鄧志剛，王文治，張磊，汪超，屠敏

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院，1.外四科；2.控感科，陜西漢中 723100)

目前腰椎峽部裂手術(shù)方式較多，包括鋼絲捆綁技術(shù)、釘鉤固定技術(shù)、椎板螺釘技術(shù)等，釘鉤固定技術(shù)是較常用的術(shù)式，但傳統(tǒng)術(shù)式椎旁肌剝離程度較高，處理峽部斷端硬化骨咬除后進(jìn)行植骨、釘鉤加壓后遠(yuǎn)期隨訪峽部可能短縮，且難以滿足峽部斷端的植骨量，接觸面局限，影響植骨融合率[1]。為進(jìn)一步降低釘鉤固定治療腰椎峽部裂手術(shù)創(chuàng)傷，提高植骨融合率，本科室近年采用經(jīng)肌間隙入路，采用“T”字形自體髂骨植骨塊作為補(bǔ)丁進(jìn)行椎弓峽部的植骨重建，獲得了一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年1月本院收治的40例腰椎峽部裂患者；年齡8～18歲，平均(13.98±2.54)歲；L4峽部裂4例，L536例；病程4～12個月，平均(6.32±1.24)個月，均接受經(jīng)肌間隙峽部“T”形植骨釘鉤固定，隨訪2年以上。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，取縱向后正中切口，于雙側(cè)正中旁1.5 cm打開深筋膜，確定Wiltse肌間隙并進(jìn)行鈍性分離，手指觸摸確認(rèn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用“S”形拉鉤顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣。使用巾鉗提拉棘突，明確峽部斷裂位置，用髓核鉗、刮匙等工具將峽部斷端增生組織徹底清除，并咬除約2 mm深的硬化骨獲得新鮮骨界面，對峽部斷端兩側(cè)椎板外層皮質(zhì)采用高速磨鉆打磨至輕微滲血，形成“T”形植骨床。隨后進(jìn)行自體髂骨取骨，骨刀截取2塊附帶外板骨的松質(zhì)骨，以植骨床規(guī)格為標(biāo)準(zhǔn)修剪成“T”字骨塊，小心嵌入植骨床并輕敲打?qū)?。顯露病椎“人字嵴”，人字嵴頂點處開口后調(diào)整角度，以開路器進(jìn)入椎弓根內(nèi)有“磨砂感”為佳，球探探查明確釘?shù)牢恢昧己?，于病椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘；在對應(yīng)的椎板下緣安置椎板鉤，通過加壓器對釘鉤縱向加壓并旋緊螺母，獲得峽部植骨塊加壓效果。釘鉤固定后，采用巾鉗提拉棘突明確獲得良好的穩(wěn)定性。留置引流管 2 條，閉合切口。1～3 d后可根據(jù)患者具體情況在腰圍保護(hù)下下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)指標(biāo)以及圍手術(shù)期、隨訪期并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時分別使用VAS評分評價疼痛癥狀、改良Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[2]評價功能障礙；采用Brown標(biāo)準(zhǔn)評價植骨融合情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

40例患者均完成治療，手術(shù)時間(82.12±18.21)min，出血量(135.72±13.28)mL，住院時間(6.08±1.66)d，隨訪(3.04±0.40)年；術(shù)后2例發(fā)生間歇性腰部疼痛，未做特殊處理自行緩解，無內(nèi)固定失效、繼發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后3個月、末次隨訪時VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著下降，末次隨訪較術(shù)后3個月更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；術(shù)后3～6個月所有患者植骨均融合，典型病例見圖1。

圖1 患者L5雙側(cè)峽部裂手術(shù)前后X線片(a:術(shù)前；b:術(shù)后)

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

典型病例

3 討論

腰椎峽部裂病因復(fù)雜，其機(jī)制可能是椎弓峽部反復(fù)的微損傷引起關(guān)節(jié)間缺損，隨之出現(xiàn)應(yīng)力性骨折，因此好發(fā)于運動量較大的青少年[4]。手術(shù)方式包括鋼絲捆綁技術(shù)、釘鉤固定技術(shù)、椎板螺釘技術(shù)等，其中釘鉤固定較為常見，其不造成棘突、棘上等韌帶破壞，提高了節(jié)段穩(wěn)定性，腰椎活動度影響小，還有助于預(yù)防椎體滑脫[5]。傳統(tǒng)釘鉤內(nèi)固定術(shù)為開放式手術(shù)入路，自椎板、棘突廣泛剝離后進(jìn)行置釘、植骨等操作，破壞椎旁肌的神經(jīng)及血供，術(shù)后可能因肌萎縮、纖維化等發(fā)生慢性腰背部疼痛。另外，青少年患者峽部較細(xì)且薄弱，常規(guī)植骨峽部斷端接觸面小，植入骨量少，斷端不易愈合，影響融合率，愈合后可能因骨質(zhì)較少，再次斷裂風(fēng)險增加；釘鉤加壓后可能造成峽部短縮，影響椎弓原有解剖形態(tài)，上下椎關(guān)節(jié)突咬合關(guān)系紊亂，可能再次發(fā)生疼痛癥狀[6]。為彌補(bǔ)常規(guī)釘鉤固定術(shù)的不足，本科室近年采用經(jīng)肌間隙峽部“T”形植骨釘鉤固定進(jìn)行峽部重建、加壓內(nèi)固定。手術(shù)從經(jīng)典的Wiltse肌間隙進(jìn)入，能直達(dá)患椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)，不造成明顯的椎旁肌肉損傷，可保留相關(guān)韌帶完整性，保留脊柱后柱椎旁肌肉附著，能夠減少術(shù)后慢性疼痛以及脊柱失穩(wěn)發(fā)生率[7]。

本研究術(shù)后2例發(fā)生間歇性腰部疼痛，未做特殊處理自行緩解，均無內(nèi)固定失效、繼發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；同時出血量較少、住院時間短，提示該術(shù)式具有降低手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)較快、降低術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)點，同時早期隨訪的內(nèi)固定穩(wěn)定性能夠得到保障[8]。 本研究制備“T”形植骨床并將兩髂骨塊制定“T”形進(jìn)行椎弓峽部重建，制備“T”形植骨床時鑿除了一定深度的硬化骨，增加了植骨量，“T”形設(shè)計強(qiáng)化上關(guān)節(jié)突、椎板間的聯(lián)合強(qiáng)度，使植骨融合后椎弓峽部具備良好的強(qiáng)度與長度，更加符合人體正常的生物力學(xué)特點[9]?！癟”形補(bǔ)丁植骨塊與峽部能夠獲得良好的一期愈合效果，本研究術(shù)后3～6月均獲得了完全融合：釘鉤固定系統(tǒng)安放妥當(dāng)后，植骨骨塊還受到連接棒的加壓作用，促進(jìn)了峽部植骨愈合，術(shù)后降低了峽部短縮風(fēng)險，保障了腰椎穩(wěn)定性[10]。