孟祥翔，李暉，翟亞業(yè)

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng) 473000)

近年來(lái)，囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)(Vesselplasty)逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的新手術(shù)方案，意在向椎體內(nèi)植入雙層高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)的編織囊袋，并向囊袋內(nèi)逐步加壓灌注骨水泥，既可限制骨水泥大量外溢，亦可通過(guò)囊袋的膨脹抬高過(guò)程達(dá)到矯正目的[1-2]。但Vesselplasty技術(shù)在我國(guó)應(yīng)用尚不廣泛，與傳統(tǒng)PVP技術(shù)在療效、矯正度和滲漏率等方面的比較也少有文獻(xiàn)提及。為此，本研究收集2016年9月-2018年9月采用PVP/Vesselplasty技術(shù)治療的71例OVCF患者，現(xiàn)對(duì)兩種微創(chuàng)技術(shù)的療效、骨水泥滲漏情況和傷椎矯正效果進(jìn)行比較，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月-2018年9月收治的71例OVCF患者，其中26例接受Vesselplasty技術(shù)，另45例接受PVP技術(shù)，依照手術(shù)方案各自分組為：Vesselplasty組和PVP組。兩組患者的性別、年齡、骨折椎部位、骨密度T值等資料經(jīng)x2和t檢驗(yàn)，表1提示均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方案

兩組手術(shù)均由同一術(shù)者于2016年9月-2018年9月完成。Vesselplasty組：患者俯臥，經(jīng)C臂X線透視定位傷椎并作椎弓根的體表投影標(biāo)記，局麻成功后，取單側(cè)椎弓根穿刺，待穿刺針尖端抵達(dá)椎體的前1/3處，拔出針芯，利用導(dǎo)鉆旋轉(zhuǎn)至鉆頭抵達(dá)椎體前緣2-3 mm處。撤出導(dǎo)鉆，植入編織囊袋，透視其位置良好后，利用加壓器將調(diào)制好的骨水泥加壓灌注進(jìn)入編織囊袋內(nèi)。注意X線透視觀察囊袋的膨脹情況(圖1)，待膨脹良好且有少許骨水泥自網(wǎng)孔滲出后停止灌注，拔出工作通道(圖2)。

圖1 Vesselplasty術(shù)中編織囊袋的膨脹擴(kuò)張過(guò)程

圖2 Vesselplasty手術(shù)前后X線片(左：術(shù)前正側(cè)位；右：術(shù)后正側(cè)位)

PVP組：患者體位、麻醉和穿刺方式與Vesselplasty技術(shù)大致相同，僅省略放置囊袋的步驟，將調(diào)制成拉絲期的骨水泥緩慢注入傷椎內(nèi)部，密切監(jiān)視骨水泥的彌散情況，若填充良好或有滲漏跡象則立即停止注射。

兩組患者術(shù)后均需長(zhǎng)期口服康骨質(zhì)疏松藥物(碳酸鈣D3片，阿侖膦酸鈉)，建議服用時(shí)間為2年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后均獲隨訪7-12個(gè)月。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分、傷椎前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角改善情況，以及術(shù)后骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料先予以正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、多時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。組間相比，兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分變化

2.2 傷椎矯正情況

與術(shù)前相比，Vesselplasty組患者術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎前緣相對(duì)高度顯著升高，Cobb角顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；PVP組患者術(shù)后的傷椎前緣相對(duì)高度和Cobb角略有改善，但未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)Vesselplasty組術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎前緣相對(duì)高度顯著高于PVP組，Cobb角顯著低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3-4。

表3 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣相對(duì)高度變化分析(%)

表4 兩組患者手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角變化分析(°)

2.3 骨水泥滲漏情況

Vesselplasty組發(fā)生骨水泥滲漏1例，滲漏率為3.8%；PVP組發(fā)生6例，發(fā)生率為13.3%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況分析

3 討論

Vesselplasty技術(shù)最早在2004年由Jerry Lin提出，其材料為雙層高分子結(jié)構(gòu)的編織囊袋，原理在于：在椎體內(nèi)建立工作通道→植入囊袋→向囊袋內(nèi)灌注骨水泥→囊袋自然膨脹→抬高傷椎→囊袋內(nèi)骨水泥少量溢出、與周圍骨小梁形成“狼牙棒”樣的耦合固化效果[3]。該技術(shù)所借助的核心優(yōu)勢(shì)，是編織囊袋對(duì)骨水泥的“溢出阻擋”作用，以及骨水泥填充囊袋時(shí)產(chǎn)生的膨脹作用對(duì)椎體抬高、矯正其高度和后凸角。與PKP的不同之處在于，Vesselplasty技術(shù)植入囊袋后，無(wú)需膨脹后取出，直接向囊袋內(nèi)灌注骨水泥即可一步到位地實(shí)現(xiàn)骨水泥固化和傷椎矯正之目的。另外，在骨水泥灌注后期，編織囊袋內(nèi)允許少量溢出骨水泥，使其向周圍松質(zhì)骨骨小梁內(nèi)彌散、高度耦合，從而維持填充后的骨水泥形狀、避免椎體高度丟失。在本文中，表3-5的數(shù)據(jù)分析均體現(xiàn)了Vesselplasty技術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)：術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎高度和后凸Cobb角均獲得明顯矯正(P<0.05)，且骨水泥滲漏率僅3.8%(1/26)，明顯低于PVP的13.3%(P<0.05)。

但應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：(1)若從骨水泥強(qiáng)化技術(shù)的應(yīng)用初衷而言，PVP與Vesselplasty技術(shù)在OVCF的鎮(zhèn)痛效果是一致的(見表2)，這與骨水泥的作用機(jī)理有關(guān)；此外，Vesselplasty編織囊袋的耗材費(fèi)用昂貴，無(wú)疑增加了患者的醫(yī)療支出。臨床選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期追求和經(jīng)濟(jì)收入問題。(2)Vesselplasty填充骨水泥時(shí)，還應(yīng)注意其調(diào)制狀態(tài)，合適黏度的骨水泥對(duì)于在囊袋內(nèi)的良好流動(dòng)和后期形成“滲出耦合”效應(yīng)至關(guān)重要。若骨水泥注入過(guò)晚、已處于高度粘稠狀態(tài)，不利于在囊袋內(nèi)的流動(dòng)和形成良好的滲出效應(yīng)。另外，若術(shù)中監(jiān)視見骨水泥彌散不甚理想，還可在囊袋擴(kuò)張后去除連接桿，直接經(jīng)原通道再次做PVP骨水泥注射用以補(bǔ)充，但應(yīng)嚴(yán)格掌握分寸，不可過(guò)于追求骨水泥填充量而造成滲漏。

綜上所述，Vesselplasty和PVP技術(shù)治療OVCF均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但Vesselplasty技術(shù)在矯正傷椎高度和后凸Cobb角方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且可顯著降低骨水泥滲漏率，有良好的應(yīng)用前景。