(hù)用品,均短時(shí)間內(nèi)落實(shí)到位,保證重癥患者安全入住病房,同時(shí)也確保了醫(yī)護(hù)人員的自身安全。病區(qū)整體布局如圖1所示。

圖1 火神山醫(yī)院普通病區(qū)整體布局示意圖

2 護(hù)理管理

2.1 病區(qū)行政管理 進(jìn)駐火神山醫(yī)院后，各病區(qū)首先快速有效地組建了病區(qū)臨時(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組,在護(hù)理部的指導(dǎo)下首先擬定病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理流程和規(guī)章制度，如三級(jí)質(zhì)控制度、護(hù)士長(zhǎng)查房制度、應(yīng)急處置制度等并予以監(jiān)督實(shí)施。其次，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)野戰(zhàn)傳染病臨時(shí)病區(qū)的工作特點(diǎn)，在最大限度保證救治工作開展的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排物資、藥品、設(shè)備的供應(yīng)和維護(hù)，杜絕物資浪費(fèi)。再次，密切配合病區(qū)主任有效落實(shí)上級(jí)反饋意見，及早發(fā)現(xiàn)不良事件的征兆和隱患并進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，處理各類突發(fā)事件。充分利用視頻監(jiān)控、對(duì)講機(jī)、手機(jī)、電話、呼叫器等通信手段向護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)各類指示。醫(yī)院在“5 G網(wǎng)絡(luò)傳輸+云通話”的基礎(chǔ)上對(duì)信息監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行全面重組創(chuàng)新，設(shè)置了70個(gè)信息監(jiān)管點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了信息實(shí)時(shí)暢通。

2.2 護(hù)理人員管理

2.2.1 人力資源配備：中央軍委從全軍各大單位共抽組743名護(hù)理人員承擔(dān)火神山醫(yī)院護(hù)理工作任務(wù)，其中3.8%為高級(jí)職稱，37.0%為中級(jí)職稱，58.2%為初級(jí)職稱。抽組時(shí)著重考量個(gè)人思想品德、軍事素質(zhì)、專業(yè)能力、技術(shù)水平、年齡和身體素質(zhì)等條件，不少護(hù)理人員具有參加抗擊“非典”、抗擊“埃博拉”等應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或具備重癥監(jiān)護(hù)、感染科隔離病房的工作經(jīng)驗(yàn)。因火神山醫(yī)院收治對(duì)象為新型冠狀病毒肺炎重癥患者，隔離病房不僅要具有傳染病房隔離的功能,還要具備護(hù)理重癥患者的功能,因此普通病區(qū)按照床護(hù)比≥1 ∶0.6配置護(hù)理人力。

2.2.2 護(hù)理排班管理：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)收治患者的輕重程度及患者人數(shù)統(tǒng)一實(shí)行彈性排班。全病區(qū)護(hù)理人員按工作經(jīng)歷及職級(jí)一共分為12組，每組人員相對(duì)固定。主要班種包括：病房責(zé)任護(hù)士每3人1組，每班3 h，滾動(dòng)排班，每組設(shè)組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)本組工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及指揮急救時(shí)的緊急處置?？倓?wù)班、辦公班均2人一組，每班工作4 h。感控班3人一組，每班工作3 h。此外，還設(shè)立了3個(gè)機(jī)動(dòng)崗以滿足患者人數(shù)變動(dòng)及病情輕重不同導(dǎo)致的重點(diǎn)時(shí)段人力需求。護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理，負(fù)責(zé)各區(qū)域之間，病區(qū)與其他部門之間的溝通協(xié)調(diào)。分組式排班制既保障了所有工作的有序開展，同時(shí)又能保證醫(yī)務(wù)人員得到充分休息和良好的照護(hù)，保證充沛的精力抗擊疫情[4]。

2.2.3 護(hù)理人員心理支持：火神山醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員均為首批軍隊(duì)援鄂人員，且收治的新型冠狀病毒肺炎確診患者病情重，防疫工作前期設(shè)備不足、資源緊缺，醫(yī)務(wù)人員不僅需要面臨沉重的工作負(fù)荷，還要面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)，使其長(zhǎng)期處于高度緊張的心理應(yīng)激狀態(tài)[5]。王麗芹等[6]研究結(jié)果也表明，護(hù)士在SARS病房工作期間存在焦慮，需要提供心理輔導(dǎo)。針對(duì)前期研究結(jié)果，火神山醫(yī)院成立了心理學(xué)組，開放心理咨詢熱線，向患者及工作人員提供放松訓(xùn)練和個(gè)別咨詢，使用一些應(yīng)用程序在線了解醫(yī)務(wù)人員心理狀況。各級(jí)組織人員切實(shí)掌握所屬醫(yī)務(wù)人員的情況，幫助存在困難的一線人員，解除其后顧之憂。發(fā)放健康手環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量，采集健康數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常及時(shí)發(fā)出警報(bào)。醫(yī)院還向有需要的人員提供安神中藥，發(fā)放書籍和提供小型健身器材，對(duì)于少數(shù)情緒比較低落的人員，心理學(xué)組成員有針對(duì)性地開展干預(yù)和心理疏導(dǎo)。

2.3 護(hù)理質(zhì)量管理 火神山醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來自全軍各大單位，在短時(shí)間之內(nèi)集結(jié)并迅速開展救治工作，為保證工作標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化，各病區(qū)根據(jù)護(hù)理部制定并發(fā)布的《火神山醫(yī)院護(hù)理制度和工作流程》分別制定本病區(qū)的工作制度及職責(zé)，成立病區(qū)質(zhì)控小組，制定各項(xiàng)質(zhì)控檢查表單。護(hù)士長(zhǎng)每日深入病房對(duì)住院患者護(hù)理質(zhì)量，環(huán)境物體表面消毒情況，工作人員防護(hù)措施情況，洗手依從性等進(jìn)行督查，將督查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄并制定整改措施，持續(xù)督導(dǎo)整改，每周將質(zhì)量管理記錄上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部下設(shè)院級(jí)護(hù)理學(xué)組3個(gè)(包括“糖友之家”“傷口之愈”“呼吸之翼”)，科級(jí)護(hù)理學(xué)組12個(gè)，全面指導(dǎo)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量。如遇到難以解決的護(hù)理問題則利用5G移動(dòng)會(huì)診車邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外護(hù)理專家進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診，商討護(hù)理方案的制訂。嚴(yán)格按照《火神山醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》檢查指導(dǎo)護(hù)理文書書寫質(zhì)量。普通護(hù)理文書包括病區(qū)知情同意書1項(xiàng)，入院須知1份，護(hù)理評(píng)估單6項(xiàng)(住院患者首次護(hù)理評(píng)估單、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估記錄表、日常生活活動(dòng)能力量表、住院患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、疼痛護(hù)理單)，護(hù)理記錄單12項(xiàng)(血糖監(jiān)測(cè)單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單、血氧記錄單、臨床檢查單、CRRT護(hù)理記錄單、疼痛評(píng)估及護(hù)理記錄單、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單、ICU護(hù)理計(jì)劃單、氧氣使用記錄單、ICU日常交班表、轉(zhuǎn)科病人交接表、內(nèi)科護(hù)理計(jì)劃單)。護(hù)理人員嚴(yán)格按照表單要求對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄及觀察。

2.4 防護(hù)安全管理 火神山醫(yī)院緊緊圍繞打勝仗、零感染目標(biāo)，在聚焦醫(yī)療救治工作的同時(shí)，將感控工作放到突出位置，堅(jiān)持初始即嚴(yán)、全面從嚴(yán)、一嚴(yán)到底的嚴(yán)防死守感控底線。病區(qū)成立感控小組，小組成員全部由具備“非典”“埃博拉”救治經(jīng)驗(yàn)的人員組成，充分營(yíng)造感控工作齊抓共管局面。狠抓培訓(xùn)考核，靈活采取各種培訓(xùn)形式，如理論授課、技能培訓(xùn)、拍攝小視頻等，通過線上培訓(xùn)和線下培訓(xùn)相結(jié)合，在線考核、現(xiàn)場(chǎng)考核和隨機(jī)考核相結(jié)合等培訓(xùn)形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，所有人員經(jīng)考核合格才允許進(jìn)入病區(qū)開展工作。感控小組對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)著重進(jìn)行檢查督導(dǎo)，包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，職業(yè)暴露處理，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)等，對(duì)醫(yī)務(wù)人員穿脫衣區(qū)域24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)對(duì)話，確保全程感控風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的同時(shí)也確保一線人員的安全。同時(shí)，護(hù)理人員是與患者密切接觸的人員，是醫(yī)院內(nèi)主要的易感人群。護(hù)士長(zhǎng)和感控小組成員每天嚴(yán)格檢查、監(jiān)督護(hù)理人員個(gè)人防護(hù)的落實(shí)情況和各防護(hù)流程的執(zhí)行情況,建立各類查檢表單，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并記錄。護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)、合理地排班，保證護(hù)理人員充分休息和營(yíng)養(yǎng)均衡，若有身體不適及時(shí)調(diào)換輪休，不帶病上崗。

3 消毒隔離管理

3.1 一般要求 患者的活動(dòng)限制在病房?jī)?nèi)，一切治療活動(dòng)要盡量在病區(qū)內(nèi)完成。輕重癥患者分開安置，所有物品、區(qū)域、標(biāo)識(shí)與標(biāo)志明確、清楚。污染區(qū)內(nèi)不放置治療用物，治療前準(zhǔn)備如配藥等在半污染區(qū)治療室完成后再傳遞至污染區(qū)。所有不易消毒的物品如編織物等禁止帶入污染區(qū)。

3.2 空氣消毒 等離子空氣消毒機(jī)全天24 h開啟消毒模式；紫外線消毒2次/d，每次至少60 min(在無人且相對(duì)密閉的情況下關(guān)閉門窗使用)；使用有效氯濃度為1 000 mg/L的含氯消毒劑噴霧每日2～3次(在無人且相對(duì)密閉的情況下關(guān)閉門窗使用，現(xiàn)配現(xiàn)用)。

3.3 環(huán)境物體表面消毒 使用有效氯濃度為1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭或噴灑環(huán)境物體表面，每天2～3次，作用30 min。如遇污染則使用有效氯濃度為3 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑或擦拭，作用30 min。不同區(qū)域的清潔消毒用品應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，分區(qū)專用，使用后即刻進(jìn)行清潔消毒。污染區(qū)病房的床頭、床尾、床頭桌、門把手等部位應(yīng)使用過氧化氫消毒濕巾或含有效氯的抹布擦拭。

3.4 精密儀器消毒 使用心電圖機(jī)、床邊X光機(jī)、除顫儀等精密儀器后，立即用有效氯濃度為1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。使用中的儀器需每日擦拭2～3次以上，如被污染立即擦拭消毒。

3.5 患者用物消毒 輪椅、平車等運(yùn)載患者的工具使用后，擦拭或噴灑有效氯濃度為1 000 mg/L的含氯消毒劑，作用60 min?；颊叱鲈呵安捎么矄挝幌緳C(jī)消毒的方式消毒個(gè)人物品，消毒完畢后用塑料袋密封，備出院時(shí)使用?；颊叱鲈寒?dāng)日沐浴，更換消毒后的衣服，由病區(qū)護(hù)理人員采用有效氯濃度1 000 mg/L的含氯消毒劑對(duì)患者進(jìn)行全身洗消，貴重物品(手機(jī)等)用75%乙醇擦拭消毒。消毒后嚴(yán)禁近距離接觸醫(yī)務(wù)人員和其他患者，做到不握手、不擁抱、不近距離拍照。患者物品在消殺點(diǎn)再次消毒后送至交接點(diǎn)，由患者本人或院外工作人員協(xié)助拿離醫(yī)院?；颊叱鲈汉?，病區(qū)及時(shí)將病房及相關(guān)物品進(jìn)行終末消毒，患者留下的非貴重物品及床上用品按醫(yī)療垃圾收集處理。

4 物資管理

物資管理包括醫(yī)療物資、通用物資及其他物資管理。嚴(yán)格按照醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病區(qū)物資配置，具體標(biāo)準(zhǔn)為防護(hù)用品類備1日量，耗材類備7日量。在進(jìn)駐之初物資短缺現(xiàn)象嚴(yán)重，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)因地制宜做好規(guī)劃，從而保證了撤收時(shí)快速清點(diǎn)交接，賬物相符。物資管理措施主要有：(1)做好物資分類。病區(qū)醫(yī)用物資分為醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品和試劑，每日清點(diǎn)，指定專人負(fù)責(zé)并填入相應(yīng)表格，同一類別不同品牌和型號(hào)的物品需分別清點(diǎn)。(2)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)量。入駐后病區(qū)物資即形成臺(tái)賬，后續(xù)補(bǔ)發(fā)實(shí)時(shí)補(bǔ)充登記，每3 d經(jīng)病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門存檔。(3)規(guī)范上報(bào)內(nèi)容。各病區(qū)上報(bào)的內(nèi)容包括統(tǒng)計(jì)表格(經(jīng)病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字)和物資圖片。撤收前將同一類別、同一型號(hào)物資集中收攏拍一張圖片，數(shù)量清晰可見，圖片名稱備注為“病區(qū)名稱+物資名稱+數(shù)量”。

5 效 果

截至2020年4月15日，火神山醫(yī)院收治確診患者3 059例，治愈出院近3 000例，收治人數(shù)和治愈人數(shù)均位居各醫(yī)院首位。醫(yī)務(wù)人員零感染，無護(hù)理差錯(cuò)和事故發(fā)生。

6 小 結(jié)

根據(jù)新型冠病毒肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)及臨時(shí)組建的大型傳染病定點(diǎn)醫(yī)院工作模式，快速制定普通隔離病區(qū)護(hù)理管理規(guī)范及各項(xiàng)制度流程，護(hù)理管理者始終督促一線護(hù)理人員嚴(yán)格按照制度和流程開展工作，全力保障護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員安全，保證救援順利進(jìn)行的同時(shí)減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證了醫(yī)務(wù)人員零感染。但由于疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)院組建時(shí)間短，醫(yī)務(wù)人員均為全軍各單位抽組人員，需短期快速磨合，在工作中仍存在一些需要關(guān)注和改進(jìn)的問題，今后將針對(duì)這些問題進(jìn)行改進(jìn)：(1)加強(qiáng)軍地聯(lián)合協(xié)作。此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的戰(zhàn)爭(zhēng)尚未結(jié)束，前期在組織管理、應(yīng)急處突、綜合保障及日常應(yīng)急準(zhǔn)備等方面切實(shí)存在一些不足，需要軍地雙方總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將有關(guān)成果聯(lián)合推廣，確保贏得最終的勝利。(2)強(qiáng)化感染防控體系設(shè)計(jì)。目前，生物安全已納入國(guó)家安全體系,應(yīng)充分吸取前期的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從組織構(gòu)建、規(guī)章制度、運(yùn)行機(jī)制等入手,構(gòu)建一體化、全方位的感染防控體系。(3)全面提升信息化建設(shè)水平?；鹕裆结t(yī)院為5G網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，未來可將大數(shù)據(jù)、人工智能等多種現(xiàn)代化信息技術(shù)手段應(yīng)用到大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，全面實(shí)現(xiàn)救治及護(hù)理工作的智能化。