李艷琳，齊峰

1.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院口腔科，北京 100074；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱 150001

齲病是口腔科常見(jiàn)病， 也是人類最普遍高發(fā)的疾病之一， 世界衛(wèi)生組織已將其與腫瘤和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。 牙體上的窩溝部位更是齲病的高發(fā)區(qū)， 因而窩溝封閉是目前預(yù)防窩溝齲的最常用、最有效手段之一，尤其對(duì)于年輕恒牙，針對(duì)其窩溝點(diǎn)隙鈣化程度低、窩溝底部存在鈣化缺陷等特點(diǎn)，它可以有效減少齲病發(fā)生達(dá)60%~90%。 近些年，隨著口腔醫(yī)治材料的更新， 臨床上應(yīng)用的窩溝封閉劑也在性能及操作方法上不斷改進(jìn)。 基礎(chǔ)材料也由樹脂類材料代替了之前的離子類材料， 而樹脂類材料又因?yàn)槠漕w粒大小、滲透性、流動(dòng)性等也有所不同。

該實(shí)驗(yàn)方便選擇 2018 年1 月—2020 年6 月在該院口腔科需窩溝封閉的、 萌出半年之內(nèi)的256 顆第二恒磨牙，應(yīng)用流體樹脂及滲透樹脂材料進(jìn)行窩溝封閉，并對(duì)比其封閉劑保留率以及患齲率， 進(jìn)而指導(dǎo)臨床使用。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院口腔科就診的需雙側(cè)第二磨牙窩溝封閉的患者共87 例，其中男53 例，女34 例；年齡12～14 歲，平均年齡（12.86±0.28）歲；受試牙齒共 256顆。 因納入標(biāo)準(zhǔn)排除對(duì)側(cè)咀嚼，故將同1 例受試者左側(cè)牙齒納入A 組，右側(cè)同名牙納入B 組，每組128 顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者雙側(cè)第二磨牙（同在上頜或同在下頜）完全萌出半年以內(nèi)；②受試牙齒窩溝點(diǎn)隙深卡探針，無(wú)齲或早期齲；③無(wú)氟斑牙、四環(huán)素牙及釉質(zhì)發(fā)育不全；④無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；⑤受試者本人或監(jiān)護(hù)人完全了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程、預(yù)后，并自愿參與該次研究；⑥能夠按時(shí)復(fù)查，無(wú)失訪。

所有研究過(guò)程已向醫(yī)院科技委及倫理委員會(huì)報(bào)備，并獲批準(zhǔn)通過(guò)。 納入標(biāo)準(zhǔn)患者均了解所有研究過(guò)程及預(yù)后，并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者坐臥于診療椅，調(diào)整椅位，四手操作下置橡皮障，同時(shí)暴露雙側(cè)第二磨牙（同為上頜或者同為下頜），使用毛刷蘸清潔劑全面清潔牙齒窩溝， 配合水槍及尖銳探針對(duì)清潔劑進(jìn)行徹底清除，使用1/4 球鉆對(duì)窩溝進(jìn)行微預(yù)備，打開(kāi)窩溝的狹細(xì)開(kāi)口。 因患者無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，選擇左側(cè)A 組，應(yīng)用流體樹脂；右側(cè)B 組，應(yīng)用滲透樹脂。 所有操作均由同一組醫(yī)護(hù)四手操作完成，具體操作如下。

A 組： 橡皮障隔離下，35%磷酸 GLUMA Etch 酸蝕劑酸蝕窩溝處1 min，強(qiáng)吸吸凈，氣槍水沖洗1 min，吹干成白堊色，3M AdperTM Single Bond2 全酸蝕劑涂布15 s， 無(wú)水氣槍吹勻，3M FiltekTM Z350 納米流動(dòng)樹脂窩溝封閉，光照20 s。 表面拋光及術(shù)后醫(yī)囑。

B 組：橡皮障隔離下，I-con 酸蝕劑酸蝕窩溝處2 min，強(qiáng)吸吸凈，氣槍水沖洗30 s，吹干成白堊色，涂布I-con干燥劑于酸蝕區(qū)域，作用30 s，無(wú)水氣槍吹干，移開(kāi)燈光，將滲透樹脂注射于窩溝處，停留3 min，去除多余材料后光照40 s，再重復(fù)涂布1 次，停留1 min 后光照40 s。表面拋光及術(shù)后醫(yī)囑。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定

所有患者分別于術(shù)后 6、12、18、24 個(gè)月時(shí)復(fù)查，由1 名固定的非術(shù)者醫(yī)師完成，記錄窩溝封閉劑的保留情況及患齲情況，檢查時(shí)結(jié)合視診和探診共同進(jìn)行。

1.3.1 窩溝封閉劑保留標(biāo)準(zhǔn) ①完全保留： 窩溝封閉劑完整，無(wú)缺失，邊緣無(wú)翹微隙；②部分保留：窩溝封閉劑余留≥1/2，或邊緣有翹起微隙；③脫落：窩溝封閉劑保留＜1/2。

窩溝封閉劑總保留率=(封閉劑完整保留牙數(shù)+部分保留牙數(shù))/封閉牙數(shù)×100.00%。

1.3.2 齲病確診依據(jù) ①窩溝呈褐色或白堊色改變，探診粗糙，探針能插入或被卡??；②樹脂邊緣變黑，釉質(zhì)變軟；③患牙出現(xiàn)冷熱不適，拍片可見(jiàn)封閉劑下方低密度影像。 齲病發(fā)生率=新患齲牙數(shù)／受檢牙數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 封閉劑保留率

兩組樹脂類封閉劑，在術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)保留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,而術(shù)后 18、24 個(gè)月時(shí)，B 組線保留率明顯高于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組樹脂封閉劑保留率對(duì)比

2.2 齲病發(fā)病率

受試患者術(shù)后 6、12、18、24 個(gè)月復(fù)查，術(shù)后 6 個(gè)月兩組均未見(jiàn)齲壞發(fā)生；術(shù)后12 個(gè)月齲病發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后 18、24 個(gè)月時(shí)，B 組的齲病發(fā)病率明顯低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組齲病發(fā)生率對(duì)比對(duì)比

3 討論

齲病在臨床上高發(fā)且容易被忽視。 被忽略的齲病會(huì)慢慢發(fā)展成牙髓炎、 根尖炎， 對(duì)人們的生活造成困擾，更嚴(yán)重者還會(huì)引起頜骨的炎癥。 因此，在出現(xiàn)問(wèn)題前阻斷疾病發(fā)生的路徑， 即窩溝封閉術(shù)成為控制齲病的有效手段。

窩溝處的釉質(zhì)發(fā)育存在組織胚胎學(xué)的共性， 牙齒的生長(zhǎng)中心隨發(fā)育形成牙釉質(zhì)，而交界處的轉(zhuǎn)折部分，成釉細(xì)胞基底膜接觸較早，牙釉質(zhì)形成時(shí)間減少，導(dǎo)致該出牙釉質(zhì)厚度減少，形成窩溝。 這種發(fā)育結(jié)構(gòu)在馬宏等學(xué)者[1]的研究中得到進(jìn)一步印證。 其在研究中發(fā)現(xiàn)初萌牙窩溝側(cè)壁釉質(zhì)表面可見(jiàn)明顯的釉質(zhì)橫紋， 釉柱末端凹陷明顯并分布有大量的微孔和灶性孔，類似蜂窩狀。

而兒童新萌磨牙處于快速發(fā)育階段， 不但生長(zhǎng)速度快，而且牙齒表面的牙釉質(zhì)層與成人比相對(duì)較薄，所以兒童的磨牙更容易產(chǎn)生窩陷。 又由于飲食習(xí)慣以及窩溝的生理解剖形態(tài)等原因， 兒童窩溝部位患齲率越來(lái)越高，也隨之越來(lái)越得到大家的重視。

窩溝封閉技術(shù)是目前最有效地預(yù)防兒童窩溝齲病的方法， 一般臨床會(huì)在牙齒完全萌出后半年內(nèi)就對(duì)其進(jìn)行操作。 窩溝封閉劑為高分子有機(jī)材料，利用其流動(dòng)性和滲透性進(jìn)入到窩溝的狹隙中，在窩溝處形成屏障，防止了食物殘?jiān)冗M(jìn)入窩溝， 進(jìn)而有效阻止齲病的發(fā)生[2-3]。 而且，樹脂類窩溝封閉劑一般作為臨床首選，這與賈瑋[4]的研究結(jié)果一致，其在實(shí)驗(yàn)中對(duì)比了樹脂類和玻璃離子類兩種材料作為窩溝封閉劑后隨訪的封閉效果， 發(fā)現(xiàn)2 年后樹脂封閉組兒童完好保留的占97.5%，顯著高于玻璃離子封閉組兒童的 87.5%（P＜0.05）。 在此基礎(chǔ)上，為了增加窩溝的表面積,使封閉劑滲透更深, 選擇了釉質(zhì)成形術(shù)對(duì)窩溝表面進(jìn)行處理[5]，以增加封閉效果。 為了讓實(shí)驗(yàn)更加精準(zhǔn)，臨床在操作過(guò)程中使用了橡皮障技術(shù)保證操作面不受到唾液的干擾。

該實(shí)驗(yàn)中，6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)間點(diǎn)的樹脂封閉劑保留率在兩種材料間無(wú)明顯差異。 這是因?yàn)檠例X在經(jīng)過(guò)酸蝕操作后， 形成微孔以有利于樹脂突滲入釉質(zhì)間隙內(nèi)，形成有效樹脂突，從而使樹脂材料有效地和牙體有效粘結(jié)，相對(duì)短時(shí)間內(nèi)不易脫落。 這與相關(guān)學(xué)者認(rèn)為的樹脂型封閉劑，在口腔酸堿環(huán)境中耐酸、耐腐蝕、耐磨的研究結(jié)論相一致[6]。 徐楊[7]在研究中也得出，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的封閉劑保留率分別為90.00%和86.00%，顯示時(shí)間點(diǎn)間無(wú)明顯差異， 但明顯低于該實(shí)驗(yàn)中的100.00%和96.09%，而在其研究中，也發(fā)現(xiàn)在6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)應(yīng)用樹脂封閉后的患齲率分別為1.00%和3.00%， 結(jié)果也略低于該實(shí)驗(yàn)得出的患齲率0.00%和2.34%。 分析原因，可能與實(shí)驗(yàn)所用的樹脂材料性能不同有關(guān)，以及在該實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用了橡皮障，有效排除了操作過(guò)程中口腔潮濕、 唾液等污染， 使得封閉劑保留率高，進(jìn)而患齲率低且無(wú)明顯差異。

隨著材料在口腔內(nèi)的使用， 樹脂類封閉劑的老化性能也逐漸出現(xiàn)，從而出現(xiàn)部分脫落，甚至出現(xiàn)齲壞。而且不同的樹脂材料由于其物理性能不同， 以及進(jìn)入釉質(zhì)微孔的深度也不同，加之口腔酸堿環(huán)境的變化，使得其變化也有區(qū)別。 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 在18 個(gè)月及24 個(gè)月時(shí)，樹脂封閉劑保留率，還是齲病發(fā)生率，兩種材料間有明顯不同，滲透樹脂的保留率更高，患齲率更低。 這是因?yàn)闈B透樹脂具有比較高的滲透系數(shù)， 是一種親水的、 高流動(dòng)性的新型樹脂材料，40 μm 的粒子可以通過(guò)毛細(xì)作用很容易進(jìn)入到釉質(zhì)間隙以及部分釉柱（50 μm）內(nèi)[8-9]，也就是說(shuō)，滲透樹脂在釉質(zhì)間隙產(chǎn)生的樹脂突會(huì)更長(zhǎng)，更不易脫落。這也與Torres CR 等人[10]的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為相較于流體樹脂來(lái)說(shuō)，滲透樹脂的滲透系數(shù)也較高，并且由于低黏性、高表面張力和低接觸角等優(yōu)勢(shì)使其能夠充分深入到脫礦層的孔隙當(dāng)中。 此外，滲透樹脂產(chǎn)品介紹上明確說(shuō)明， 其滲透釉質(zhì)深度可達(dá)600 μm，近釉質(zhì)深度的1/2，從滲透深度上較其他樹脂具有明顯優(yōu)勢(shì)，從而更有效地阻擋酸對(duì)釉質(zhì)的腐蝕，從而實(shí)現(xiàn)更高的保留以及更低的患齲率。 王志剛等[6]及Prabakar J 等[11]也研究發(fā)現(xiàn)，樹脂封閉劑滲入窩溝的深度和邊緣密合性是決定其封閉效果和微滲漏大小的關(guān)鍵因素，封閉時(shí)形成的樹脂突滲透越深入，則封閉效果越好。 而滲透效果可以根據(jù)表面礦化程度較高的牙釉質(zhì)厚度，酸蝕的處理時(shí)間、次數(shù)，以及干燥劑使用方法和次數(shù)適當(dāng)調(diào)節(jié)。

同樣，孫斌等學(xué)者[12]將滲透樹脂應(yīng)用于樹脂充填后的邊緣， 主要利用其能夠滲入到樹脂與牙體間的微小縫隙中，進(jìn)而彌補(bǔ)樹脂固化收縮，進(jìn)一步佐證了該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。 滲透樹脂也正因?yàn)槠漕w粒小、粘性低等特性，通過(guò)毛細(xì)作用滲入到多孔的表層牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)中， 堵塞和充填病損結(jié)構(gòu)，使酸無(wú)法進(jìn)入，從而終止早期齲的進(jìn)展，這也在多項(xiàng)研究中得到了印證[13-14]。

此外，滲透樹脂的遮光性為1.52，與釉質(zhì)的折光率（1.62）接近，從而使治療區(qū)域與正常釉質(zhì)顏色接近，進(jìn)而常應(yīng)用于冷光美白治療氟斑牙[15]。

在該實(shí)驗(yàn)中，雖然存在患者間口腔環(huán)境、進(jìn)食習(xí)慣以及刷牙習(xí)慣不同等可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏移， 但納入時(shí)選取了同一患者的雙側(cè)同一位置的牙齒作為A 組和B組，盡可能地將干擾因素統(tǒng)一，以期結(jié)論更加可靠。

綜上所述，滲透樹脂因其具有較高的滲透系數(shù)、與釉質(zhì)接近的遮光性， 以及可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整酸蝕及干燥次數(shù)等特性， 在臨床窩溝封閉技術(shù)上可獲得更好地封閉和防齲效果。