張小兵，薛峰

(1.北京市中關(guān)村醫(yī)院骨科，北京 100190；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

PKP手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主流微創(chuàng)術(shù)式，鎮(zhèn)痛迅速，畸形矯正效果較佳，但手術(shù)存在一定的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于骨折椎周壁不完整者，其骨水泥滲漏率更高[1]。為此，有學(xué)者提出雙側(cè)椎弓根入路穿刺定位，確保球囊擴(kuò)張后雙側(cè)通道具備互通性，在壓縮嚴(yán)重一側(cè)灌注骨水泥，另一側(cè)低壓引導(dǎo)，以降低骨水泥的滲漏，保證雙側(cè)骨水泥良好分布，也被稱為“壓力引導(dǎo)式PKP術(shù)”[2]。本研究現(xiàn)納入45例周壁破損OVCF患者，均采用壓力引導(dǎo)式PKP術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年2月～2018年2月本院收治的45例周壁破損OVCF患者，均為單椎骨折，T116例，T1212例，L115例，L29例，L33例；男18例，女27例；年齡56～77歲，平均(68.06±6.12)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～11 d，平均(6.21±1.23)d。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，腹部適當(dāng)懸空便于骨折椎完成體位復(fù)位，在“C臂”透視下進(jìn)行穿刺定位，正位透視定位點(diǎn)選擇為雙側(cè)椎弓根外緣，即左側(cè)9：00、右側(cè)3：00方向，正位透視穿刺針遠(yuǎn)端接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)側(cè)位透視顯示位于椎體后壁可判定為安全通道，否則繼續(xù)調(diào)整。依次采用骨導(dǎo)向器、椎體擴(kuò)張專用球囊使雙側(cè)通道保持空間互通并撐開(kāi)椎體。

選擇椎體壓縮程度嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行骨水泥灌注，另一側(cè)為低壓區(qū)，引導(dǎo)骨水泥彌散，骨水泥灌注全程在“C”臂透視下進(jìn)行；對(duì)于周壁破裂者，每注射約0.5 mL骨水泥進(jìn)行透視觀察一次，一旦出現(xiàn)滲漏趨勢(shì)，立即停止，通道位置適當(dāng)調(diào)整，待骨水泥略凝固后繼續(xù)，透視觀察骨水泥靠近椎體周壁時(shí)停止。術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療并長(zhǎng)期進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以及末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)VAS評(píng)分，以及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)(椎體前緣高度比、Cobb角)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

45例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(54.87±7.87)min，骨水泥平均注入量(5.58±0.60)mL，住院(6.11±0.87)d；術(shù)后3例患者發(fā)生不同程度的骨水泥滲漏，但均未表現(xiàn)出明顯癥狀，其中1例沿上終板滲漏，2例沿椎前滲漏。

術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)，所有患者Cobb角以及VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)；見(jiàn)表1和圖1。

注：與術(shù)前比較a P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較b P<0.05

表1 PKP手術(shù)前后影像及癥狀指標(biāo)比較

3 討論

本研究45例患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)的Cobb角以及VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)，提示該術(shù)式在骨折椎體高度提升方面效果明顯，同時(shí)術(shù)后疼痛癥狀顯著改善。其中，僅3例出現(xiàn)了不同程度的骨水泥滲漏情況，發(fā)生率僅為6.67%，顯著低于既往報(bào)道8.4%-37.3%的骨水泥滲漏率[3]，說(shuō)明壓力引導(dǎo)式 PKP術(shù)能夠有效控制周壁破損OVCF骨水泥滲漏。其原理在于：采用經(jīng)皮雙側(cè)穿刺定位，雙側(cè)穿刺通道具有一定的外傾角，確保雙側(cè)通道在球囊擴(kuò)張后保持互通，骨水泥灌注時(shí)具有趨向壓力小的方向流動(dòng)的特點(diǎn)，因此在椎體壓縮程度較嚴(yán)重一側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)(低壓區(qū))作為引流通道，能夠引導(dǎo)骨水泥流向?qū)?cè)，減少滲漏至周壁破損處的概率[4]；同時(shí)，骨水泥灌注以分次注入為原則，一旦發(fā)生滲漏趨勢(shì)立即停止，骨水泥略凝固后繼續(xù)灌注，能夠降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[5]。

進(jìn)行壓力引導(dǎo)式PKP術(shù)治療時(shí)，確定雙側(cè)穿刺通道互通是手術(shù)順利完成的關(guān)健所在，一方面通過(guò)“C”透視證實(shí)一側(cè)球囊擴(kuò)張通過(guò)椎體中線；另一方面，一側(cè)通道進(jìn)行骨水泥灌注時(shí)，另一側(cè)通道有少量帶血?dú)馀轁B出，可確保雙側(cè)通道相通[6]。該術(shù)式具有以下特點(diǎn)[7-8]：(1)骨水泥灌注符合流體力學(xué)原理，向低壓區(qū)流動(dòng)是骨水泥的特性，雙側(cè)穿刺通道互通人為創(chuàng)造了一處較破損周壁壓力更低的區(qū)域用于骨水泥流動(dòng)引導(dǎo)，避免骨水泥向破損周壁流動(dòng)，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；(2)球囊擴(kuò)張能夠夯實(shí)疏松的骨小梁組織，提高椎體周壁相對(duì)密度，降低周圍界面與骨水泥間的縫隙，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)中無(wú)需運(yùn)用額外的器械，降低患者的醫(yī)療支出。本研究不足之處在于：納入人數(shù)相對(duì)較少，該項(xiàng)技術(shù)處于初始運(yùn)用階段，未與其他新型技術(shù)進(jìn)行周壁破損OVCF治療的臨床對(duì)比，待后期增加樣本量，優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)，再做深入分析。

綜上所述，壓力引導(dǎo)式PKP術(shù)在周壁破損OVCF的治療中能夠顯著減輕疼痛癥狀，糾正脊柱后凸畸形，增加骨折椎體高度，在骨水泥滲漏方面也具有良好的控制效果。