張木華，張雄偉，吳漢潮，余承洸，丘 成

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542800）

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是一種較為常見的泌尿系結(jié)石。此類輸尿管結(jié)石是指位于輸尿管上段直徑＞10 mm的結(jié)石，結(jié)石的近端常會出現(xiàn)中、重度腎積水，且嵌頓部位?？沙霈F(xiàn)輸尿管息肉。若不及時采取有效的治療措施，此病患者的輸尿管可出現(xiàn)慢性炎癥，使其輸尿管的局部管壁出現(xiàn)水腫或息肉增生。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（transurethral UReteroscopic Lithotripsy，URL）與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Minimally invasive Nephrolithotomy，MPCNL）都是臨床上治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的常用手術(shù)[1]。本次研究主要是比較用URL與MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2019年3月至2020年4月期間賀州市人民醫(yī)院收治的98例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者。本次研究對象的納入標準是：1）對本次研究的內(nèi)容知情，并簽署了自愿參加本次研究知情同意書的患者；2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診發(fā)生輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的患者；3）臨床資料完整的患者；4）近期未參與其他研究的患者。本次研究對象的排除標準是：1）存在溝通障礙的患者；2）患有肝、肺等器官功能不全的患者；3）不愿參加本次研究的患者。將這些患者平均分為參照組和研究組。在參照組患者中，有男性患者28例，女性患者21例；其年齡為26～67歲，平均年齡為（39.87±10.24）歲；其結(jié)石的直徑為1.5～2.7 cm，結(jié)石的平均直徑為（2.21±0.12）cm。在研究組患者中，有男性患者26例，女性患者23例；其年齡為28～68歲，平均年齡為（41.21±10.78）歲；其結(jié)石的直徑為1.4～2.3 cm，結(jié)石的平均直徑為（1.99±0.14）cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對參照組患者進行MPCNL，方法是：使患者取膀胱截石位，對其進行全身麻醉，對其手術(shù)部位進行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，將6F的輸尿管導(dǎo)管插入患者患側(cè)的輸尿管內(nèi)。在超聲機的引導(dǎo)下，將18號穿刺針經(jīng)皮刺入預(yù)定的腎盞。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使用8F筋膜擴張器建立皮下通道，逐漸擴大筋膜擴張器的管徑，對通道進行擴張。采用鈥激光進行碎石處理，使用內(nèi)鏡灌注泵產(chǎn)生的水流沖掉碎石。手術(shù)后，為患者留置雙J管和導(dǎo)尿管。在手術(shù)后2 d，為患者拔除導(dǎo)尿管。在手術(shù)后4周，為患者拔除雙J管。對研究組患者進行URL，方法是：使患者取膀胱截石位，對其進行硬膜外阻滯麻醉，對其手術(shù)部位進行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，經(jīng)患者的尿道將輸尿管置入其膀胱內(nèi)，然后置入輸尿管導(dǎo)管，對導(dǎo)管及鏡面的角度進行調(diào)節(jié)。擴張輸尿管口，旋轉(zhuǎn)鏡體至180°，當鏡體進入輸尿管后恢復(fù)鏡位。在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下進鏡檢查，到達結(jié)石所在的位置，注意操作應(yīng)輕柔、注水的速度應(yīng)適宜。使用阻石網(wǎng)籃防止結(jié)石向上移位，使輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石引流積水，以降低腎盂內(nèi)壓。導(dǎo)入鈥激光光纖（光纖的直徑為550 μm），將脈沖的能量設(shè)置為0.5～1.5 J，將脈沖的頻率設(shè)置為20～35 Hz。多數(shù)結(jié)石碎成粉末或細小的顆粒后，會被沖洗液沖出輸尿管。其余的小結(jié)石顆?？勺匀慌懦鲶w外。手術(shù)后，為患者留置雙J管和導(dǎo)尿管。在手術(shù)后2 d，為患者拔除導(dǎo)尿管。在手術(shù)后4周，為患者拔除雙J管。

1.3 觀察指標及評定標準

1）在手術(shù)后第2 d，對兩組患者均進行腹部B超檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查，評估其輸尿管中是否有結(jié)石殘留，對比兩組患者結(jié)石的清除率。結(jié)石的清除率=無結(jié)石殘留的患者數(shù)/患者的總?cè)藬?shù)×100%。2）在手術(shù)后，對兩組患者均隨訪6個月，統(tǒng)計其病情的復(fù)發(fā)情況。病情的復(fù)發(fā)率=病情復(fù)發(fā)的患者數(shù)/患者的總?cè)藬?shù)×100%。3）在手術(shù)后第2 d，對兩組患者的腎功能及疼痛程度進行評估。使用BS-320型全自動生化檢測兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平[2]，以評估其腎功能。使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估兩組患者疼痛的嚴重程度。此評分法的總分為10分?；颊逳RS的評分越低，表示其疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后兩組患者結(jié)石的清除率及病情復(fù)發(fā)率的比較

手術(shù)后，兩組患者結(jié)石的清除率、病情的復(fù)發(fā)率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 手術(shù)后兩組患者結(jié)石的清除率及病情復(fù)發(fā)率的比較[例（%）]

2.2 手術(shù)前后兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS評分的比較

在手術(shù)前，兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS的評分相比，P＞0.05。在手術(shù)后2 d，兩組患者血肌酐的水平均高于手術(shù)前，P＜0.05；兩組患者血胱抑素C的水平及NRS的評分均低于手術(shù)前，P＜0.05；兩組患者血肌酐的水平相比，P＞0.05；研究組患者血胱抑素C的水平及NRS的評分均低于參照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2手術(shù)前后兩組患者血肌酐、血胱抑素 C 的水平及 NRS評分的比較

3 討論

輸尿管上端嵌頓性結(jié)石是臨床上較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，常會引發(fā)泌尿系統(tǒng)梗阻及感染[3-4]。臨床上對輸尿管上端嵌頓性結(jié)石患者主要是進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)中的出血量多，手術(shù)后患者恢復(fù)的速度慢。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)也具有一定的創(chuàng)傷性，需要切開患者的輸尿管，這限制了其臨床應(yīng)用。近年來，臨床上常用MPCNL和URL對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進行治療。采用MPCNL對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進行治療，可有效地縮小取石通道的直徑，對患者腎實質(zhì)的損傷較小，手術(shù)后患者恢復(fù)的速度較快。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的輸尿管上段結(jié)石均可采用URL進行處理。此手術(shù)是利用鈥激光產(chǎn)生的能量使光纖的末端與結(jié)石之間水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，進而達到粉碎結(jié)石的目的。鈥激光對機體的穿透度僅為0.4 mm，因此對輸尿管結(jié)石患者進行URL，可避免對其結(jié)石周圍的組織造成損傷，安全性較高[5]。

血肌酐是一種腎功能標志物。手術(shù)后，檢測輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者血肌酐的水平可明確手術(shù)操作對其腎功能的影響。胱抑素C是一種主要經(jīng)過腎臟排泄的酶，可反映早期腎功能的變化情況，是評估腎功能的可靠指標[6]。

本次研究的結(jié)果證實，與用MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果相比，用URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果更為理想。