申楊勇，陳京峰，崇輝

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院骨科，北京 100091)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，有研究顯示，高達(dá)35%的OVCF患者非手術(shù)治療欠佳，需進(jìn)一步接受手術(shù)治療[1]，國(guó)內(nèi)有關(guān)指南建議對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效患者應(yīng)行微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。因此，早期判定OVCF患者非手術(shù)治療的臨床療效，對(duì)指導(dǎo)其選擇治療方案具有重要意義。既往研究顯示，年齡、骨密度(bone mineral density,BMD)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)均是非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。改良虛弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)是評(píng)估患者虛弱程度的有效指標(biāo)，研究顯示，mFI與手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥、再入院和死亡相關(guān)[4]，但mFI與OVCF非手術(shù)治療失敗之間的相關(guān)性較少見(jiàn)報(bào)道。本研究在評(píng)估OVCF非手術(shù)治療失敗時(shí)，將mFI納入自變量范疇，旨在進(jìn)一步探討mFI對(duì)于急性O(shè)VCF非手術(shù)治療失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年6月在本院接受非手術(shù)治療的急性O(shè)VCF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，骨密度(T值)≤-2.5，患者癥狀以胸背痛為主，不合并脊髓及神經(jīng)損傷，經(jīng)影像學(xué)檢查(X線片、CT、MRI)確診為OVCF；②發(fā)病時(shí)間≤2周；③椎體壓縮程度：胸椎≤70%、腰椎≤50%，患者既往一般狀況良好，無(wú)影響臥床治療的相關(guān)疾??；④患者簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病者；②伴有腸道與腎臟疾病影響維生素D及鈣吸收者；③陳舊性椎體骨折或高空墜落、交通事故及其他嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性椎體壓縮性骨折；④爆裂性骨折或伴脊髓損傷、神經(jīng)根壓迫癥狀者；⑤存在靜脈血栓史、肺部感染者；⑥精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。共納入患者113例，其中男46例，女67例；年齡60～82歲，平均年齡(72.03±6.47)歲。

1.2 mFI評(píng)定方法[5]

mFI包括11個(gè)條目,mFI作為建模的一個(gè)連續(xù)度量，是通過(guò)為每一個(gè)存在的脆弱成分分配1分，除以11種可能的共病或評(píng)估的缺陷，為0～1索引的缺陷比率的累積來(lái)解釋缺失變量。11種變量包括：(1)依賴(lài)性功能狀態(tài)(部分或完全依賴(lài)日常生活活動(dòng))；(2)有糖尿病史或單純飲食控制、口服降糖藥或胰島素治療的糖尿病史；(3)30 d內(nèi)有慢性阻塞性肺疾病加重史或肺炎史；(4)30 d內(nèi)有充血性心力衰竭加重史；(5)6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史；(6)30 d內(nèi)有心絞痛史或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史；(7)高血壓需要藥物治療；(8)外周血管疾病史；(9)急性感覺(jué)障礙；(10)短暫性腦缺血發(fā)作或無(wú)缺陷腦血管意外；(11)有功能缺陷腦血管意外。為了便于理解，本研究中將mFI評(píng)分表示為當(dāng)前事件的總數(shù)，而不是比率。

1.3 研究方法

行X線胸腰段正、側(cè)位片和CT、MRI檢查，記錄患者的年齡、性別、骨折程度、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值及mFI評(píng)分。所有患者均給予非手術(shù)治療，包括鎮(zhèn)痛藥(塞來(lái)昔布)，臥床休息，短期背部支具固定，給予降鈣素+骨化三醇+鈣劑等?；颊叻鞘中g(shù)治療時(shí)間擬定為3周，有效：3周后VAS評(píng)分≤3分、能耐受非手術(shù)治療；無(wú)效：3周后VAS評(píng)分≥4分或出現(xiàn)與臥床相關(guān)并發(fā)癥。有效者繼續(xù)接受非手術(shù)治療，無(wú)效者根據(jù)情況給予PKP治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

113例患者治療3周后，治療失敗47例，失敗率41.59%；其中6例患者因?yàn)樯眢w過(guò)度衰弱或家屬拒絕未接受PKP治療，另41例患者均安全耐受PKP手術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好。

治療有效和治療無(wú)效患者的性別、多個(gè)骨折椎體、VAS評(píng)分和骨折節(jié)段比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、BMD、BMI、mFI評(píng)分比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。將單因素分析有意義的自變量賦值，首先采用ROC曲線確定連續(xù)變量的截?cái)嘀担缓笮凶宰兞抠x值，并引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：年齡≥74.5歲和mFI>2分是非手術(shù)治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，而B(niǎo)MD>-3.21是非手術(shù)治療無(wú)效的保護(hù)性因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

OVCF是常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，若不能及時(shí)采取有效治療措施，易導(dǎo)致胸腰椎功能障礙，誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[6]。既往研究顯示，非手術(shù)治療3周無(wú)效患者行PVP或PKP具有可行性，Meta分析也支持該結(jié)果[7]。因此，為確?；颊叩玫接行У闹委?，本研究將非手術(shù)治療時(shí)間定義為3周，并根據(jù)3周保守結(jié)果確定后續(xù)治療方案。本研究顯示，3周非手術(shù)治療失敗率為41.59%，國(guó)外的研究顯示，非手術(shù)治療的失敗率為35%[8]；Zhang等[9]的研究中，OVCF患者3周非手術(shù)治療無(wú)效率為41%。本研究結(jié)果與上述研究相近。

本研究顯示，年齡>74.5歲和mFI>2分是非手術(shù)治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)因素，而B(niǎo)MD>-3.21是一項(xiàng)保護(hù)性因素。結(jié)果提示：(1)高齡患者非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)更大，可能與老年患者骨密度降低、身體機(jī)能衰退等多種因素相關(guān)。骨密度降低不利于骨折愈合，而身體機(jī)能衰退使高齡患者對(duì)臥床相關(guān)并發(fā)癥和支具佩戴的順應(yīng)性降低。一項(xiàng)研究顯示，年齡是急性O(shè)VCF非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)因素，該研究臨界值為76.5歲[9]，而本研究年齡為74.5歲，略低于該研究報(bào)道。(2)世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)疏松定義為T(mén)值≤-2.5，T值是骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生發(fā)展的重要參數(shù)，本研究中，非手術(shù)治療無(wú)效的T值臨界值為-3.21，考慮與低骨密度影響骨愈合和重建相關(guān)。此外，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松常導(dǎo)致疼痛和臥床時(shí)間延長(zhǎng)，而臥床時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)一步導(dǎo)致骨密度降低，可形成惡性循環(huán)。

虛弱是人類(lèi)衰老的特征，虛弱指數(shù)(frailty index,FI)是表現(xiàn)人體虛弱特征的綜合性指標(biāo)，在研究人體老化速度和健康變化、軀體功能下降和死亡率等方面，均具有很好的預(yù)測(cè)作用[10]。FI由患者生活自理能力、認(rèn)知功能、患病情況、自評(píng)健康和心理健康等構(gòu)成，評(píng)定過(guò)程復(fù)雜，不利于臨床早期用于患者虛弱狀態(tài)評(píng)估[11]。因此，Holzgrefe等[12]修改FI為11個(gè)變量組成的mFI，計(jì)算簡(jiǎn)單，可用于前瞻性或回顧性研究。既往研究顯示，mFI與脊柱手術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和死亡率等不良臨床結(jié)局相關(guān)。本研究將mFI用于急性O(shè)VCF非手術(shù)治療預(yù)后的評(píng)估，結(jié)果顯示，mFI>2分是治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究認(rèn)為，mFI可能在一定程度上反映了患者對(duì)骨折相關(guān)不適的耐受性降低，也反映患者對(duì)臥床相關(guān)并發(fā)癥的耐受性降低。

本研究提示，急性O(shè)VCF患者具有較高的非手術(shù)治療失敗率，進(jìn)行mFI評(píng)估對(duì)其非手術(shù)治療的結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于年齡>74.5歲、BMD≤-3.21和mFI>2分的患者，應(yīng)考慮其非手術(shù)治療失敗的可能，綜合評(píng)估后早期給予手術(shù)治療可能是有效方案。