劉磊 李傳洪

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，西藏 拉薩 850000）

腎結(jié)石約占泌尿系結(jié)石40%～50%［1］，較高的新發(fā)率及復(fù)發(fā)率給病患家庭帶來(lái)巨大的生活負(fù)擔(dān)。其中小兒腎結(jié)石是小兒泌尿外科系統(tǒng)中最常見(jiàn)疾病之一，小兒腎結(jié)石的發(fā)生與機(jī)體的代謝、上尿路梗阻及泌尿系感染等存在緊密的聯(lián)系。結(jié)石梗阻能夠?qū)е禄純耗I功能不全、引起泌尿系流出梗阻、感染等［2］，臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后的肉眼血尿及患側(cè)腰背部疼痛，少部分患兒無(wú)明顯臨床癥狀易漏診，導(dǎo)致結(jié)石隨著年齡逐漸變大，引起腎積水，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能喪失，因此，對(duì)于小兒結(jié)石患者需要加以積極的手術(shù)治療。根據(jù)病因?qū)W及晶體成分的不同可分為：尿酸結(jié)石、碳酸鈣、胱氨酸、草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨美等6 類結(jié)石［3-4］。結(jié)石成分有異，導(dǎo)致結(jié)石結(jié)構(gòu)不同，其硬度也大小不同［5］。國(guó)外相關(guān)研究表明結(jié)石的硬度與CT 值的聯(lián)系呈現(xiàn)為正相關(guān)，結(jié)石CT 值越大，結(jié)石硬度就越高，越不易被破碎［6］。不同的結(jié)石CT 值的差異也表明該結(jié)石成分的組成不同，與結(jié)石硬度及其易碎性存在相關(guān)性。目前，關(guān)于西藏自治區(qū)小兒腎結(jié)石治療的相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)回顧性分析2017—2020 年西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的54 例腎結(jié)石患兒，探究CT 值對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療拉薩地區(qū)小兒?jiǎn)蝹?cè)腎結(jié)石療效的影響，報(bào)告如下：

1 資料與研究方法

1.1 一般資料

分析2017 年—2020年期間西藏自治區(qū)人民院泌尿外科行超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的單側(cè)腎結(jié)石患兒（小于14 歲）54 例的 臨 床。依照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)收集患兒臨床資料資料，根據(jù)患兒術(shù)前腎結(jié)石CT 值檢測(cè)結(jié)果差異將其分為A 組（CT 值800 HU，28 例）和B 組（CT 值＜800 HU，26 例）。其中A 組男19 例，女9 例；年齡1 歲～14 歲，平均（7.61±3.35）歲；左腎結(jié)石13 例，右腎結(jié)石15 例。B組男17例，女9例；年齡1歲～14 歲，平均（6.11±2.79）歲；左腎結(jié)石14 例，右腎結(jié)石12 例。兩組微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及方法

（1）術(shù)前經(jīng)全腹部CT 或立位腹平片等檢查診斷為單側(cè)腎結(jié)石患者；（2）年齡為1 歲～14 歲者；（3）腎結(jié)石直徑范圍1cm～2cm；（4）患兒家屬簽署術(shù)前手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒既往具有腎結(jié)石手術(shù)史；②患兒本身患有難以控制的泌尿系感染及腎功能不全；③具有明顯手術(shù)禁忌癥及基礎(chǔ)病較多者。

1.3 手術(shù)方法

在全麻下進(jìn)行mPCNL，患兒選取截石位，在輸尿管鏡探查下置入輸尿管導(dǎo)管到患側(cè)腎盂，連接輸液器建立人工腎積水狀態(tài)；改俯臥位后使患兒腰部隆起充分暴露，消毒鋪巾，在超聲探頭引導(dǎo)下定位穿刺位置及方向。穿刺成功后留置導(dǎo)絲，依此置入F12-14 筋膜擴(kuò)張器，留下工作鞘，探入8/9.8Fr 輸尿管鏡于腎盂中，在視野中找到腎結(jié)石，使用鈥激光碎石，并連接水泵使其碎末化結(jié)石沖出，在超聲檢查下確認(rèn)結(jié)石無(wú)殘留。留置D-J管，沿工作鞘留置腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查結(jié)石清除情況，大于4mm認(rèn)定為結(jié)石殘留。1月后拔出D-J管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)情況：留置腎造瘺管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)燒）、術(shù)后復(fù)x 線片明確結(jié)石清除情況。低燒37.3℃～38℃；2 例中燒38.1℃～39℃；3 例高燒39.1℃～40℃

2 結(jié)果

2.1 兩組腎結(jié)石患兒行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)一般資料情況

A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均大于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），兩組手術(shù)住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)一般資料比較

2.2 兩組腎結(jié)石患兒行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)情況

兩組結(jié)石直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A組結(jié)石CT 值大于B 組，結(jié)石清除率大于B 組，通過(guò)費(fèi)希爾精確檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2）。

表2 兩組患兒行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石情況比較

2.3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組11 例低燒(37.3℃～38℃)（6.4%），1 例中燒(38.1℃～39℃)，1 例高燒(39.1℃～40℃)；B 組：3 例低燒（6.4%），2 例中燒，0 例高燒。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表3）。

表3 兩組患兒行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腎結(jié)石的形成過(guò)程十分復(fù)雜，與尿液過(guò)飽和狀態(tài)，晶體成長(zhǎng)、聚集、滯留等多種因素密切相關(guān)。腎結(jié)石患兒多以腰痛血尿等原因就診，本研究有34例患兒以腰痛血尿原因就診。由于小兒泌尿系統(tǒng)腔隙狹窄，相比于成年人治療困難程度更高，更加適合微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于2cm 以下的結(jié)石，治療小兒上尿路結(jié)石的首選方法是體外沖擊波碎石［7］，但其結(jié)石清除率更低，對(duì)小兒腎功能遠(yuǎn)期的影響無(wú)明確結(jié)論。關(guān)于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是否會(huì)對(duì)患者腎功能及以后的發(fā)育影響越來(lái)越受到人們的關(guān)注，國(guó)外的對(duì)照研究表明經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不影響患兒腎臟的發(fā)育［8］。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸成為治療小兒腎結(jié)石的一線療法。

普通劑量平掃CT 是診斷腎結(jié)石的首選檢查，有著較高的敏感性（95%～98%）［9］。研究表明結(jié)石CT 值高低與體外沖擊波碎石術(shù)的結(jié)石排空率成負(fù)相關(guān)［10］，同時(shí)結(jié)石CT 值也是微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療效果的重要影響因子［11］。結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功與否的重要指標(biāo)，排除手術(shù)醫(yī)生的臨床操作，結(jié)石直徑、位置等因素，結(jié)石硬度是影響結(jié)石清除率的重要因素。本研究表明，結(jié)石CT 值越大，在碎石過(guò)程中時(shí)間越長(zhǎng)，CT 值可以作為一個(gè)結(jié)石硬度的量化指標(biāo)，另外顯示結(jié)石CT 值≥800 U 的腎結(jié)石，由于硬度的增加，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中鈥激光碎石操作增加，使腎臟受損傷的概率增加，術(shù)中出血量增加，長(zhǎng)時(shí)間的鹽水灌洗導(dǎo)致內(nèi)毒素在腎內(nèi)不斷積累，術(shù)后出現(xiàn)感染及低熱等癥狀的發(fā)生率升高。Erbin 等人［12］研究顯示，不同的結(jié)石CT 值，可以階梯式的鈥激光能量值設(shè)置，更加有助于結(jié)石的粉末化處理，提高結(jié)石的清除率。由此可見(jiàn)，結(jié)石CT 值對(duì)于臨床醫(yī)生手術(shù)難度把握、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及手術(shù)方式的改變具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，CT 值＜800U 的結(jié)石碎石效果更佳，優(yōu)點(diǎn)為更短的手術(shù)時(shí)間、出血量更少、住院手術(shù)費(fèi)用更低、術(shù)后住院天數(shù)更少、術(shù)后并發(fā)癥更少及更高的結(jié)石清除率。足以可見(jiàn)，在拉薩地區(qū)超聲引導(dǎo)下行小兒微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，結(jié)石CT 值大小對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生行小兒微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。