宣 勇，吳 迪，金 韡，賈其余*

（1.合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，安徽 合肥 230011）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）中動(dòng)脈損傷較罕見，相關(guān)報(bào)道較少，但是后果嚴(yán)重，處理不當(dāng)甚至危機(jī)生命?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)后外側(cè)入路THA術(shù)中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷病例，并對相關(guān)文獻(xiàn)回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，因強(qiáng)直性脊柱炎性髖關(guān)節(jié)炎于2020年11月12日在全麻下行右THA，因關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)中松解股方肌時(shí)不慎損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，電凝止血無明顯效果，因局部出血兇猛無法準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，術(shù)中采用局部填塞及紗布?jí)浩戎寡?，術(shù)中出血約1 800 ml，血壓低至70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），輸注懸浮紅細(xì)胞1 200 ml，血漿200 ml，待血壓穩(wěn)定后見填塞處無活動(dòng)性出血，繼續(xù)處理髖臼及股骨端。術(shù)畢取出填塞的紗布，無出血點(diǎn)，觀察10 min后沖洗切口，留置負(fù)壓引流管1根，安返病房。當(dāng)晚23點(diǎn)10分，血壓92/55 mmHg，心率85次/分，引流出淡血性液體20 ml，急查血常規(guī)示血紅蛋白64 g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞2 u。13日白天血壓維持在105/60 mmHg左右，心率75次/分左右。自返回病房至14日0點(diǎn)55分，總引流390 ml。14日06點(diǎn)40分切口處大量鮮血滲出，患者大汗淋漓、眩暈，血壓75/35 mmHg，心率95次/分，開通靜脈通道，增加補(bǔ)液，急查血常規(guī)示血紅蛋白59 g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞3.5 u。急診行血管造影，見右側(cè)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈破裂，造影劑滲漏（圖1），給予微彈簧圈填塞后安返病房。

圖1 患者，男，45歲，強(qiáng)直性脊柱炎性右側(cè)髖關(guān)節(jié)炎，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，箭頭示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造影劑滲出

2 討 論

THA 血管損傷的總發(fā)生率為 0.1%～0.4%［1，2］，損傷機(jī)制、損傷的血管及表現(xiàn)各不相同。Nachbur B［2］報(bào)道15例THA術(shù)中動(dòng)脈損傷，總結(jié)出以下4種原因：（1）霍夫曼拉鉤不恰當(dāng)放置致動(dòng)脈壓迫損傷；（2）粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜因術(shù)中體位致機(jī)械應(yīng)力損傷，附壁血栓形成致肢體遠(yuǎn)端缺血；（3）骨水泥聚合產(chǎn)熱時(shí)通過缺損的髖臼壁損傷鄰近血管；（4）翻修拆除髖臼杯時(shí)撕裂鄰近血管。Alshameeri等［3］回顧61篇文獻(xiàn)中138例血管損傷病例，發(fā)現(xiàn)股總動(dòng)脈損傷最常見，多采用介入治療，亦有開放探查和修復(fù)，并發(fā)死亡的占7.3%，1.6%需要截肢處理，7.3%導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端持續(xù)性缺血。也有部分遲發(fā)性出血引起假性動(dòng)脈瘤，以腹股溝部搏動(dòng)性包塊表現(xiàn)，壓迫或血栓阻塞血管致肢體遠(yuǎn)端缺血［4］。Mutlu等［5］報(bào)道了1例4個(gè)月后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈破裂引起的假性動(dòng)脈瘤病例，考慮因電刀電烙傷致遲發(fā)性損傷。Mortazavi等［6］報(bào)道了3例經(jīng)DAA入路THA中股動(dòng)脈損傷，認(rèn)為與髖臼前壁霍夫曼拉鉤位置放置有關(guān)，他認(rèn)為拉鉤放置位置靠近頭側(cè)會(huì)離股動(dòng)脈距離稍遠(yuǎn)，會(huì)減少血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Stubbs等［7］進(jìn)行的尸體解剖研究同樣驗(yàn)證了這一點(diǎn)。國內(nèi)潘兵等［8］首次報(bào)道了1例THA術(shù)后中心性脫位翻修時(shí)損傷髂外靜脈，另1例經(jīng)后外側(cè)入路全髖翻修術(shù)時(shí)松解前方瘢痕組織致股動(dòng)脈破裂，2例均采用大隱靜脈移植修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。An等［9］報(bào)道1例經(jīng)后外側(cè)入路初次THA，放置霍夫曼拉鉤時(shí)，因前方髖臼骨贅較多，致拉鉤過于前置擠壓股動(dòng)脈引起內(nèi)膜損傷并血栓形成，肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)麻木、皮溫下降和疼痛等缺血癥狀，最終通過介入支架治療。

髂外血管或股血管損傷多因霍夫曼拉鉤過于靠近內(nèi)側(cè)放置于髖臼前柱上致血管損傷，建議靠近頭端放置，因靠近頭側(cè)髖臼緣距離血管遠(yuǎn)且其間的髂腰肌肌肉較遠(yuǎn)端肥厚。閉孔血管損傷多因髖臼橫韌帶下方放置拉鉤或髖臼前下象限置釘引起。臀上與臀下動(dòng)脈起于髂內(nèi)動(dòng)脈，前者走形于坐骨切跡上方，多因髖臼后方靠上方放置拉鉤或坐骨切跡處置入螺釘損傷，后者因髖臼后下象限置入過長螺釘損傷。因此，前方拉鉤置于1點(diǎn)鐘位置，后方拉鉤置于7點(diǎn)鐘位置為安全區(qū)，髖臼螺釘安全位置位于后上象限。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷報(bào)道較罕見，作者通過本病例總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）在患者出現(xiàn)休克前，依據(jù)術(shù)后血壓、心率、血常規(guī)及休克指數(shù)＜1等指標(biāo)，不考慮旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈再次破裂，可能對病情有一定誤判及延誤。因此對于術(shù)中有動(dòng)脈損傷者，術(shù)后應(yīng)積極行血管造影術(shù)，排除損傷動(dòng)脈再出血可能；（2）旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈止于股方肌上緣，為減少術(shù)中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷，切斷股方肌前，自股方肌腱腹移行處絲線縫扎后再切斷股方肌是否會(huì)減少動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)？（3）若術(shù)中損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，應(yīng)避免采用電凝止血，建議縫扎止血。

總之，初次髖關(guān)節(jié)置換與髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)都有損傷動(dòng)脈的可能，且不同手術(shù)入路也都有損傷動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為急性期出血、血管內(nèi)膜損傷血栓形成或遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤，雖然該并發(fā)癥較少見，但是處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床重視。